診斷學(xué)心圖

1、,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) 心室撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率200~250次/分。心室顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊的低小波，頻率200~500次/分。二者均為極嚴(yán)重的致死性心律失常。,心臟傳導(dǎo)阻滯,1.竇房阻滯2.房內(nèi)阻滯3.房室傳導(dǎo)阻滯(1)一度房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖主要表現(xiàn)是PR間期延長。在成人若PR間期>0.20s(老年人PR間期>0

2、.22s),或?qū)纱涡碾妶D結(jié)果進(jìn)行比較,心率沒有明顯改變而PR間期延長超過0.04s,可診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯。（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型：二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直到1個(gè)P波后脫漏1個(gè)QRS波群，脫漏后傳導(dǎo)阻滯得到改善，PR間期又趨縮短，之后又逐漸延長，周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象；二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為PR間期恒定，部分P波后無QRS波

3、群。連續(xù)出現(xiàn)2次或2次以上QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，如3：1、4：1傳導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯。,,（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過阻滯部位，阻滯部位以下的潛在起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)放激動(dòng)，出現(xiàn)交界性逸搏心律（QRS形態(tài)正常，頻率為40~60次/分）或室性逸搏心律（QRS形態(tài)寬大畸形，頻率為20~40次/分），以交界性逸搏心律為多見。出現(xiàn)室性逸搏心律，往往提示發(fā)生阻滯的部位較低。由于心房與心室

4、分別由兩個(gè)不同的起搏點(diǎn)激動(dòng)，各保持自身的節(jié)律，心電圖表現(xiàn)為：P波與QRS波毫無關(guān)系（PR間期不固定），心房率快于心室率。如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者，稱幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,,4.束支與分支阻滯 .(1)右束支阻滯 完全性右束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：QRS波群時(shí)限》0.12s；V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR’型或M型，此為最具特征性的改變；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限》0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；

5、V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.05s；V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波直立。 不完全性右束支阻滯時(shí)，QRS形態(tài)與完全性右束支阻滯相似，但QRS波群時(shí)限<0.12s。,,（2）左束支阻滯 完全性左束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：QRS波群時(shí)限》0.12s；V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波或呈寬而深的QS波；I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；心電軸可有不同程度的左偏；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失；V5、V6

6、導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.06s；ST-T方向與QRS主波方向相反。如QRS波群<0.12s，為不完全性左束支阻滯。,,（3）左前分支阻滯 心電圖表現(xiàn)：心電軸左偏在-30度~-90度，以等于或超過-45度有較肯定的診斷價(jià)值；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，III導(dǎo)聯(lián)S波大于II導(dǎo)聯(lián)S波；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于I導(dǎo)聯(lián)的R波；QRS波時(shí)限輕度延長，但<0.12s。,,（4）左后分支阻滯 心電圖表現(xiàn)：心

7、電軸右偏在+90~+180度，以超過+120度有較肯定的診斷價(jià)值；I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且q波時(shí)限<0.025s；III導(dǎo)聯(lián)R波大于II導(dǎo)聯(lián)R波；QRS波時(shí)限<0.12s。,預(yù)激綜合征,WPW綜合征 又稱經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維（Kent束）。心電圖特征：PR間期縮短<0.12s；QRS波增寬》0.12s；QRS波起始

8、部有預(yù)激波（delta波）；P-J間期正常；出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)主波方向判斷類型及初步旁路定位，V1導(dǎo)聯(lián)主波向上，稱為A型預(yù)激綜合征，其delta波正向，一般為左側(cè)旁路；如果V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，稱為B型預(yù)激綜合征，delta波負(fù)向，大多為右側(cè)旁路。部分患者的房室旁路沒有前向傳導(dǎo)功能，僅有逆向傳導(dǎo)功能，心電圖上PR間期正常，無delta波，但可反復(fù)發(fā)作房室折返性心動(dòng)過速，此類旁路稱為隱匿性旁路。,逸搏與逸搏心律,為一種保護(hù)性

9、措施，當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連串的沖動(dòng)，激動(dòng)心房或心室。僅發(fā)生1~2個(gè)稱為逸搏，連續(xù)3個(gè)以上稱為逸搏心律。按發(fā)生的部位分為房性、房室交界性和室性逸搏。臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見。1.房性逸搏心律 頻率多為50~60次/分。右房上部逸搏產(chǎn)生的P波與竇性心律相似；節(jié)律點(diǎn)在右房后下部表現(xiàn)為I及aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，P’R間期

10、>0.12s。節(jié)律點(diǎn)在左房者，稱左房心律；表現(xiàn)為I、V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1直立或淺倒、雙向。,,2.交界性逸搏心律 是最常見的逸搏心律，其QRS波群呈交界性搏動(dòng)特征，頻率一般為40~60次/分，慢而規(guī)則。3.室性逸搏心律 多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導(dǎo)阻滯。其QRS波群呈室性波形，頻率一般為20~40次/分，可以不十分規(guī)則。,電解質(zhì)紊亂和藥物影響,1.高血鉀 當(dāng)細(xì)胞外血鉀超過5.5mmol/L，可使QT間期縮

11、短和T波高尖，基底部變窄；血鉀超過6.5mmol/L時(shí)，PR及QT間期延長，QRS波群增寬，R波電壓降低及S波加深，S-T段壓低。隨著血鉀進(jìn)一步增高，QRS波群進(jìn)一步增寬，PR及QT間期進(jìn)一步延長，P波增寬，振幅減低，甚至消失，形成竇室傳導(dǎo)。寬大的QRS波甚至與T波融合呈正弦波。高血鉀可引起室性心動(dòng)過速、室撲或室顫，甚至心臟停搏。,,2.低血鉀 典型改變?yōu)镾-T段壓低，T波低平或倒置以及u波增高（u波>0.1mV或u/T>

12、1或T-u融合、雙峰），QT間期一般正?；蜉p度延長，表現(xiàn)QT-u間期延長。明顯低血鉀可使QRS波群時(shí)限延長，P波振幅增高。低血鉀可引起房性心動(dòng)過速、室性早搏、室性心動(dòng)過速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常。,,3.洋地黃對(duì)心電圖的影響 洋地黃效應(yīng) 心電圖特征性表現(xiàn)：S-T段下垂型壓低；T波低平、雙向或倒置，雙向T波往往是初始部分倒置，終末部分直立變窄，ST-T呈“魚鉤型”；QT間期縮短。洋地黃中毒 常見的心律失常有：頻