腎盂腎炎

1、尿路感染(Urinary tract infection),上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科嚴(yán)玉澄,性別： 女性 > 男性 （10 : 1）好發(fā)年齡： 育齡，老年，嬰幼兒分類： 上尿路感染,下尿路感染 急性，慢性 復(fù)雜性,非復(fù)雜性 細(xì)菌性,真菌性(極少見(jiàn)),,上尿路,下尿路,,,病因和發(fā)病機(jī)制致病菌,種類 細(xì)菌 腸道細(xì)菌(G-)最常見(jiàn) 大腸桿菌

2、(70-80%) 變形桿菌 克雷白桿菌 綠膿桿菌(侵襲性操作) 糞鏈球菌 葡萄球菌 厭氧菌(復(fù)雜性尿路感染) 真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下),病因和發(fā)病機(jī)制致病菌,致病力

3、: (1) K抗原 (2)粘附性強(qiáng) (3)菌毛(P菌毛)急性非復(fù)雜性尿感: 毒力強(qiáng)的細(xì)菌 急性復(fù)雜性尿感: 各種毒力的細(xì)菌,病因和發(fā)病機(jī)制,上行性感染(ascending infection): 最常見(jiàn),大腸桿菌為主血行性感染:金黃色葡萄球菌多見(jiàn)淋巴管感染:直接感染:,感 染 途 徑,病因和發(fā)病機(jī)制正常防御功能,(1)尿液的沖洗 (2)高濃度尿素

4、及酸性環(huán)境 (3)粘膜分泌IgA, IgG (4)前列腺素液 (5)Tamm-Horsfall粘蛋白,病因和發(fā)病機(jī)制易感因素,(1)尿流不暢,尿路梗阻或功能缺陷 (復(fù)雜性尿感)(2)尿路畸形(3)器械操作(4)臨近的感染病灶: 前列腺炎(5)免疫功能下降(6)遺傳因素: 防御功能缺陷,病理表現(xiàn)(膀胱炎),急性: 粘膜充血, 潮紅, 上皮細(xì)胞腫脹, 粘膜

5、下充血, 水腫, 白細(xì)胞浸潤(rùn) 重者----點(diǎn)狀或片狀充血, 粘膜潰瘍,病理表現(xiàn) (腎盂腎炎),急性期: 大體:粘膜腫脹,充血,膿性分泌物,小膿腫 鏡下:小管上皮細(xì)胞腫脹,壞死,脫落,腔內(nèi)膿 性分泌物,間質(zhì)WBC浸潤(rùn),小膿腫形成慢性期: 大體:外形縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞 變形,狹窄,皮髓質(zhì)變薄 鏡下:小管上皮細(xì)胞萎縮,退化,

6、間質(zhì)纖維組 織增多，小球周圍纖維化 晚期 — 腎盂腎炎固縮腎,急性腎盂腎炎,,急性腎盂腎炎,,急性腎盂腎炎,,慢性腎盂腎炎,,臨床表現(xiàn),急性腎盂腎炎: 全身感染癥狀:急,高熱,寒戰(zhàn),酸痛 局部表現(xiàn):尿路刺激癥,腰痛腰酸 腎區(qū)叩痛 兒童可不明顯 尿液改變:血尿,膿尿 病程:有效抗菌治療后2-3天可好轉(zhuǎn) 持續(xù)不緩解 —

7、考慮易感因素, 細(xì)菌毒力, 耐藥菌株,臨床表現(xiàn),急性膀胱炎： 局部癥狀：尿路刺激癥 一般無(wú)全身癥狀 白細(xì)胞尿 可有血尿 多為大腸桿菌,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī): WBC (白細(xì)胞尿: ≥5/HP) WBC管型(提示上

8、尿路感染) 血尿 (多為鏡下血尿) 蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白 小管功能損害:比重?, PH?,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿細(xì)菌檢查 : (1)革蘭氏涂片檢查 :可確定桿菌或球菌, G+或 G- >1個(gè)/HP ?

9、定量常≥105/ml (2)尿細(xì)菌培養(yǎng):計(jì)數(shù)+藥敏 確定是否真性菌尿 診斷標(biāo)準(zhǔn): ≥ 105/ml (+) 104-105/ml 可疑 <104/ml (-) 球菌:103-104/ml (+),實(shí)驗(yàn)室檢查,應(yīng)用抗菌素前或停用5天之后足夠的膀胱內(nèi)停留時(shí)

10、間(6-8小時(shí)),晨尿嚴(yán)格無(wú)菌操作,充分清潔附近組織中段尿及時(shí)送檢或冷藏保存懷疑原漿型菌株,作高滲培養(yǎng),尿培養(yǎng)細(xì)菌定量的標(biāo)本留取:,單純細(xì)菌定性檢查陽(yáng)性結(jié)果不可靠, 應(yīng)結(jié)合定量培養(yǎng)或膀胱穿刺尿檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查： 1。血常規(guī)：WBC?，ESR ? ，CRP ? 2。腎功能：小管：濃縮功能? ，酸化功能? 小球：GFR?，Ccr ? 3. 血清學(xué)

11、檢查: 尿抗體包裹細(xì)菌檢查（ACB） 鑒定尿細(xì)菌的血清型 4. 化學(xué)性檢查: 亞硝酸鹽試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,影象學(xué)檢查:目的：(1)了解有無(wú)梗阻,畸形等易感因素 (2)腎盂腎盞形狀和腎外形 (3)觀察有無(wú)膀胱輸尿管返流種類：B超，X線（KUB+IVP，排尿期膀胱輸尿管返流造影，逆行腎盂造影），CT，BMI

12、,實(shí)驗(yàn)室檢查,影象學(xué)檢查:IVP指證：女性：反復(fù)發(fā)作, 疑為復(fù)雜性尿感 考慮腎盂腎炎 妊娠期曾有無(wú)癥狀性菌尿或尿感 少見(jiàn)細(xì)菌

13、 急性期經(jīng)7-10天治療無(wú)效 男性：無(wú)論首次發(fā)作后復(fù)發(fā) 幼童：反復(fù)發(fā)作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周進(jìn)行,診 斷,病史,體征,實(shí)驗(yàn)室檢查定性診斷---真性菌尿: (1)膀胱穿刺定性培養(yǎng)

14、(+) (2)清潔中段尿定量≥105/ml (3)無(wú)癥狀者:同一菌種,2次≥105/ml定位診斷:上尿路,下尿路 (1)全身癥狀重 (2)少見(jiàn)菌(變形,綠膿)和復(fù)雜性尿感 (3)治療反應(yīng)差,鑒別診斷,,尿道綜合征:尿道刺激癥,尿細(xì)菌培養(yǎng)(-) (1)感染性: 依原體和支原體,性病 (2)非感染性: 病原體(-),焦慮癥 腎結(jié)核:膀胱刺激征明顯,持久

15、 抗酸桿菌(+) OT,PPD試驗(yàn)(+) 一般抗菌無(wú)效 X線:腎實(shí)質(zhì)蟲(chóng)蝕樣缺損 輸尿管串珠狀改變,鑒別診斷,慢性腎盂腎炎 癥狀輕,有時(shí)為無(wú)癥狀菌尿. 半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史,其后有乏力,納差,低熱,腰酸等癥狀,并可有尿路刺激癥. 多有尿路功能性或器質(zhì)性梗阻 診斷要點(diǎn):病程超過(guò)半年,同時(shí)伴:

16、 (1)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄 或(2)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等 或(3)小管功能持續(xù)損害,鑒別診斷,易感因素存在腎內(nèi)疤痕形成, 致病菌潛伏細(xì)菌耐藥或進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)原漿型(L型)菌株的存在,慢性腎盂腎炎容易反復(fù)發(fā)作的原因,治 療抗菌藥物的應(yīng)用原則,藥物的選擇原則: ? 服藥吸收快，能較快地獲得高峰血濃度

17、 ? 主要由腎臟排泄 ? 在腎組織中有較高的濃度 常用：磺胺類，喹諾酮類，氨基糖甙類， 頭孢類, 半合成青霉素(阿莫西林),治 療抗菌藥物的應(yīng)用原則,藥物的選擇： 經(jīng)驗(yàn)用藥： 上行感染: 磺胺類,

18、 喹諾酮類, 氨基糖甙類 血行感染: 氨基糖甙類, 頭孢類

19、 半合成青霉素 妊娠： 呋喃妥因 頭孢菌素 阿莫西林

20、 據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥,治 療抗菌藥物的應(yīng)用原則,用藥方式：聯(lián)合或單劑治療 輕： 單劑治療 重，無(wú)效（48h）： 換藥或聯(lián)合

21、 （氨基糖甙類+xx)服藥途徑：輕：口服 重：肌注或靜脈,治 療抗菌藥物的療效評(píng)估,見(jiàn)效: 療程完成后, 細(xì)菌尿(-)治愈: 療程完成后, 細(xì)菌尿(-), 并且 停藥1周和1月后仍(-)或?yàn)橹匦赂腥臼? 療程完成后仍細(xì)菌尿(+), 或 隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā),治 療,癥狀

22、,體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,膀胱炎,急性腎盂腎炎,SMZ-CO #2 Bid×3氧氟沙星0.2 Bid×3,尿細(xì)菌培養(yǎng),7天,,有癥狀,無(wú)癥狀,培養(yǎng)(+),培養(yǎng)(-),復(fù)診,,1月,調(diào)整藥物,14天療法,菌尿(+),白細(xì)胞尿(+),菌尿(-)白細(xì)胞尿(+),菌尿(-)白細(xì)胞尿(-),感染性尿道綜合征,非感染性尿道綜合征,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、治 療急性腎盂腎炎,輕型: 口服 72h 有效 繼續(xù)原藥 無(wú)效 按藥敏換抗生素嚴(yán)重:i.v.或i.m.慶大or妥布 頭孢唑啉,頭孢噻肟 24-48h后按藥敏調(diào)整重癥:聯(lián)合用藥:氨基糖甙類+半合成青霉素 i.v. 3代頭孢菌素 影像學(xué)明確有無(wú)梗阻,

24、15;14天,熱退72h后改口服,×14天,,,,,,,治 療,再發(fā)性尿感: 復(fù)發(fā):未治愈，潛伏的細(xì)菌又引起炎癥 多在停藥4周內(nèi), 更換藥物, 改變治療途徑, 方法,

25、 療程 重新感染:原病已愈，新的細(xì)菌入侵 多在4周后, 抗菌(長(zhǎng)期低劑量抑菌) +增強(qiáng)免疫,治 療,男性尿感: 檢查前列

26、腺 SMZ-CO 或環(huán)丙沙星 12-18w 長(zhǎng)療程低劑量抑菌導(dǎo)尿管相關(guān)性尿感: 掌握指征 嚴(yán)格無(wú)菌操作 盡早拔除 抗菌素?zé)o癥狀性菌尿:非妊娠: 觀察 妊娠期: 抗菌, 長(zhǎng)期抑菌 學(xué)齡前: 抗菌

27、 尿路異常: 糾正異常,并 發(fā) 癥,腎周膿腫 好發(fā)于糖尿病,尿路梗阻者 劇烈腰痛,向健側(cè)彎腰時(shí)加劇, 腎區(qū)叩痛 超聲,X線等有助于診斷 全身抗生素,局部切開(kāi)引流腎乳頭壞死 原有癥狀加重,高熱,劇烈腰痛,血尿 壞死物質(zhì)排出—腎絞痛