腎盂腎炎.腫瘤

1、腎小管間質性炎癥,,一. 腎盂腎炎概念： 是細菌感染引起的累及腎盂、腎間質和腎小管的炎性疾病。類型： 急性腎盂腎炎、 慢性腎盂腎炎,,由細菌感染引起的腎盂、腎間質和腎小管的化膿性炎癥，是尿路感染的重要部分。其發(fā)生一般與下尿路感染有關。女性多見。,一、急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）,,病因和發(fā)病機制細菌感染：大腸桿菌 60%～70%，其次是變形桿菌、產氣桿菌、副大腸桿菌、腸球菌、葡萄球菌等

2、。急性腎盂腎炎多由一種細菌單獨感染引起。,,感染途徑：1.血源性感染：全身感染的一部分，較少見。多累及雙腎，以金黃色葡萄球菌感染為主。2.上行性感染：為主要感染途徑。下尿路感染時，細菌沿輸尿管或其周圍淋巴管至腎盂、腎盞、腎間質。主要為革蘭氏陰性菌，大腸桿菌占多數(shù)。病變?yōu)閱位螂p側。,上行性感染步驟：A.細菌在后尿道粘膜附著、生長； B.細菌在膀胱內引起感染；C.細菌自膀胱逆行進入輸尿管和腎盂；D.腎內反流。,細菌在后尿道內生

3、長→膀胱內感染→膀胱輸尿管返流→ 輸尿管、腎盂和腎盞→腎乳頭孔（腎內返流）→ 腎小管→腎間質造成感染。,,泌尿道正常防御機能：1.尿液的沖刷作用2.膀胱壁能產生抗體3.前列腺液的殺菌作用4.尿道的防逆流結構以上泌尿道正常防御機能受到破壞，易發(fā)生急性腎盂腎炎。,,致病誘因： 1.尿路阻塞 2.醫(yī)源性因素 3.先天性畸形 4.女性尿道短,,病理變化肉眼：單或雙側腎體積增大，表面充血，有散在、稍隆起的黃白

4、色膿腫，周圍見紫紅色充血帶。病變可彌漫或局限分布。切面髓質內見黃色條紋，向皮質延伸。腎盂粘膜充血水腫，表面有膿性滲出物。,,急性腎盂腎炎,光 鏡： 灶狀的間質化膿性炎或膿腫形成和腎小管壞死。 上行性感染： 腎盂先受累，局部粘膜充血、水腫、大量中性粒細胞浸潤，膿腫形成；早期腎間質化膿性改變，以后累及腎小管。很少累及腎小球。 血源性感染： 腎皮質先受累，腎小球及周圍腎間質病變，破壞鄰近組織，蔓延至腎盂

5、。,,急性腎盂腎炎,,并發(fā)癥：1.壞死性乳頭炎2.腎盂積膿3.腎周圍膿腫,壞死性乳頭炎,,臨床病理聯(lián)系 患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增多、腰部酸痛和腎區(qū)扣擊痛。尿道膀胱刺激癥狀。膿尿、蛋白尿、管型尿和菌尿。白細胞管型僅在腎小管內形成，提示病變累及腎實質。結局 及時治療，短期內痊愈；若誘因不去除，易復發(fā),轉為慢性。,二、慢性腎盂腎炎（chronic pyelonephritis）病變特點：慢性腎小管-間質性炎,纖維化

6、、疤痕形成，常伴腎盂、腎盞的纖維化和變形。病因：同急性腎盂腎炎發(fā)病機制：1. 慢性阻塞性腎盂腎炎：尿路阻塞使感染反復發(fā)生，伴大量疤痕形成。腎臟病變?yōu)閱位螂p側。2. 慢性反流性腎盂腎炎：更常見。具有先天性膀胱輸尿管反流或腎內反流的病人常反復發(fā)生感染，導致單或雙側慢性腎盂腎炎。,,病理變化肉眼：表面：雙腎病變不對稱，體積變小、質地變硬、表面變形，不規(guī)則凹陷性疤痕為特征。切面：皮質變薄；腎乳頭萎縮；腎盂腎盞變形；腎盂粘膜粗糙。,

7、,慢性腎盂腎炎,,光鏡： 1.腎盂粘膜、腎間質慢性非特異性炎癥；常伴急性發(fā)作2.腎小管萎縮、壞死，有管型；3.腎球囊周圍纖維化，最終腎小球硬化；4.小動脈玻變及硬化。,,臨床病理聯(lián)系：1.間歇性無癥狀性菌尿或急性腎盂腎炎癥狀 的間隔性發(fā)作2.多尿、夜尿,電解質紊亂3.高血壓4.氮質血癥和尿毒癥5.x線腎盂造影：腎臟不對稱性縮小，腎盂、 腎盞變形。,,結局： 及時治療并消除誘發(fā)因素，病情可被控制。

8、嚴重者可發(fā)生尿毒癥，也可因高血壓引起心衰，危及生命。 與慢性腎小球腎炎區(qū)別： 病因、機制、炎癥性質、病變特點（肉眼、鏡下）、臨床表現(xiàn)和結局。,問答題,哪些病可導致顆粒性固縮腎？分別說明其病理變化，臨床上如何鑒別？ 何為固縮腎？引起固縮腎的疾病，分述其病理特點。,,,,四種固縮腎的鑒別,動脈 慢性 原發(fā)性 繼發(fā)性 粥樣硬化腎

9、 腎盂腎盂 固縮腎 固縮腎病因 脂質代謝紊亂 細菌感染 神經內分泌 免疫復合物形成機制 血循障礙 化膿性炎 細小動脈硬化 免疫反應 組織壞死 壞死灶形成 腎小球玻變 各類型腎炎大體特點 不規(guī)則 不規(guī)則 顆粒性 顆粒性

10、 固縮腎 固縮腎 固縮腎 固縮腎鏡下特點 梗死形成的 腎球囊 以腎小球 以腎小球病變 瘢痕區(qū)與 纖維化伴 纖維化 為主伴各類型 正常組織并存 化膿病灶 玻變?yōu)橹?腎炎特點,二.藥物和中毒引起的腎小管-

11、間質性腎炎,（自學）,,第三節(jié) 泌尿系統(tǒng)腫瘤,,一.　腎細胞癌,又稱腎癌，是腎臟最常見惡性腫瘤。多發(fā)生于40歲以后，占成人腎惡性腫瘤80-85%。男女發(fā)病之比為2:1-3:1。起源于腎小管上皮細胞，屬腎腺癌。病因和發(fā)病機制： 化學性致癌物質、吸煙、肥胖、高血壓、接觸石棉、石油產品和重金屬等為腎癌的危險因素。,,腎癌分為散發(fā)性和遺傳性。遺傳性腎癌可分為三種類型：1.Von Hippel-Lindau綜合征（VHL）：為常染色

12、體顯性遺傳病，為家族性腫瘤綜合征，病人發(fā)生多臟器(腦、腎上腺、胰腺)腫瘤。35%-60%發(fā)生雙側多發(fā)性腎透明細胞癌。發(fā)病與位于染色體3P25-26的VHL基因改變有關。VHL基因為抑癌基因，其缺失、易位、突變或高甲基化與普通型腎癌發(fā)生有關。,,2.遺傳性（家族性）透明細胞癌：僅有腎臟改變，無VHL的其他病變，可發(fā)生VHL及相關基因改變。3.遺傳性乳頭狀癌：患者具有雙腎多灶性腫瘤，瘤細胞呈乳頭狀排列。無染色體3P位點的缺失，無VHL基因

13、突變。,,分類和病理變化1.普通型（透明細胞）腎癌： 最常見，占腎癌的70%-80%。與VHL基因改變有關?！∪庋郏骸　《辔挥谀I臟上下兩極。常為實質性圓形腫物，直徑3-15cm。切面淡黃色或灰白色，常有灶狀出血、壞死、軟化或鈣化等改變，表現(xiàn)為紅、黃、灰、白相交錯的多彩特征。有假包膜。,,透明細胞型腎癌,,clear cell carcinoma,鏡下：瘤細胞體積大、圓形、多邊形，胞質豐富、透明或顆粒狀。間質富有毛細血管和

14、血竇。,,Granular pink cytoplasm,,Capillary,,2. 乳頭狀癌（papillary carcinoma）： 占10%-15%。包括嗜堿性和嗜酸性細胞兩型。光鏡：腫瘤細胞立方或矮柱狀，呈乳頭狀排列。乳頭中軸間質內可見砂粒體和泡沫細胞。包括家族性和散發(fā)性兩種。家族性與met突變有關。,,papillary carcinoma,,3.嫌色細胞癌（chromophobe renal carcinom

15、a）占腎癌的5%?？赡茉从诩闲」苌掀ぜ毎?，預后較好。細胞遺傳學檢查顯示多個染色體缺失和嚴重的亞二倍體。鏡下：細胞大小不一、胞質淡染或略嗜酸、近胞膜處胞質相對濃聚，核周常有空暈。,,,,臨床病理聯(lián)系1.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕2.三個典型癥狀：腰痛、腎區(qū)腫塊、血尿3.副腫瘤綜合征：紅細胞增多癥、高鈣血癥、Cushing綜合征、高血壓等。,,轉移： 直接蔓延　至鄰近組織，如腎上腺、腎周軟組織。 血道轉移　早期即

16、可發(fā)生血道轉移，最常轉移到肺、其次為骨。 淋巴道轉移結局： 預后差，5年生存率約45%，無轉移者可達70%。,,二.　膀胱尿路上皮腫瘤urothelial tumor of the bladder,是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤多發(fā)生于50-70歲男女之比為2-3:1是膀胱癌的主要組織學類型,,病因和發(fā)病機制：與苯胺染料、吸煙、病毒感染和膀胱粘膜慢性炎癥等慢性刺激有關。30%-60%腫瘤出現(xiàn)9號染色體的單體或9P或9

17、q的缺失。淺表乳頭狀癌和一些非侵襲性癌僅有9號染色體缺失，可能與位于9P的P16基因缺失有關。許多侵襲性腫瘤還與P53基因的缺失或失活有關。,,病理變化：肉眼：好發(fā)部位為膀胱側壁和膀胱三角區(qū)近輸尿管開口處。腫瘤大小不等、單發(fā)或多發(fā)。分化較好者呈乳頭狀、息肉狀，有蒂與膀胱粘膜相連。分化較差者呈扁平狀突起，基底寬、無蒂，向深部浸潤。切面灰白、可有壞死。,,膀胱尿路上皮腫瘤,,按腫瘤細胞分化程度分為：尿路上皮乳頭狀瘤低惡性潛能的尿路上皮

18、瘤低級別尿路上皮乳頭狀癌高級別尿路上皮乳頭狀癌尿路上皮乳頭狀瘤：　　腫瘤呈細乳頭狀。瘤細胞分化較好，具有明顯移行上皮特征。細胞層次不多，極性不紊亂。乳頭中軸為纖維結締組織，通常不向周圍粘膜浸潤。,,,尿路上皮乳頭狀瘤,,低惡性潛能的尿路上皮瘤： 　　腫瘤呈乳頭狀。瘤細胞分化較好，局部細胞有輕度的異型性。細胞層次增多，極性不紊亂，基底部可見少量核分裂。,,,,低惡性潛能的尿路上皮瘤,,低級別尿路上皮乳頭狀癌:腫瘤呈乳頭狀，多

19、分枝和輕度融合。瘤細胞仍具有移行上皮特征，有輕-中度的異型性。核分裂較少。細胞層次明顯增多、極性部分消失。癌細胞可浸潤至上皮下組織，甚至達肌層。,,,低級別尿路上皮乳頭狀癌,,,低級別尿路上皮乳頭狀癌,,高級別尿路上皮乳頭狀癌：腫瘤可為菜花狀或扁平斑塊狀，表面可有壞死和潰瘍。 瘤細胞分化差、異型性明顯、極性紊亂、大小不一，可見瘤巨細胞、病理性核分裂像。有的可伴鱗狀化生。壞死明顯。常浸潤至肌層，可侵及鄰近的前列腺、精囊或子宮、陰道。,,

20、,高級別尿路上皮乳頭狀癌,,臨床病理聯(lián)系： 1.無痛性血尿 2.膀胱刺激癥狀 3.腎盂積水積膿 轉移：主要通過淋巴道轉移。晚期可發(fā)生血道轉移，常見于肝、肺、骨髓、腎等處。 結局： 手術后易復發(fā)。預后與組織學分級密切相關，I級10年存活率可達98%，III級僅為40%。主要經淋巴道轉移。,參考書目,李玉林，主編. 病理學(第6版). 北京：人民衛(wèi)生出版社 2003.

21、BASIC PATHOLOGY. 北京：北京大學醫(yī)學出版社 2003.董郡. 病理學圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社 1996.陳杰. 病理學.北京：人民衛(wèi)生出版社 2005.Ackerman.surgical pathology(第八版) .遼寧教育出版社 1999 .,相關醫(yī)學網站,www.cipc.org.cn www.dingw.com www.37c.com.cn www.medcyber.com,謝謝大家！,