一例慢性腎盂腎炎的藥歷

1、1教學藥歷首頁教學藥歷首頁專業(yè)：抗感染(感染科)建立日期：2012年9月23日建立人：ZX姓名王XX性別女出生日期1937年9月8日住院號97XXXX入院時間2012年9月23日出院時間2012年10月08日籍貫：重慶市民族：漢族工作單位：退休人員家庭電話：無手機號：13XXXXXXXXX聯(lián)系地址：重慶市九龍坡區(qū)XXXXXX村xxxxx身高(cm)：153體重(kg)59體重指數(shù)(kgm2)25.2血型：A型血壓(mmHg)10070體

2、表面積(m2)1.68不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無煙酒等不良嗜好，無藥物依賴史。主訴：訴：尿頻、尿急1年，伴發(fā)熱9天。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1年前，患者逐漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿路燒灼感，無發(fā)熱及腰痛等不適，間斷自服“中藥”(具體不詳)，癥狀無改善。4個月前先后到我院及鐵路醫(yī)院就診，繼續(xù)給予“中藥”治療，尿頻、尿急仍無明顯改善。2月前，患者仍有尿頻、尿急、尿路燒灼感，再次就診于我院，查尿常規(guī)提示“白細胞升高”(未見報告)，考慮“尿路感染’，給予

3、“頭孢類”藥物口服1月(具體不詳)，尿頻、尿急、尿路燒灼感稍有改善，遂自行停藥。停藥后患者上述癥狀反復，經(jīng)多次間歇口服“頭孢類藥”治療，(患者自述為擔心副作用自行停藥)，癥狀時輕時重，且多次復查尿常規(guī)提示“有白細胞”(未見報告)。9天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，當時未測體溫，發(fā)熱前有畏寒、寒顫，仍伴尿頻、尿急、尿路燒灼感，伴全身乏力不適。無肉眼血尿、腰痛，無鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。自行“多飲水、濕敷”等對癥處

4、理后，仍覺發(fā)熱明顯，遂來我院門診，測體溫示39.1℃，急查血常規(guī)示:白細胞總數(shù):7.37X109L，中性粒細胞百分比93.7%↑，淋巴細胞百分比3.8%。尿常規(guī)示：尿白細胞(3)，尿蛋白()，尿隱血(2)，診斷為“尿路感染，上呼吸道感染”，給予“左氧氟沙星300mg，靜滴，bid；安痛定肌注及熱淋清顆?？诜钡瓤寡?、退熱處理，約半小時后患者出大汗，體溫逐漸恢復正常，尿頻、尿急、尿路燒灼感無緩解。8天前患者未再發(fā)熱，仍有尿路刺激癥狀，繼續(xù)

5、口服“熱淋清顆粒，2袋次，tid。7天前，患者“受涼”后再次出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，無明顯寒顫，發(fā)熱多見于每日午后，未測體溫，仍伴尿頻、尿急，無流涕、咽痛及咳嗽、咳痰、腰痛等，自認為“感冒”，每次畏寒發(fā)熱持續(xù)約10小時，均自行服用“感冒藥”后體溫可逐漸恢復正常，感全身乏力較前加重，但不影響口常生活。因發(fā)熱及尿頻、尿急、尿路燒灼感均無緩解，故今日再次來我院急診，急查血常規(guī)示:血常規(guī)示:WBC6.38X109L，N%:82.8%↑。以“尿路感染”收入

6、我科?；颊吣敬伟l(fā)病以來，食欲正常，神志清醒，精神欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便如前所述，體重無明顯變化。查體：體：T36.3℃，P80次分，R20次分，BP10070mmHg。神志清晰，精神尚可，查體合作，皮膚粘膜正常，無黃染、皮疹、瘀斑及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。外耳道無畸形，無分泌物，乳突區(qū)無壓痛。鼻外形正常，無鼻阻，無分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o畸形，咽喉部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，對稱，頸靜脈無怒張

7、，肝頸靜脈回頸軟，氣管居中，3出院診斷：出院診斷：1、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作2、原發(fā)性高血壓3級極高危3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4、腔隙性腦梗塞初始治療方案：初始治療方案：維生素C注射液1g5%葡萄糖注射液250mlivgttqd9.23~10.7注射用炎琥寧400mg5%葡萄糖注射液250mlivgttqd9.23乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液300mgivgttq12h9.23~10.7熱淋清顆粒(無糖型)8gpo.tid9.23~10

8、.6初始治療方案分析初始治療方案分析抗感染治抗感染治療：患者，老年女性，慢性病程，患者有長期尿頻、尿急、尿燒灼感癥狀，未經(jīng)規(guī)律治療，間斷抗炎后癥狀反復，9天前，上訴癥狀復發(fā)并伴有發(fā)熱，查體：左下腹輸尿管走行處有深壓痛，左腎區(qū)可疑叩痛，我院門診復查血常規(guī)示中性粒細胞百分比升高，尿常規(guī)可見尿白細胞。根據(jù)患者以上臨床表現(xiàn)考慮慢性腎盂腎炎可能，本次為急性發(fā)作。95%以上尿路感染由革蘭陰性菌引起，在性活躍婦女可出現(xiàn)腐生性葡萄球菌和糞腸球菌，抗感染

9、治療前最好留取尿液標本。該患者為老年女性，患病期間曾間斷服用“中藥”，及頭孢類藥物，抗炎后癥狀反復，本次因上訴癥狀復發(fā)并伴發(fā)熱入院，入院前曾于門診給予“左氧氟沙星、安痛定、熱淋清沖劑等抗炎、退熱處理，療效不佳，入院后，住院醫(yī)師仍沿用了左氧氟沙星作為本次入院的初始抗感染藥物，左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類藥物，對大多數(shù)腸桿菌科細菌以及銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、淋球菌等革蘭氏陰性細菌有較強的抗菌活性，對葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、溶血性

10、鏈球菌等革蘭氏陽性菌以及支原體、衣原體也有良好的抗菌作用，具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，能夠覆蓋尿路感染的常見致病菌，且主要由腎臟排泄，尿中濃度高。因此，在藥敏實驗結(jié)果未出時，左氧氟沙星可以作為該患者尿路感染的經(jīng)驗性用藥，患者雖門診已用過左氧氟沙星，且療效不明，可能與用藥不規(guī)范有關(guān)，可于入院后治療72小時后，再行療效評估，并結(jié)合藥敏實驗結(jié)果制定進一步治療方案。對癥支持治癥支持治療：患者為老年女性，目前尿頻、尿急、尿燒灼感癥狀明顯，熱淋