chc流感和肺炎球菌疫苗對慢病的保護

1、流感和肺炎球菌疫苗對慢性疾病的保護,1,PNO-2015-002,綱 要,流感和肺炎球菌疾病的疾病負擔(dān)流感和肺炎球菌疾病對慢病患者的危害慢病患者是流感和肺炎球菌感染的高危人群流感疫苗和PPV23是慢病患者免疫保護的明智選擇,2,流感和肺炎球菌疾病負 擔(dān),3,中國流感防治形勢嚴(yán)峻,1.WHO position paper-2012. Weekly Epidemiol Rec, 2012;87(47):461-476.2

2、.WHO Influenza update. 24 February 2014.3.Yu H, et al. PLoS Med. 2013;10(11):e1001552.,流感在世界范圍內(nèi)普遍流行，每年全球流感的罹患率成人約5%-10%，兒童在20%-30%之間1。我國人群流感樣病例中流感病毒陽性率在30%以上，高于世界上許多國家2。,我國地域廣闊，流感活動高峰期在南北方有所不同。在北方地區(qū)流感活動高峰期為1-2月，南方中緯度地區(qū)流

3、感高峰期為1-2月和6-8月，而在南方最南部地區(qū)流感活動高峰期為4-6月3。,地區(qū)顏色由淺至深代表流感陽性率由低至高，中國區(qū)域顏色為>30%；餅圖為各型流感病毒所占比例,全球流感流行區(qū)域呼吸道樣本陽性率,4,流感大流行造成巨大社會經(jīng)濟負擔(dān),Pengqian Fang, et al. Scand J Public Health. 2011 Aug;39(6):656-64.,基于FluWorkLoss 1.0軟件分析框架的蒙特-卡洛

4、模擬模型估計結(jié)果,5,肺炎球菌疾病負擔(dān)沉重,2004年WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全球肺炎球菌性疾病每年導(dǎo)致死亡人數(shù)高達160萬人1肺炎球菌感染的易感性因年齡而異，兒童及老年人的發(fā)病率及死亡率最高1發(fā)展中國家病死率：敗血癥高達 20%，腦膜炎 50%2工業(yè)化（發(fā)達）國家：即使有恰當(dāng)?shù)目股刂委熀椭匕Y監(jiān)護，菌血癥的總病死率成人可達15%～20% ，老年人30%～40%2,2013年《Drugs＆Aging》雜志刊載綜述，關(guān)心老年人中肺炎球菌疾病

5、預(yù)防，關(guān)注目前臨床中肺炎球菌疫苗應(yīng)用情況。,WHO. The global burden of disease: 2004 update. Geneva: World Health Organization; 2008.23價肺炎球菌多糖疫苗WHO立場文件. Weekly Epidemiological Record. No.42, 2008, pp. 373-584.,6,幾類常見肺炎球菌疾病的疾病負擔(dān),肺炎球菌肺炎是成人肺炎球菌性

6、疾病中最常見的臨床表現(xiàn),1.CDC Pink Book Chapter 7. Pneumococcal disease. Pink Book 12 Edition, May 2012.,美國CDC《疫苗可預(yù)防疾病的流行病學(xué)和預(yù)防》2012年粉皮書中明確指出：肺炎球菌肺炎是成人肺炎球菌性疾病中最常見的臨床表現(xiàn)，在成人社區(qū)獲得性肺炎中多達36%，院內(nèi)獲得性肺炎中多達50%1每年肺炎球菌菌血癥高達50,000例以上1在美國，肺炎球菌占所

7、有細菌性腦膜炎病例的13-19%1,7,流感和肺炎球菌性疾病嚴(yán)重危害慢病患者,8,感染會惡化慢性疾病病情,1. Papadopoulos NG, et al. Thorax, 1998;53(11):913-4. 2. Naghavi M, et al. Circulation 2000;102(25):3039-45. 3. Sethi S. Eur Respir

8、J. 2010 Jun;35(6):1209-15. 4. Smeeth L, et al. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2611-8. 5. Butler SO, et al. Pharmacotherapy, 2005;25(7):963-76.,誘導(dǎo)非特異性支氣管高敏感性1,增強過敏原的致敏性1,哮喘惡化1,心血管疾病發(fā)作風(fēng)險增加2

9、,COPD惡化3,代謝異常5,血糖升高5,病毒感染(包括流感病毒),急性感染2,細菌感染(包括肺炎球菌),炎癥反應(yīng)3,心血管事件風(fēng)險增加4,加劇動脈粥樣硬化，導(dǎo)致炎癥4,血糖升高2,敗血癥5,炎性細胞浸潤1,炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管斑塊破裂誘發(fā)其他感染，導(dǎo)致斑塊破裂直接激活斑塊血管內(nèi)皮細胞凋亡血粘度↑循環(huán)血液凝固心動過速2,9,感染可致COPD陷入惡性循環(huán),Sethi S. Chest 2000;117;286-291,吸煙,

10、 呼吸道疾病…,,炎性反應(yīng),10,感染可使糖尿病陷入惡性循環(huán),糖尿病患者可能由于細胞免疫功能降低而易患各種感染和感染性并發(fā)癥2，同時肺炎感染反過來會加重血糖升高，形成惡性循環(huán)1,楊璽. 中國社區(qū)醫(yī)師. 2011;7(26):7版Butler S, et al. Pharmacotherapy. 2005; 25(7):963-76,,11,感染可增加心血管事件風(fēng)險,動物實驗：系統(tǒng)性感染可加劇動脈粥樣硬化炎癥標(biāo)記物，如C反應(yīng)蛋白，可預(yù)

11、測心血管事件及其結(jié)局研究顯示：感染后心梗風(fēng)險短暫性增加,Smeeth L, et al. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2611-8.,12,感染可增加心血管事件風(fēng)險,Smeeth L, et al. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2611-8.,系統(tǒng)性呼吸道感染后，心梗和卒中發(fā)病風(fēng)險增高,13,流感可導(dǎo)致心血管事件發(fā)作,Madjid M, et al. Te

12、x Heart Inst J. 2004;31(1):4-13,14,流感可導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險增加,急性心梗和慢性缺血性心臟病的死亡高峰與流感流行及急性呼吸道疾病活動的高峰一致1流感可導(dǎo)致心肌梗死發(fā)病風(fēng)險增加2-3倍2,Madjid M, et al. Eur Heart J. 2007;28(10):1205-10.Madjid M, et al. Tex Heart Inst J. 2004;31(1):4-13.Reiche

13、rt TA, et al. Am J Epidemiol. 2004 Sep 1;160(5):492-502.,15,流感令慢病患者死亡風(fēng)險成倍增加,Campbell A, et al. CMAJ 2010. 182(4): 349-355.,流感住院患者死亡風(fēng)險比值（與無潛在疾病者比較）,*與10-19歲人群比較,16,肺炎球菌性疾病增加慢病患者死亡風(fēng)險,Feikin DR, et al. Am J Public Health

14、2000; 90:223-229.,侵襲性肺炎球菌疾病(IPD)住院患者死亡風(fēng)險比值（與無潛在疾病者比較）,充血性心力衰竭,*與≤17歲人群比較,17,流感感染會增加抗生素濫用,中國醫(yī)院大多數(shù)流感患者均接受抗生素治療,預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用抗生素并沒有達到預(yù)期效果，即退熱時間、呼吸道癥狀持續(xù)時間及復(fù)診率均未明顯改善。,曹彬, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(7):483-489.,18,肺炎球菌耐藥嚴(yán)重已成為全球性難題

15、,中國,Kim SH, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar;56(3):1418-26.,,19,慢病患者是流感和肺炎球菌感染的高危人群,20,WHO：將其命名為“非傳染性疾病”，包括心血管病、癌癥、慢性肺部疾病和糖尿病1我國：《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012～2015年）》中指出，影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等2

16、2008年死于慢性病的 3600萬人3其中＜ 60歲者900萬3將近80%死于慢性病的人來自于低和中收入國家3,慢病——全球疾病負擔(dān)最重的公共衛(wèi)生問題,WHO官網(wǎng) 非傳染性疾病和精神衛(wèi)生.http://www.who.int/nmh/global_monitoring_framework/zh/中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012～2015年）.P2WHO. 全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報告（摘要）. 2010,21,中國城市居民主要死因

17、,中國心血管病報告編寫組. 中國心血管病報告2013 概要. 中國循環(huán)雜志. 2014;29(7):487-491.,22,中國：慢病占總死亡率85%,伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問題1。慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負擔(dān)已占總疾病負擔(dān)的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會經(jīng)濟問題1。2010年到2

18、030年，四種影響健康主要因素—— 心梗，卒中，糖尿病和COPD——的負擔(dān)預(yù)計將增長近50%2。,中華人民共和國衛(wèi)生部.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012～2015年）.P2世界銀行. 創(chuàng)建健康和諧生活 遏制中國慢性病流行. 2011,23,患有慢性肺病(包括哮喘)或心血管(除外單純收縮期高血壓)、腎、肝、神經(jīng)、血液或代謝疾病(包括糖尿病)的成人和兒童屬于與并發(fā)癥相關(guān)重癥流感的高危人群。,慢病人群感染流感后較易發(fā)展為重癥病例 。重癥病

19、例可表現(xiàn)為肺炎、心肌炎、腦脊髓炎等，甚至死亡。,慢病患者是流感的高危人群,衛(wèi)生部. 國際流行病學(xué)傳染病雜志. 2012;39(1):1-8.CDC. MMWR Recomm Rep. 2013 Sep 20;62(RR-07):1-43.,衛(wèi)生部：流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）1,美國CDC&免疫接種咨詢委員會：疫苗防治季節(jié)性流感指南（2013-2014）2,CDC：疾病預(yù)防與控制中心,24,25,流感是老年人死亡的

20、重要影響因素,WHO 關(guān)于流感疫苗的立場文件（2012.11）,流感相關(guān)死亡病例中，≥65歲老年人所占比例最高,Kyaw MH, Rose CE Jr, Fry AM et al.J Infect Dis. 2005 Aug 1;192(3)377-86.,IPD：指肺炎球菌感染性疾病ABCs：細菌核心監(jiān)測網(wǎng) NHIS：國民健康訪問調(diào)查,美國ABCs和NHIS在1999至2000年數(shù)據(jù)顯示，與健康成年人相比，慢性病患者發(fā)生IPD

21、的高危險性值得臨床關(guān)注,IPD發(fā)病率（/100,000人),糖尿病,慢性心臟病,慢性肺病,3.4倍*,6.4倍*,5.6倍*,慢性心臟病患者,*調(diào)整后相對危險度(RR)：為一多變量模型，評估內(nèi)容包括年齡(＜50歲 vs. ≥50年) 、種族等,慢病患者感染肺炎球菌風(fēng)險遠高于健康人群,26,慢病患者肺炎球菌疾病的發(fā)病率增加,發(fā)病率（例/100,000患者 ）,數(shù)據(jù)來自1999年-2000年美國的細菌性疾病主動監(jiān)測(ABCs)和國家

22、健康調(diào)查(NHIS),Kyaw MH, Rose CE Jr, Fry AM et al.J Infect Dis. 2005 Aug 1;192(3)377-86.,27,流感疫苗全面保護慢病患者！,28,,,,流感疫苗每年及時更新疫苗毒株配方，有效預(yù)防流感,A/ 加利福尼亞 /7/2009 (H1N1)pdm09-衍生株,A/ 德克薩斯 /50/2012 (H3N2)-衍生株,B/ 馬薩諸塞 /2/2012-衍生株,Recomme

23、nded composition of influenza virus vaccines for use in the 2014-2015 northern hemisphere influenza season. 20 February 2014.中國流感流行情況概要（截至2014年1月26日）,29,老年人接種可有效預(yù)防流感及呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病,流感疫苗能夠減少60歲以上老年人流感樣病例、普通感冒病例和上呼吸道感染病例（中國，19

24、96-1997年，為期6個月的研究）,老年人對照組和接種組比較,老年人患病所占百分比（%）,流感樣病例,100%,80%,60%,40%,20%,0%,流感樣病例減少74%,,,29.4,,54.1,上呼吸道感染病例減少46%,,49.1,,,28.1,普通感冒病例減少43%,上呼吸道感染,普通感冒,,對照組(n=218),,接種組(n=235),Jianping H et al. Vaccine 1999, 17:S57-8.,30

25、,死亡風(fēng)險下降百分比（%）,下降74%,下降67%,全因死亡,0%,60%,70%,80%,90%,100%,,因心血管疾病死亡,Wang CS, et al. Vaccine. 2002;20:2494-9.,,,下降65%,,因COPD死亡,,下降91%,因肺炎及流感相關(guān)性疾病死亡,接種流感疫苗使老年患者(＞65歲)死亡風(fēng)險下降65%以上,老年人接種流感疫苗可有效降低病死率,31,流感疫苗降低COPD和哮喘發(fā)作率,,Menon B

26、, et al. Int J clin Pract, 2008;62(4):593-8. Kramarz P, et al. J Pediatr, 2001;138(3):306-10.,32,流感疫苗降低COPD患者死亡風(fēng)險,33,Schembri S, et al. Thorax. 2009 Jul;64(7):567-72.,1988-2006年COPD患者平均隨訪6.8年（N=177120）,流感疫苗是心血管疾病的二級預(yù)防措

27、施1,,在美國，流感疫苗每年能夠預(yù)防10.45萬例急性心肌梗死和19.2萬例缺血性卒中5,54%,再發(fā)心梗3,Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011 Nov 29;124(22):2458-73.Gurfinkel EP, et al. Circulation.2002;105(18):2143-7.Naghavi M, et al. Circulation..2000;102(25):3039-

28、45.Grau AJ, et al. Stroke, 2005;36(7):1501-6. 汪藝. 疫苗與心血管疾病. 中日友好醫(yī)院學(xué)報. 2010;24(1):44-47,缺血性腦卒中4,2,34,流感疫苗降低糖尿病患者臨床事件風(fēng)險,Wang IK, et al. Vaccine. 2013 Jan 11;31(4):718-24.,p<0.01,p<0.01,p<0.01,p<0.01,p<0.0

29、5,2001-2009年臺灣≥65歲糖尿病患者隊列研究（N=9025）,35,流感疫苗減少糖尿病患者并發(fā)癥、住院和死亡,荷蘭，1999-2000流感季節(jié)，n=1753，年齡≥18歲,*流感，肺炎，其他急性呼吸系統(tǒng)疾病，心肌梗死，充血性心衰，卒中，糖調(diào)節(jié)異常，全因死亡事件,Looijmans-Van den Akker I. Diabetes Care, 2006;29(8):1771-6.,*,36,接種流感疫苗顯著減少抗生素使用時

30、間,老年(≥51歲)住院臥床患者抗生素使用狀況,Hara Y, et al. Environ Health Prev Med. 2002; 7(5):183-8.,37,PPV23全面保護慢病患者！,38,PPV23廣泛覆蓋老年易感的IPD血清型,Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O. Drugs & aging, 2013: 1-14.,,2013年Angel Vila-Corcoles等學(xué)者回顧了

31、多個國家過去10年老年人IPD病例，發(fā)現(xiàn)PPV23可覆蓋58%-86%老年人易感的IPD血清型,39,老年人接種PPV23后抗體水平升高,接種PPV23抗體后，老年人體內(nèi)各血清型IgG不同程度升高，充分起到屏障保護作用（IgG水平平均升高倍數(shù)在1.44至6.57之間）,Rubins JB, Alter M, Loch J, Janoff EN.Infect Immun. 1999 Nov;67(11)5979-84.,國外一項單中心研究

32、，入組53例在初級護理機構(gòu)居住的老年人，分析接種PPV23疫苗對老年人抗體變化情況,40,老年人接種PPV23抗體水平持久,抗體平均幾何滴度,,,Valenzuela B. et al. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2007;11(3):322-326.,1998-2000年在>60歲的老年人中進行的一項雙盲隨機對照研究（n=118），接種2個月后即顯示較高的抗體水平

33、，2年后未見明顯降低,41,Vila-Corcoles A, et al. BMC Public Health. 2012 Mar 22;12:222.,接種23價肺炎球菌多糖疫苗可預(yù)防感染，同時降低并發(fā)癥風(fēng)險,前瞻性隊列研究，分析接種23價肺炎球菌多糖疫苗對≥60歲的老年住院患者各類疾病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的影響（N=27,204）,PPV23減少老年心血管病患者各類并發(fā)癥,p<0.05,42,PPV23降低老年

34、人侵襲性肺炎球菌疾病發(fā)病風(fēng)險,,Melegaro A, Edmunds W J. European journal of epidemiology, 2004, 19(4): 353-363.,PPV23對于一般老年人群預(yù)防IPD的效果,一項meta分析顯示：PPV23可使老年人IPD的發(fā)病風(fēng)險降低65%,IPD：侵襲性肺炎球菌疾病,43,PPV23降低老年慢病患者肺炎及其相關(guān)事件,2002-2005年西班牙EVAN-65研究，入組

35、11,241例≥65歲老年人進行前瞻性研究，評估23價肺炎球菌多糖疫苗在老年患者中的效力。,Vila-Córcoles A,et al. Clin Infect Dis. 2006 Oct 1;43(7)860-8.,大規(guī)模老年人免疫接種前瞻性隊列研究,44,PPV23降低老年慢病患者下呼吸道感染、抗生素使用及住院率,600 名老年人 (≥60歲) 分為23價肺炎球菌多糖疫苗組和對照組, 疫苗組接種后隨訪2 周觀察不良反應(yīng)，

36、同期追蹤兩組1 年下呼吸道感染、抗生素使用、住院情況、直接醫(yī)療費用,疫苗保護效果 （%）,45,接種肺炎球菌疫苗降低感染風(fēng)險,1999年國外學(xué)者已對肺炎疫苗臨床療效進行Meta分析，結(jié)果證實PPV疫苗可降低感染風(fēng)險,Hutchison BG, et al. Can Fam Physician. 1999 Oct;452381-93.,接種肺炎球菌疫苗可使疫苗血清型導(dǎo)致的系統(tǒng)性感染風(fēng)險減少83%,接種肺炎球菌疫苗可使所有血清型導(dǎo)致的系統(tǒng)性

37、感染風(fēng)險減少73%,,,46,PPV23降低COPD患者感染發(fā)生率,Butler JC, et al. JAMA. 1993 Oct 20;270(15):1826-31.,47,COPD患者接種PPV23可有效預(yù)防肺炎,Alfageme I, et al. Thorax 2006;61;189-195,,,1999年-2004年期間納入600例COPD患者，300例接種PPV23, 對照組300例不接種，隨訪至少3年,48,PP

38、V23降低COPD患者肺炎發(fā)病、住院和死亡,發(fā)生率 （%）,280 例COPD 患者 (平均64.6歲) 隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)均于上臂三角肌皮下注射23 價肺炎球菌多糖疫苗1 支, 對照組不注射, 觀察4年內(nèi)肺炎球菌肺炎發(fā)生率、住院率、病死率,COPD：慢性阻塞性肺疾病,P均<0.05,49,PPV23減少COPD急性發(fā)作及治療費用,接種23價肺炎球菌多糖疫苗有效降低慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者發(fā)作持續(xù)天數(shù)，減少住

39、院次數(shù)及花費,YANG MC, et al. ACADEMIC JOURNAL OF GUANGZHOU MEDICAL COLLEGE.2011;39(3):68-71.,P<0.05,天數(shù)（天）,接種23價肺炎球菌多糖疫苗對COPD患者的成本-效益分析（N=240）,,50,疫苗組患者呼吸道感染人數(shù)明顯下降，累計感染率下降29%,P < 0.05,感染者所占比例（%）,王軍毅. 海峽藥學(xué). 2013；25(6): 27

40、4-275.,下降29%,國內(nèi)一項單中心、對照研究，入組136例糖尿病患者，分析接種PPV23對糖尿病患者呼吸道感染的預(yù)防作用。,PPV23降低糖尿病患者感染率,,51,PPV23減少糖尿病患者因呼吸道感染使用抗生素與住院,患者病例 （%）,比較接種與不接種23價肺炎球菌多糖疫苗的兩組糖尿病患者隨訪2年內(nèi)的呼吸道感染發(fā)生率、抗生素使用、住院時間及醫(yī)療費用（N=136）,P均<0.05,使用抗生素次數(shù),患者病例 （%）,住院次數(shù)

41、,P均<0.05,52,肺炎球菌疫苗接種可節(jié)約抗生素使用,53,Crowe S, et al. Vaccine. 2011 Jul 12;29(31):5065-77.,英國：數(shù)學(xué)模型估算,肺炎球菌疫苗的接種可節(jié)約流感大流行時期抗生素的使用，普遍性接種較高危人群目標(biāo)性接種節(jié)約更多,SPC Pneumo 23 1998 WHO. WER, 2008; 83(42) Fedson and Musher. In: Vaccin

42、es, 4th ed., 2004SP Pneumo23 product prescribing 2005,PPV23在嚴(yán)重的即時反應(yīng)和潛在的長期不良后果方面是安全的 2沒有絕對的接種肺炎球菌疫苗禁忌（除對疫苗的任何組份過敏或前一劑發(fā)生過敏性反應(yīng)）1,3局部不良事件（發(fā)紅，腫脹和疼痛）3：30-50％的疫苗接種者發(fā)生持續(xù)1至3天在年輕和中年人中較常見短時和中度發(fā)熱并不常見（2％），嚴(yán)重發(fā)熱罕見。其他全身性反應(yīng)報告也在預(yù)期內(nèi)

43、4,接種PPV23耐受性良好,54,接種疫苗是預(yù)防肺炎球菌疾病的有效方法,2012,“在全球范圍，肺炎球菌對常用抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性已成為一個日益嚴(yán)重的問題，這使得特異性治療更加復(fù)雜，也進一步凸顯了接種疫苗預(yù)防肺炎球菌疾病的重要性?！薄猈HO立場文件,WHO. 23價肺炎球菌多糖疫苗 WHO立場文件. Weekly Epidemiological Record. No.42, 2008, pp. 373-584.,55,,預(yù)防流感及

44、其相關(guān)嚴(yán)重結(jié)果的最有效方法是接種疫苗1,老年人(≥65 歲) 流感死亡危險性最高，老年人是接種流感疫苗的傳統(tǒng)重點。雖然越來越多的證據(jù)表明老年人接種疫苗后的有效性比年輕人低，但是用流感疫苗接種來保護老年人仍是當(dāng)前最有效的公共衛(wèi)生措施。2特異性慢性疾病患者是嚴(yán)重流感的高危人群，需要成為流感疫苗接種的目標(biāo)人群。2,1. WHO. 流感（季節(jié)性）實況報道 第211號 2014年3月 2. WHO. 流感疫苗立場文件（2012.11）.

45、Weekly Epidemiological Record. No.47, 2012, 87, pp. 461-476.,2012,56,權(quán)威推薦：慢病人群接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗,1. WHO. 23價肺炎球菌多糖疫苗 WHO立場文件. Weekly Epidemiological Record. No.14, 2012, pp. 129-144.2. WHO. 流感疫苗立場文件（2012.11）. Weekly Epidem

46、iological Record. No.47, 2012, 87, pp. 461-476.3. CDC; ACIP. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Oct 12;61(40):816-9.4. ACIP. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 May 10;62(18):356.,57,指南建議—慢病人群接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗,1. http://www.gold

47、copd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html. 2. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013;36(4):255-264.3. ADA. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.

48、 4. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中華糖尿病雜志. 2014:6(7):447-498. 5. ACCF/AHA. Circulation. 2013 Oct 15;128(16):e240-327. 6. http://www.ginasthma.org/documents/ 7. CDC; ACIP. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 20