感染性休克icu護理查房

1、感染性休克 護理查房 ICU 2015-10,主要內(nèi)容,,2,護理診斷及措施,3,疾病相關(guān)知識,1,2,病史簡介,基本資料,,患者，李會生 ，男性， 年齡，67歲1.患者因呈昏迷狀，呼之不應(yīng),以“間斷發(fā) 熱一月余發(fā)現(xiàn)左腎占位一月，意識障礙2

2、0余天，加重1天2015-10-21 16:10于內(nèi)四科醫(yī)生及護士轉(zhuǎn)入我科2.入院診斷：感染性休克,查體,1.查體：體溫38.6℃，脈搏112次/分，呼吸23次/分，血壓110/70mmHg。瞳孔對光反射遲鈍，呼吸急促, 兩肺呼吸音粗,可聞及濕性羅音，心率112次/分2.患者發(fā)病來，昏迷狀，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸急促，呼喚睜眼，伴有咳嗽，痰液不易咳出3.既往史：既往體健，出生于原籍，無外地久居史。,病史簡介,2015年10月20

3、日23時35分 間斷發(fā)熱一月余，發(fā)現(xiàn)左腎占位一月，意識障礙20余天，加重1天患者家屬代述，患者于9月初無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃左右），發(fā)熱以午后及晚間為主，偶有干咳、頭痛，在團醫(yī)院對癥治療效差（具體不詳），轉(zhuǎn)我院行彩超示：左腎占位。,病史簡介,2015年9月20日轉(zhuǎn)新疆醫(yī)學(xué)院，9月22日住院期間患者突然出現(xiàn)躁動不安、胡言亂語、不認(rèn)家人、不配合治療，出現(xiàn)大小便失禁，行頭顱CT未見明顯異常，反復(fù)腰穿，多學(xué)科會診考慮“結(jié)核性腦膜

4、炎”，報病重，于ICU插胃管、尿管，抗感染、抗結(jié)核、降顱壓、支持對癥治療，患者癥狀減輕，能簡單回答問題、進食，進一步檢查明確診斷“結(jié)核性腦膜炎，左腎腫瘤Ⅱ期，多發(fā)亞急性期腦梗塞，腔隙性腦梗塞，肺部感染”。,病史簡介,2015年10月16日出院，返回83團醫(yī)院繼續(xù)治療，昨日午間出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)，不能回答問題，今日癥狀加重，呼之不應(yīng)，故家人急送入本院急診科急診科以“結(jié)核性腦膜炎”收住內(nèi)四科。病程中，患者精神、飲食差，夜眠欠佳，無頭暈、心

5、悸、胸痛、胸悶、氣短、腹脹、腹痛，有大小便失禁，體力下降，體重變化不明顯。入院后報病危，吸氧，監(jiān)測血氧飽和度、心電監(jiān)測，積極抗炎、止咳化痰、降顱壓、免疫、支持對癥治療，完善相關(guān)檢查患者家屬要求入ICU進一步治療，請會診同意后轉(zhuǎn)科,病史簡介,2015年10月21日16時10分轉(zhuǎn)科時的情況：患者呈昏迷狀，呼之不應(yīng),以"間斷發(fā)熱一月余，發(fā)現(xiàn)左腎占位一月，意識障礙20余天，加重1天"患者轉(zhuǎn)入我科后予以臥床休息，控制體溫，

6、保持呼吸道暢通；病危，吸氧，血氧飽和度監(jiān)測及心電監(jiān)測；善心肺功能，預(yù)防感染、補液、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等支持對癥治療；極防治腦水腫，促進腦細(xì)胞代謝、抗炎、抗結(jié)核、增加免疫力等對癥治療,相關(guān)檢查,痰培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌，多重耐藥菌頭顱+胸部CT示 ：雙側(cè)腦室旁髓質(zhì)區(qū)對稱低密度，腦內(nèi)部分蛛網(wǎng)膜增厚并密度稍增高；雙肺慢性炎癥，雙肺下葉部分肺段實變；雙側(cè)胸腔背側(cè)部分胸膜增厚。血常規(guī)：WBC12.66 10^9/L、N87.3%、R

7、BC4.32 10^12/L、HB137g/l 、PLT 234 10^9/L。生化：ALT78.16U/L、AST50.78U/L、GLU6.35mmol/L、CK282.87U/L。,初步診斷,1、結(jié)核性腦膜炎2、左腎腫瘤Ⅱ期T2N1M03、多發(fā)亞急性期腦梗塞4、腔隙性腦梗塞5、肺部感染,護理診斷首優(yōu),氣體交換受損　與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)有誤吸的危險 -與意識障礙呼吸道分泌物、咳嗽反射減弱有關(guān)體溫過高

8、 與感染、毒素吸收等有關(guān)。體液不足 與大汗、高熱、禁食有關(guān)。4組織灌流量改變　與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)5有皮膚完整性受損的危險 與煩躁不安和長期臥床等有關(guān),（一）氣體交換受損　與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān) 目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在 正常范圍護理措施1、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，妥善固定口咽通氣道，保持呼吸道通暢，及時吸痰。 2、按需吸痰，定時翻身拍背。3

9、、遵醫(yī)囑定時霧化吸入，稀釋痰液。4、密切觀察氧飽的變化，觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，并做好記錄備好搶救器材。5、病人休克糾正后，床頭抬高30。6、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況。,,（二）有誤吸的危險-與意識障礙呼吸道分泌物、咳嗽反射減弱有關(guān) 護理措施:1減少胃內(nèi)容物滯留。2給予吸痰、口腔護理。3促進胃排空。4降低胃液PH值，降低胃內(nèi)壓。5加強對呼吸道的保護。,（三）體溫過高 與感染、毒素吸收等有關(guān)。

10、護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫，亞低溫治療儀物理降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護

11、理。,（四）體液不足 與大汗、高熱、禁食有關(guān)。護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。最好深靜脈。 2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對密度等。,（五）組織灌流量改變　與循環(huán)血量不

12、足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。護理措施：安置休克臥位：中凹臥位快速足量及時補充血容量應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用小劑量低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察,（六）有皮膚完整性受損的危險 與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。 2.Q2h翻

13、身，避免局部組織長期受壓。 3.加用氣墊床。 4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。 5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內(nèi)外營養(yǎng)。 6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。,疾病相關(guān)知識,休克的分類 ① 低血容量性休克 ② 感染性休克 ③ 過敏性休克 ④

14、 神經(jīng)源性休克 ⑤ 心源性休克,,1.定義：感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。2.臨床表現(xiàn)：為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。3.實質(zhì)：病原微生物侵入機體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。,臨床

15、表現(xiàn),,,,休克早期,休克期,休克晚期,,多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正?；驕p少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。,,隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血

16、壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于30ml/h。,,可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。,,,感染性休克,并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，

17、低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿電解質(zhì)紊亂3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、 凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導(dǎo)致出血傾,一般緊急治療,處理原發(fā)病,補充血容量,應(yīng)用血管活性藥物,應(yīng)用抗菌藥,治療DIC改善循環(huán),應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,,安置休克臥位、控制出血、應(yīng)用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補液、保暖

18、、鎮(zhèn)靜止痛等措施。,,是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。-----基本措施,,在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病。-----根本措施,,提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。,感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染。,,休克發(fā)展到DIC階段，須應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時次。,特別適用于感染性休克 較嚴(yán)重的休克,,,糾正酸中毒,根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注