綜合icu護(hù)理查房多發(fā)傷

1、LOGO,綜合ICU護(hù)理查房—多發(fā)傷,浙江中醫(yī)藥大學(xué) 蔡藝婷 蔣佳麗 辛麗紅臺(tái)州學(xué)院 高水花 王苗苗,www.zlcool.com,案例,患者，女，62歲主訴：外傷致神志不清2天現(xiàn)病史：患者兩天前騎電瓶車與汽車相撞，當(dāng)即昏迷，小便失禁，家屬立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行CT提示右側(cè)顳頂部急性硬膜下血腫，急診全麻下行“開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)后1天復(fù)查CT提示水腫明顯，再次出現(xiàn)腦疝，再次予急診行“開(kāi)顱

2、右側(cè)額顳頂硬膜下腦血腫清除術(shù)”。術(shù)后加強(qiáng)脫水，降顱壓等治療，今患者為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。,現(xiàn)病史,,案例,既往有高血壓、糖尿病史，具體用藥不詳，否認(rèn)心臟病、肝炎、肺結(jié)核等 病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史、否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史,出生于富陽(yáng)，生長(zhǎng)于富陽(yáng)，否認(rèn)異地長(zhǎng)期居留史，文化程度文盲，職業(yè)農(nóng)民否認(rèn)煙酒史，否認(rèn)疫區(qū)居留史，否認(rèn)其他特殊嗜好,父母健在，兄弟姐妹健在，均體健，否認(rèn)家族中Ⅱ系Ⅲ代傳染病、遺傳病、精神病、家族性疾

3、病及腫瘤性疾病史,www.zlcool.com,體格檢查（入院）,查體：昏迷 經(jīng)口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，IPPV模式，F(xiàn)IO240% SpO2100%,雙側(cè)熊貓眼征 左側(cè)瞳孔2.5mm，右瞳孔3mm，對(duì)光反射均消失，頭部輔料包扎固定妥，右顳部引流管一根，內(nèi)見(jiàn)淡血性液體，其余無(wú)異常CT頸椎退行性改變，左側(cè)第4、5骨質(zhì)不整，骨折可疑，第八肋骨折，鎖骨骨折,www.zlcool.com,診斷,雙側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)肋骨骨折、肺部感染、雙側(cè)胸腔

4、積液,右側(cè)額顳頂部急性硬膜下血腫，右側(cè)額顳部腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折腦疝、左側(cè)顳部硬膜外血腫、開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后,多發(fā)傷,高血壓病,二型糖尿病,www.zlcool.com,病程記錄,www.zlcool.com,病程記錄（呼吸機(jī)模式）,IPPV,SIMV,ASB,,醫(yī)囑（用藥）,www.zlcool.com,醫(yī)囑（用藥）,www.zlcool.com,醫(yī)囑（用藥）,,KCl 鼻飼TID,申捷QD促進(jìn)由于各種原因

5、引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的功能恢復(fù),腦苷肌肽QD ，參與腦組織神經(jīng)元的生長(zhǎng)、分化和再生過(guò)程，改善腦血液和腦代謝功能，用于治療心肌和腦部疾病引起的功能障礙。,補(bǔ)鉀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán),奧德金改善腦部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病(缺血性損害、顱腦外傷)所引起的神經(jīng)功能缺損。,www.zlcool.com,醫(yī)囑（用藥）,,天晴甘美QD,古拉定QD,,,甘油果糖Q12H,甘露醇Q8H,護(hù)肝,脫水、降顱壓,www.zlcool.com,醫(yī)

6、囑,,能全力,白蛋白,瑞代,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),,,優(yōu)泌林常規(guī)型50unit微泵,控制血糖,護(hù)理診斷,,Add your company slogan.,潛在并發(fā)癥:腦疝,護(hù)理診斷,,Add your company slogan.,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),www.zlcool.com,護(hù)理措施：,嚴(yán)密觀察病情：心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情勤觀察并記錄，內(nèi)容主要有生命體征、意識(shí)、瞳孔、血糖、中心靜脈壓、24H出入量的變化等，防止再次腦疝的發(fā)生。,www.z

7、lcool.com,腦疝的先兆表現(xiàn)：,應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn),一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，備好搶救物品，配合搶救！,,,保持氣道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物及氣道濕化，做好吸痰護(hù)理：吸痰前后給純氧、吸引時(shí)間<15s。無(wú)菌操作、吸痰過(guò)程中密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀上的指標(biāo)、定期更換吸痰用物翻身、叩背。做好口護(hù)，觀察口腔黏膜有無(wú)破損。遵醫(yī)囑予霧化

8、。氣囊壓力控制在25~10mmHg氣管插管一般不超過(guò)兩周，氣管切開(kāi)套管、氣管插管固定妥，防止意外拔管、松緊度適宜氣切口紗布及時(shí)更換及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警、及時(shí)添加濕化水，濕化溫度控制在32~35°C。呼吸機(jī)管道放于呼吸機(jī)支架上面,,www.zlcool.com,護(hù)理措施：,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：①眼睛的保護(hù)：為防止角膜干燥、潰瘍及結(jié)膜炎發(fā)生，涂抗生素眼藥膏：金霉素眼膏；②口腔護(hù)理：每天2-3次；③皮膚護(hù)理：做到“七個(gè)勤”，即

9、勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤記錄，防止壓瘡發(fā)生④維持二便通暢，并會(huì)陰護(hù)理，防止逆行感染；⑤肢體被動(dòng)活動(dòng)，并功能位擺放：病情允許，每天2-3次為病人做肢體屈伸、旋、展的運(yùn)動(dòng)?；颊哂凶阆麓宫F(xiàn)象，予穿丁字鞋，予氣壓泵治療，防止靜脈血栓,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理（鼻飼）,www.zlcool.com,需翻身吸痰的患者應(yīng)先翻身吸痰后，再行喂食，以免引起嘔吐和嗆咳。首次喂食應(yīng)量少，速度應(yīng)慢。每次灌食量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不屬于2

10、H，不可注入過(guò)多氣體，以免引起腹脹。定期更換胃管每次灌食前確定胃管是否在胃內(nèi)及其通暢性，回抽胃液看是否胃潴留定期沖洗，防止堵管：Q4H 20~30ml溫水沖管運(yùn)用喂食泵持續(xù)滴入鼻飼藥物前后用溫水沖洗管道，防止堵管。注入兩種以上藥物，有配伍禁忌者至少用5ml溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管注意觀察患者有無(wú)腹瀉、管道堵塞，誤吸、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)對(duì)癥處理，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素的量，控制血糖在正常范圍。,,www.zlcoo