mods的監(jiān)測(cè)護(hù)理

1、,ICU 謝志惠,,,,,,,,多器官功能障礙綜合征監(jiān)測(cè)與護(hù)理,內(nèi)容,基本概念,多器官功能障礙（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS ）指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損傷24小時(shí)后，兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能衰竭的臨床綜合征.,基本概念,MODS病死率很高，并隨衰竭器官的數(shù)目增加而增高累及1個(gè)器官的病死率為30%累及兩個(gè)的病死率為50%-60%累

2、及三個(gè)以上的病死率為72%-100%MODS一旦成立且累及四個(gè)器官以上，幾乎100%死亡,基本概念,病因感染 MODS患者中70%由全身性感染引起。嚴(yán)重感染時(shí)菌群紊亂、細(xì)菌移位及局部感染病灶是起MODS的主要原因之一。臨床上常見的疾病有：急性梗阻性化膿性膽管炎，重癥急性胰腺炎、腹腔膿腫等。,基本概念,病因應(yīng)激 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、各型休克、外科手術(shù)等應(yīng)激因素可導(dǎo)致腸黏膜屏障功能破壞，使腸道內(nèi)蓄積的細(xì)菌及內(nèi)毒素侵入體內(nèi)形成腸源性內(nèi)

3、毒素血癥，然后通過其直接或間接作用可誘發(fā)機(jī)體器官功能損害。,基本概念,病因心跳驟停 其他 急性藥物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潛在的易發(fā)因素，如高齡、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、慢性疾病及器官儲(chǔ)備功能低下等,基本概念,病因超量快速輸血、輸液 成人輸血量1800ml/6h，補(bǔ)充晶體液6000ml/6h 或14000ml/24h 可產(chǎn)生循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷綜合征低氧血癥 各種原因引起的低氧血癥，如吸入性肺炎及急性肺損傷等

4、,,二、護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況 MODS的起病通常與感染有關(guān)。呼吸系統(tǒng)多是最早累及的器官，依次為肝、胃腸道和腎等。 消化系統(tǒng) 肝臟血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞正常值2倍以上、血清膽紅素＞17.1μmol/L可視為早期肝功能障礙，進(jìn)而血清膽紅素可＞34.2μmol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。胃腸道可由腹部脹氣、腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣、腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血。,早期——可見呼吸頻率(RR)

5、 加快至20次/分以上，動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度之比(PaO2/FiO2) ＞300。X線胸片可正常。中期——RR＞28次/分，PaO2≤60mmHg，動(dòng)脈二氧化碳氧分壓(PaCO2) ＜35mmHg，PaO2/FiO2＜300。胸片可見肺泡實(shí)性改變(≤1/2肺野) 。晚期——呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2≤50mmHg，PaCO2＞45mmHg，PaO2/FiO2＜200。胸片肺泡實(shí)性改變加重(≥1/2肺野) 。,呼

6、吸系統(tǒng),護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況泌尿系統(tǒng) 無尿(100ml/d)或少尿(＜17ml/h或＜400ml/d) ，利尿劑沖擊后尿量不增加、血肌酐＞176.8μmol/L。非少尿腎衰者尿量>500ml/d，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≤1.012。需人工腎替代治療。,護(hù)理評(píng)估,循環(huán)系統(tǒng) 由于多種炎癥介質(zhì)對(duì)心血管系統(tǒng)均有抑制作用，故循環(huán)是最易受累的系統(tǒng)。心率增快、心肌酶正常，發(fā)展到心動(dòng)過速、心肌酶升高，甚至室性心律失常、

7、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)組滯、室顫、心跳停止。內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)為血糖升高或降低(血糖＜2.8mmol/L或＞7.1mmol/L）增高，以及酸中毒或堿中毒。,護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況凝血系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng),輕者可見血小板計(jì)數(shù)減少<100×109/L，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT) 及凝血酶原激活時(shí)間(TT) 正常。進(jìn)而纖維蛋白原可≥2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延長3秒重者血小板計(jì)數(shù)＜50×10

8、9/L，纖維蛋白原可＜2.0g/LPT及TT比正常值延長＞3秒，有明顯的全身出血表現(xiàn)（DIC）,早期有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼、交談、能聽從指令進(jìn)而可發(fā)展為對(duì)疼痛刺激能睜眼，不能正常交談、語無倫次重者則對(duì)語言和疼痛刺激均無反應(yīng),護(hù)理評(píng)估,(三)心理社會(huì)狀況緊張與恐懼大多數(shù)患者無心理準(zhǔn)備，因此往往產(chǎn)生強(qiáng)烈的緊張與恐懼，甚至拒絕治療，不同病因的危重患者，心理緊張和恐懼有不同的特點(diǎn)焦慮 表現(xiàn)為坐臥不寧，缺乏安全感，整天

9、提心吊膽，心煩意亂，注意力無法集中，容易疲勞，對(duì)外界事物失去興趣,護(hù)理評(píng)估,(三)心理社會(huì)狀況孤獨(dú)與抑郁 患者常有孤獨(dú)感周圍有各種搶救器材，讓患者感到自己病情加重，對(duì)治療沒有信心擔(dān)心是否能好轉(zhuǎn)，擔(dān)心工作、生活和家庭等，所以采取回避態(tài)度，嚴(yán)重者可萌發(fā)輕生念頭,護(hù)理評(píng)估,(三)心理社會(huì)狀況期待與依賴 患者由于身體虛弱，生活自理能力差，渴望生存，期望迅速康復(fù)，往往強(qiáng)化自己的患者角色，一切以自我為中心，對(duì)醫(yī)護(hù)人員、家屬、朋友增強(qiáng)，期

10、待得到更多的照顧,,三、常見護(hù)理問題,常見護(hù)理問題,體液不足：與大量失血、失液有關(guān)氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、呼吸形態(tài)改變有關(guān)體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心、肺功能減退有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、皮膚受損的危險(xiǎn)焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病發(fā)展等有關(guān),,治療MODS的主要措施消除引起MODS的病因和誘因，治療原發(fā)疾病改善和維持組織充分氧合保護(hù)肝、腎功能營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理合理應(yīng)用抗生素等,如何治療MODS？,治療

11、措施,控制休克 休克是MODS常見病因，血壓過低時(shí)應(yīng)警惕休克的發(fā)生。要注意休克的分型，及時(shí)穩(wěn)妥擴(kuò)容，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上可應(yīng)用血管活性藥物，以改善微循環(huán)，增加組織血液灌流心源性休克應(yīng)在改善心功能基礎(chǔ)上慎重補(bǔ)充血容量，不能迅速擴(kuò)容,治療措施,控制感染 感染和發(fā)生并發(fā)感染是導(dǎo)致MODS的主要原因之一，控制感染是關(guān)鍵，應(yīng)盡量減少侵入性診療操作。根據(jù)感染的途徑，分析可能的致病菌，選用對(duì)革蘭陰性或陽性細(xì)菌有殺菌能力的抗生素，一般兩種聯(lián)合應(yīng)用。

12、然后根據(jù)血、尿和感染灶致病菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素。如發(fā)現(xiàn)膿腫或膿胸應(yīng)立即切開或穿刺排膿。,治療措施,保護(hù)腎功能 利尿劑使用在補(bǔ)充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可應(yīng)用呋塞米(速尿)，拖拉塞米等強(qiáng)效利尿劑。應(yīng)注意避免應(yīng)用有腎毒性的藥物，以維護(hù)腎功能。,治療措施,少尿期或無尿期應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，每日補(bǔ)液量＝顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水?；蛎咳帐共∪梭w重減輕0.5kg補(bǔ)充血容量的同時(shí)，早期應(yīng)用呋塞米。糾

13、正電解質(zhì)平衡，防止高血鉀、控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒。營養(yǎng)：低蛋白、高熱量、高維生素飲食血液凈化（腹膜透析、血液透析、血液濾過）,治療措施,多尿期補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過度喪失，補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的1/3－1/2。糾正電解質(zhì)，每日測(cè)定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補(bǔ)充量積極治療感染及時(shí)識(shí)別血容量不足有少尿表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)先作補(bǔ)液試驗(yàn)按脫水性質(zhì)，合理處理擴(kuò)容時(shí)保持適當(dāng)?shù)木z比，避免細(xì)胞間脫水加重,治療措施,營養(yǎng)支持 MODS是一種高

14、代謝狀態(tài)，特征為靜息狀態(tài)能量消耗增多，氧消耗、心輸出量、二氧化碳增多 注意熱能補(bǔ)給和氮平衡，早期進(jìn)行營養(yǎng)和代謝支持，提供足夠熱卡，減少氨基酸作為能量消耗，減少肌肉蛋白質(zhì)的分解代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止?fàn)I養(yǎng)和代謝紊亂，支持各臟器系統(tǒng)的功能病危不能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)行胃腸外營養(yǎng)，但注意不可補(bǔ)充過多非蛋白熱量，否則可導(dǎo)致肝脂肪變，高滲性昏迷等。,治療措施,預(yù)防醫(yī)源性并發(fā)癥輸液不宜過多過快，以防產(chǎn)生心衰、肺水腫、呼吸性酸中毒及pH值下降等避免輸

15、用庫存血，因?yàn)閹齑?日以上的血含有大量微粒，包括已凝集變性的血小板、細(xì)胞碎屑、纖維蛋白及其他纖維蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并發(fā)癥 避免使用對(duì)器官毒性大的藥物，機(jī)械通氣時(shí)注意避免氣壓傷及肺部感染,治療措施,中醫(yī)中藥防治 清熱解毒、通里攻下、活血化瘀等治療法則通過清除內(nèi)毒素、保護(hù)腸道屏障、拮抗炎癥細(xì)胞因子、提高機(jī)體免疫力、增加器官功能儲(chǔ)備等途徑，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，進(jìn)而防治MODS,,三、常見護(hù)理問題,常見護(hù)理

16、問題,體液不足：與大量失血、失液有關(guān)氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、呼吸形態(tài)改變有關(guān)體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心、肺功能減退有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、皮膚受損的危險(xiǎn)焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病發(fā)展等有關(guān),五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,（一）監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè) 一般監(jiān)測(cè)臨床觀察（呼吸頻率、節(jié)律、幅度、紫紺、出汗等）X線檢查痰液檢查（常規(guī)、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)）,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,（一）監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)械力學(xué)監(jiān)測(cè)潮

17、氣量(VA)、每分鐘通氣量（VE）、氣道壓力、肺順應(yīng)性、呼吸功等,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,（一）監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè) 血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PCO2）、HCO3-、pH、BE等,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,腎功能監(jiān)測(cè) 尿液監(jiān)測(cè)包括尿量、尿比重、尿鈉、尿滲透壓、尿蛋白等生化檢查尿素氮、肌酐,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè) 酸堿度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、鎂、磷等)血漿晶體滲透壓、血漿膠體滲透壓、血糖

18、、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,肝功能監(jiān)測(cè) 血清膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,凝血功能監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)、纖維蛋白原等，有利于早期發(fā)現(xiàn)和處理DIC,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,(二)護(hù)理一般護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作患者進(jìn)行臨床診治及護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理與皮膚護(hù)理床單位應(yīng)保持干燥、平整、清潔，定時(shí)協(xié)助患者翻身，受壓部分墊軟墊，并用乙醇局部按

19、摩，以防發(fā)生壓瘡注意活動(dòng)下肢，防止下肢深靜脈血栓形成心理護(hù)理,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,呼吸功能障礙護(hù)理 臥床休息，盡量減少氧耗量煩躁不安者應(yīng)防止墜床，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡類藥物保持氣道通暢，鼓勵(lì)排痰或體位引流，同時(shí)配合胸背拍擊振蕩以促進(jìn)排痰使用呼吸機(jī)者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)病情及血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整給氧濃度、潮氣量及呼吸頻率等,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,心功能障礙護(hù)理 定時(shí)翻身，被動(dòng)活動(dòng)四肢，以防靜脈血栓形成按病情可取臥位、高枕位或坐位。兩腿下垂

20、可減少回心血量。 心功能Ⅳ級(jí)者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，生活由護(hù)士協(xié)助 急性左心衰竭患者應(yīng)給予高流量吸氧，肺水腫者應(yīng)用30%～50%乙醇濕化給氧詳細(xì)記錄患者用藥前后的病情變化，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,腎功能障礙護(hù)理 準(zhǔn)確記錄出入量留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)用作好尿道口護(hù)理，防止逆行感染監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，尤其是血鉀，以防高血鉀引起心律紊亂或心臟停搏腎臟替代治療患者，應(yīng)防止發(fā)生感染及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,肝功能障礙護(hù)理

21、 限制蛋白攝入量，保持大便通暢，可用瀉藥或生理鹽水加醋酸灌腸排氨注意觀察患者意識(shí)改變及黃疸情況，以判斷病情發(fā)生與發(fā)展 避免使用損害肝臟藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血氨等變化，發(fā)生肝性腦病昏迷時(shí)按昏迷患者護(hù)理,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,腦功能障礙護(hù)理 注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小以及血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化昏迷患者：加床欄、取下假牙，保持頭側(cè)位，定時(shí)吸痰等應(yīng)用高滲脫水劑時(shí)要保證用藥速度和時(shí)間，同時(shí)監(jiān)護(hù)用藥后腦壓變化,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,胃腸功能

22、障礙護(hù)理 宜進(jìn)流質(zhì)或無渣、無刺激性半流質(zhì)飲食嘔吐或嘔血時(shí)應(yīng)暫時(shí)禁食，注意觀察有無頭暈、心悸、冷汗、脈率加快及血壓下降等急性消化道大出血現(xiàn)象，記錄嘔血、便血量還應(yīng)注意腹痛、腹瀉等情況,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,凝血功能障礙護(hù)理 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理少量鼻出血時(shí)可行填塞鼻腔止血，牙齦出血時(shí)可用過氧化氫漱口，進(jìn)行口腔護(hù)理輸血時(shí)應(yīng)觀察有無輸血反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止輸血，并做相應(yīng)處理抗凝或溶栓治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以免發(fā)生出血,監(jiān)測(cè)

23、與護(hù)理,營養(yǎng)支持能量供給為普通患者的1.5倍將氮與非氮能量的攝入比由1:150提高到1:200，維持蛋白:脂肪:糖=3:3:4盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)，最佳途徑是經(jīng)口進(jìn)食,,目標(biāo)檢測(cè)題,四、病例討論 患者，男，25歲，因急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克住院治療。近6天來每日平均尿量為300ml—400ml，并有頭暈、惡心嘔吐、四肢無力、牙齦出血。每日嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物約100ml。體檢：T39℃，P120次/mi

24、n，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚可見片狀出血點(diǎn)及瘀斑。心音弱，心律不齊。呼吸急促，雙肺底部有水泡音。全腹有壓痛、反跳痛和肌緊張。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 31.0*109/L、Hb 74g/L； 血尿素氮：20mmol/L，血肌酐：445ummol/L。 請(qǐng)問： 1、該患者有哪幾個(gè)器官或系統(tǒng)出現(xiàn)了功能障礙？ 2、該患者每日補(bǔ)液量是多少？,,Thank