mods護(hù)理查房課件

1、一例產(chǎn)后大出血、MODS的護(hù)理查房 吳嬌華,內(nèi)容介紹,疾病相關(guān)知識(shí)介紹,護(hù)理問(wèn)題,3,病史回顧,1,2,護(hù)理措施,4,一. 病 史 簡(jiǎn) 介,（一）. 外院病史 患者于2011年4月21日因“停經(jīng)10月余、腹痛4小時(shí)余”在浦北縣人民醫(yī)院住院。住院期間剖宮產(chǎn)一女嬰，術(shù)中出血約1200ml，產(chǎn)后子宮收縮欠佳，出現(xiàn)大出血，量1000ml,Bp60/30mmHg,HR150次/分，呼吸22次/分，即在全麻下性次

2、全子宮切除術(shù)，呼吸機(jī)支持呼吸，大量輸血、補(bǔ)液、止血等，于27/4脫機(jī)、拔管，陰道出血量減少，但患者處于淺昏迷狀態(tài)，為進(jìn)一步治療于30/4凌晨3點(diǎn)入住我科。,（二）.現(xiàn)病史 入院后患者處于淺昏迷狀態(tài)，能自動(dòng)睜眼，呼之無(wú)反應(yīng)，不能遵醫(yī)囑動(dòng)作，GCS昏迷評(píng)分6-8分，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm-3mm,對(duì)光反射遲鈍，時(shí)有呻吟，咳嗽，不能咳痰，T37-38.7 ℃ ；HR90-106次/分；R19-25次/分；BP基本平穩(wěn)。入院時(shí)

3、帶有深靜脈置管，胃管，尿管，陰道少量出血，雙臂多處淤血斑，雙側(cè)腹股溝有大面積淤血、血腫，右側(cè)8cmx4cm,左側(cè)12cmx7cm。,醫(yī)療診斷,輔助檢查,血AMS 386u/L胰腺AMS 330u/L肝功能正常,目前治療方案,1. 吸氧2. 保持呼吸道通暢3. 抗感染 舒普深+奧硝唑+莫西沙星4. 護(hù)肝護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞5. 血液凈化治療6. 營(yíng)養(yǎng)支持,疾 病 介 紹,概 念,由感染因素或非感染因

4、素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克)引起的，在短時(shí)間內(nèi)機(jī)體同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能障礙或不全的臨床綜合征。,MODS是一種介質(zhì)性疾病，無(wú)論是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生過(guò)程。,炎癥損傷,,SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),（1991年ACCP/SCCM討論會(huì)上提出）,,高分解代謝,營(yíng)養(yǎng)底物不足,細(xì)胞代謝?,細(xì)胞凋亡?,ATP?,灌注不足,氧供?,炎癥介質(zhì),細(xì)胞因子,內(nèi)分泌紊亂,神經(jīng)控制失調(diào),,,,?,?,?,?

5、,?,?,MODS的受累器官,肺： 最早最易受損的器官，ALI、ARDS循環(huán)：心肌損害，心功能抑制，低灌注肝： 肝功能損害胃： 應(yīng)激性潰瘍腸道：最容易忽略的受累器官腎： ARF其它：CNS、血液系統(tǒng),,多器官序貫受損的幾率,循環(huán),腎,MODS的病程發(fā)展,,MODS癥狀出現(xiàn)時(shí)間順序,MODS的死亡率,單個(gè)器官衰竭的死亡率為15%~30%2個(gè)器官衰竭的死亡率為45%~55%3個(gè)器官衰竭的死亡率為＞80%

6、4個(gè)以上器官衰竭很少存活。,與衰竭器官數(shù)量成正相關(guān),與過(guò)去比較, 3個(gè)以上器官衰竭的死亡率無(wú)明顯降低,,,,,,,SIRS,,MOF,,,,MODS,MODS or MOF,,,MODS/MOF的臨床診斷,MODS一旦發(fā)生，救治十分困難，因此要重在預(yù)防，目前臨床上多采用對(duì)癥治療和器官支持療法。,,三. 護(hù)理診斷/問(wèn)題,呼吸道清除功能無(wú)效,PC:出血,體溫過(guò)高,護(hù)理診斷,外周組織灌注不足,潛在危險(xiǎn)性組織完整性受損,家庭應(yīng)

7、對(duì)無(wú)效,,1.呼吸道清除功能無(wú)效：與無(wú)意識(shí)狀態(tài)下無(wú)法執(zhí)行將呼吸 道分泌物排出有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者肺部感染得到控制，無(wú)窒息發(fā)生。護(hù)理措施：? 休息與體位：病人應(yīng)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。床頭抬高 15~30°，平臥位或側(cè)臥位? 監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是SPO2、心率、呼吸，觀察呼吸系統(tǒng)的局部癥狀，防止分泌物堵塞呼吸道? 加強(qiáng)呼吸道管理，適時(shí)吸痰，保持呼吸道的通暢，痰液粘稠時(shí)，予以霧化或經(jīng)鼻飼管多喂水?

8、加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出? 鼻飼前抬高床頭，防止患者嘔吐時(shí)造成吸入性肺炎或窒息,2.PC:出血:與DIC時(shí)凝血因子被大量消耗，纖 溶系統(tǒng)被激活有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)出血或粘膜、皮下出血的發(fā)生護(hù)理措施：?避免肌內(nèi)或皮下注射，各種穿刺后局部壓迫時(shí)間大于5min至不出血。?密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、心率，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。?觀察患者陰道流血情況?對(duì)已有淤血斑和血腫部位加強(qiáng)觀察，如有

9、范圍擴(kuò)大或新發(fā)部位及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。?遵醫(yī)囑定時(shí)準(zhǔn)確給予抗凝劑、止血藥及血制品，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)出凝血指標(biāo)。?嚴(yán)密觀察用藥后作用和副作用。,,2.有體液不足的危險(xiǎn)　與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。 （1）病情觀察： ? 注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。 ? 觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無(wú)變化，判斷失水程度。,,（2）準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。? 定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、血

10、清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定。 ? 出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無(wú)多器官功能衰竭的表現(xiàn)。,,（3）維持水、電解質(zhì)平衡： 禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上； ? 注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。,,（4）防止低血容量性休克： 迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開(kāi)包、人工呼吸器、氣管切開(kāi)包等。? 病人取平臥位，注意保暖，

11、給予氧氣吸入? 快建立靜脈通路，必要時(shí)靜脈切開(kāi)，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。 ? 根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。? 如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。,【其他護(hù)理診斷/問(wèn)題】,1.體溫過(guò)高：與炎癥和繼發(fā)感染有關(guān) 2.外周組織灌注不足：與小血栓形成，血容量減少有關(guān)。3.潛在危險(xiǎn)性組織完整性受損：與皮下出血血腫、無(wú)法自行翻身有關(guān)4.家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：與不了解疾病與轉(zhuǎn)歸、恐懼有關(guān),,效