picco監(jiān)測(cè)護(hù)理課件

1、PiCCO監(jiān)測(cè)及護(hù)理,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科曾秋璇,,什么是PiCCO？,我們科的PiCCO,運(yùn)用動(dòng)脈波形測(cè)量連續(xù)心排,內(nèi)容,,1. 什么是PiCCO,2. PiCCO技術(shù)的臨床價(jià)值,1. 什么是PiCCO,3. PiCCO應(yīng)用中的護(hù)理,,心血管狀況如何？前負(fù)荷如何？擴(kuò)容治療會(huì)增加心輸出量嗎？心臟收縮功能如何？是否會(huì)發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？心臟后負(fù)荷如何？,PiCCO技術(shù)參數(shù)能實(shí)時(shí)回答以下問題：,什么是PiCCO

2、技術(shù)?,,3次熱稀釋校準(zhǔn),,＝兩種技術(shù),,,,經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF,動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮

3、力指數(shù) dPmx*,,,血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理,＋兩部分參數(shù),PiCCO,PiCCO是一種技術(shù)，是一種簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效費(fèi)比的，對(duì)重癥病人主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的工具。,,管路連接,置入一條深靜脈導(dǎo)管置入一根PiCCO熱稀釋動(dòng)脈導(dǎo)管 －所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管－獨(dú)特的微創(chuàng)設(shè)計(jì)，對(duì)病人進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和容量監(jiān)測(cè)－針對(duì)成人和兒童病人有各種型號(hào)配置－在病人身體內(nèi)留置時(shí)間達(dá)到10天甚至更多,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管 PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV

5、 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,,,,,壓力線206PMK,動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管,PULSION 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046）,溫度測(cè)量電纜 PC80150,注射液溫度電纜 PC80109,,什么是PiCCO技術(shù)?,同時(shí)進(jìn)行心肺功能監(jiān)測(cè)！,經(jīng)肺熱稀釋,在中心靜脈內(nèi)注射冷（<8ºC）生理鹽水作為指示劑動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度下降的變化曲線使用Stewart

6、-Hamilton公式計(jì)算得出心輸出量（CO） PiCCO測(cè)得的CO與肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)得的CO相關(guān)良好,Tb = 血流溫度Ti = 注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積∫ ? Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù),0 10s 20s,0

7、 10s 20s,0 10s 20s,,09.12 15:33 TB37.0,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,T 0.31 / TI 12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15:05 0 2.92 5.0 489,11:59

8、 0 3.24 5.0 450,15:06 0 3.15 5.0 520,15:29 2.96 480,117,71,AP,97,12,(CVP),(GEDI),,SVRI,CI,HR,SVI,SVV,dPmx,PC,2157,2.38,78,38,8%,1530,479,0 10s

9、 20s,,熱稀釋測(cè)量所得最重要參數(shù),連續(xù)心輸出量 (PCCO)(最近12秒鐘的平均值),熱稀釋測(cè)量的參數(shù)值,連續(xù)參數(shù),每搏量變異 (SVV),ELWI = 血管外肺水指數(shù),CI = 心指數(shù),GEDI = 全心舒張末期容積指數(shù),CFI = 心功能指數(shù),,,,,,,,,2.96 5.0 480,,201000200,0,,8,,,,8,MW,8,8,8,5.0,或者G

10、EF = 全心射血分?jǐn)?shù),ITBI = 胸腔內(nèi)血容積指數(shù),,或者,,,動(dòng)脈脈搏輪廓分析,通過對(duì)分析每一次心臟跳動(dòng)（beat by beat）時(shí)的動(dòng)脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù),,導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，創(chuàng)傷更小導(dǎo)管放置過程更簡(jiǎn)便，無須做胸部X線定位對(duì)每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測(cè)量，對(duì)癥治療更及時(shí)測(cè)量全心指標(biāo)，反映全心功能，不是以右心代表整個(gè)心臟直接給出容量參數(shù)，無需對(duì)其它指標(biāo)（如壓力）進(jìn)行翻譯不受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響測(cè)量前負(fù)荷、后

11、負(fù)荷和流量等多種指標(biāo)技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少，結(jié)果與操作者無關(guān)。適用于兒科和新生兒的病人（2公斤以上）PICCO導(dǎo)管留置達(dá)10天，有備用電池便于患者轉(zhuǎn)運(yùn)在床旁就可以完成定量測(cè)量肺水腫情況，無需憑胸片X線爭(zhēng)論是否存在肺水腫節(jié)省醫(yī)療資源，有利于病人及早康復(fù),PiCCO優(yōu)點(diǎn),,重要監(jiān)測(cè)參數(shù),血管外肺水（EVLW）毛細(xì)血管通透性指數(shù)（PVPI）全心舒張末容積（GEDV）胸腔內(nèi)血容量（ITBV）外周血管阻力指數(shù)（SVRI）每搏量

12、變異度（SVV）和脈壓變異（PPV）,,ELWI,EVLW （血管外肺水及指數(shù)）指肺組織內(nèi)液體的容量, 提示何時(shí)補(bǔ)充容量不再有利，是目前為止監(jiān)測(cè)肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)，正常范圍：3～7ml/Kg,ELWI,早期發(fā)現(xiàn)肺水腫,PBV肺血容量,,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,PVPI *=,PBV,EVLW*,,正常,升高,升高,?,PVPI* =,PBV,EVLW*,,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,,正常,正常

13、,正常,,?,?,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類，提示肺水腫形成的原因,胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個(gè)腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量正常850-1000ml/m2: 小于低值為前負(fù)荷不足，大于高值為前負(fù)荷過重（直接反映心臟容量負(fù)荷，精確反應(yīng)病人血容量情況，可為臨床進(jìn)行液體管理提供更準(zhǔn)確的信息）,ITBV,GEDV,全心

14、舒張末期容積(GEDV)是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量，反映心臟的前負(fù)荷，正常值 680-800ml/ m2：小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過重。不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響,,SVRI（外周血管阻力指數(shù)）1200-2000dyn.s.cm-5.m2 ： 反映左心室后負(fù)荷大??；體循環(huán)中小動(dòng)脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果。,SVRI,,dPmax（左心室收縮指數(shù) ）左心室壓力增加的速度，是反映心肌

15、收縮力的參數(shù)正常值：1200-2000mmHg/s：,dPmax,,每搏量變異 (SVV),對(duì)于沒有心律失常的受控機(jī)械通氣病人SVV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV可以用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療是否會(huì)使每搏量增加。,,,,,SVmax – SVmin,,SVV（30秒） =,SVmean,? 10%,,正常值范圍,Parameter Range Unit

16、心指數(shù)（CI） 3.0 – 5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40 – 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 – 1800 dyn*s*cm5*m平均動(dòng)脈壓（MAP） 70 – 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） 25 – 35 % 心功能指數(shù)（CFI） 4.5 – 6.51/min心率（H

17、R） 60 – 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680 – 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 – 1000ml/m2每搏量變異（SVV） ? 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 – 7.0肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0 – 3.0 ml/kg,,凡是需要進(jìn)行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈

18、和動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.急性心功能不全4.肺動(dòng)脈高壓5.心臟及腹部大手術(shù)6.嚴(yán)重創(chuàng)傷7.臟器移植手術(shù),PiCCO適應(yīng)癥,,,禁忌癥,由于測(cè)量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動(dòng)脈置管部位不適合置管，則不能使用。PiCCO只應(yīng)該用于預(yù)期結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)相比是值得的病人。接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP）的病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)。出血性疾病主動(dòng)

19、脈瘤、大動(dòng)脈炎動(dòng)脈狹窄，肢體有栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間。。。。,,全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動(dòng)脈瘤會(huì)造成數(shù)值偏高左向右分流時(shí)，無法進(jìn)行測(cè)量數(shù)值偏大，當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時(shí)血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的時(shí)候，數(shù)據(jù)偏大左向右分流時(shí)，無法進(jìn)行測(cè)量每博量變異（SVV）只能用在完全機(jī)械通氣病人身上（潮氣量至少6-8ml/kg) ，并且沒有心率失常脈搏輪廓分析所得參數(shù)當(dāng)病人

20、使用IABP時(shí)皆不可測(cè)得嚴(yán)重心率不齊,,哪些情況會(huì)造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？,,SVV/PPVGEDVCOEVLW,擴(kuò)容,繼續(xù)擴(kuò)容,停止補(bǔ)液,SVV和PPV 預(yù)測(cè)容量反映,GEDV 監(jiān)測(cè)擴(kuò)容后實(shí)際的有效增加前負(fù)荷的量,EVLW 判斷肺部對(duì)擴(kuò)容的承受度，避免肺水腫,CO 評(píng)估擴(kuò)容后實(shí)際效果,,PiCCO技術(shù)的價(jià)值,指導(dǎo)擴(kuò)容或者容量限制 尤其是針對(duì)ALI/ARDS病人以及循環(huán)休克,,50,2.3,650 (n= 650-8

21、00),9 (n < 10),24,MAP mmHg,,CI l/min/m2,GEDVi ml/m2,EVLW ml/kg,,PPV %,治療方案 ?A- 不進(jìn)行治療B- 擴(kuò)容C- 正性肌力藥物D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and bilateral pneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人,,50,2.3,650,9,24,MAP,,CI,GEDVi,EVLW

22、,,PPV %,擴(kuò)容,繼續(xù)擴(kuò)容,治療方案 ?A- 不進(jìn)行治療B- 擴(kuò)容C- 正性肌力藥物D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and bilateral pneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人,,50,2.3,650,9,24,MAP,,CI,GEDVi,EVLW,,PPV %,擴(kuò)容,繼續(xù)擴(kuò)容,16,停止補(bǔ)液考慮藥物治療,治療方案 ?A- 不進(jìn)行治療B- 擴(kuò)容C- 正性肌力藥

23、物D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and bilateral pneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人,,CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7),Low !!!,High !!!,High !!!,High !

24、!!,,,,,,,,,,,你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,,,,,,,積極的利尿 + 去甲腎上腺素!,,備皮（腹股溝或肘關(guān)節(jié)）機(jī)器穿刺備物 靜脈切開包、碗包、無菌手術(shù)衣、無菌手套 消毒液、紗塊、針線、保護(hù)膜、加壓袋 注射器（5ml、10ml）、大針頭、利多卡因、肝素鹽水 PICCO穿刺管和PICCO專用壓力套件

25、熱稀釋測(cè)量：冰鹽水、20ml注射器,術(shù)前準(zhǔn)備和備物,,,經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量冰鹽水用量與病人體表面積和血管外肺水高低有關(guān)，一般為10～15 ml注射方法：采用彈丸注射方式，在7秒內(nèi)注射完畢（一般在3秒內(nèi)快速均勻注射）注意事項(xiàng)：在整個(gè)測(cè)量過程中要關(guān)閉所有補(bǔ)液（避免溫度的影響）；等待測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動(dòng)患者和導(dǎo)管,動(dòng)脈波形監(jiān)測(cè)PiCCO監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性除了校正外，很大程度上有賴于較好的、正常的動(dòng)脈脈搏波形監(jiān)測(cè)。壓力波形不佳

26、的常見原因和處理：管道堵塞：脈沖管道、鹽水沖洗抽吸，保證加壓袋中的壓力管道打折成角：必要時(shí)讓病人保持適當(dāng)?shù)捏w位,注意事項(xiàng)：,,,PiCCO的相關(guān)護(hù)理,導(dǎo)管護(hù)理：為獲得精確的動(dòng)脈壓力波形,避免使用很長(zhǎng)的連接管或多個(gè)三通。嚴(yán)密觀察各個(gè)連接處有無松動(dòng)、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。,,保持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢：動(dòng)脈導(dǎo)管接生理鹽水以3ml/h 持續(xù)滴入（加壓袋壓力維持在300mmHg以上）, 以防血液凝固堵管。當(dāng)壓力曲線異

27、常時(shí), 應(yīng)分析原因。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí), 應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通。,,穿刺側(cè)肢體護(hù)理病人取平臥位，術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動(dòng)，必要時(shí)予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜觀察穿刺局部有無滲血、滲液、腫脹或淤斑，保持穿刺部位清潔、 干燥，發(fā)現(xiàn)滲血、滲液及時(shí)更換敷料,PiCCO的相關(guān)護(hù)理,,連續(xù)心排量校準(zhǔn)CCO監(jiān)測(cè)每8個(gè)小時(shí)進(jìn)行一次校準(zhǔn)校準(zhǔn)方法為連續(xù)打三次冰水進(jìn)行熱稀釋測(cè)量，并保存CO校準(zhǔn)CCO撤機(jī)后護(hù)理按壓病人股動(dòng)脈穿

28、刺點(diǎn)15 min～30 min局部以彈力繃帶加壓包扎,,PiCCO的相關(guān)護(hù)理,,小結(jié),,PiCCO技術(shù)參數(shù)能實(shí)時(shí)回答以下問題：,心血管狀況如何？心輸出量（CO）前負(fù)荷如何？全心舒張末期容積 (GEDV)擴(kuò)容治療會(huì)增加心輸出量嗎？每搏量變異 (SVV)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分?jǐn)?shù) (GEF)是否會(huì)發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水（EVLW）