picco監(jiān)測護理課件

1、PiCCO監(jiān)測及護理,廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科曾秋璇,,什么是PiCCO？,我們科的PiCCO,運用動脈波形測量連續(xù)心排,內(nèi)容,,1. 什么是PiCCO,2. PiCCO技術(shù)的臨床價值,1. 什么是PiCCO,3. PiCCO應用中的護理,,心血管狀況如何？前負荷如何？擴容治療會增加心輸出量嗎？心臟收縮功能如何？是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？心臟后負荷如何？,PiCCO技術(shù)參數(shù)能實時回答以下問題：,什么是PiCCO

2、技術(shù)?,,3次熱稀釋校準,,＝兩種技術(shù),,,,經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF,動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮

3、力指數(shù) dPmx*,,,血液動力學和容量進行監(jiān)護管理,＋兩部分參數(shù),PiCCO,PiCCO是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高效費比的，對重癥病人主要血流動力學參數(shù)進行監(jiān)測的工具。,,管路連接,置入一條深靜脈導管置入一根PiCCO熱稀釋動脈導管 －所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動脈導管－獨特的微創(chuàng)設(shè)計，對病人進行血流動力學和容量監(jiān)測－針對成人和兒童病人有各種型號配置－在病人身體內(nèi)留置時間達到10天甚至更多,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導管,注射液溫度探頭容納管 PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV

5、 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,,,,,壓力線206PMK,動脈熱稀釋導管,PULSION 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046）,溫度測量電纜 PC80150,注射液溫度電纜 PC80109,,什么是PiCCO技術(shù)?,同時進行心肺功能監(jiān)測！,經(jīng)肺熱稀釋,在中心靜脈內(nèi)注射冷（<8ºC）生理鹽水作為指示劑動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線使用Stewart

6、-Hamilton公式計算得出心輸出量（CO） PiCCO測得的CO與肺動脈導管測得的CO相關(guān)良好,Tb = 血流溫度Ti = 注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積∫ ? Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù),0 10s 20s,0

7、 10s 20s,0 10s 20s,,09.12 15:33 TB37.0,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,T 0.31 / TI 12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15:05 0 2.92 5.0 489,11:59

8、 0 3.24 5.0 450,15:06 0 3.15 5.0 520,15:29 2.96 480,117,71,AP,97,12,(CVP),(GEDI),,SVRI,CI,HR,SVI,SVV,dPmx,PC,2157,2.38,78,38,8%,1530,479,0 10s

9、 20s,,熱稀釋測量所得最重要參數(shù),連續(xù)心輸出量 (PCCO)(最近12秒鐘的平均值),熱稀釋測量的參數(shù)值,連續(xù)參數(shù),每搏量變異 (SVV),ELWI = 血管外肺水指數(shù),CI = 心指數(shù),GEDI = 全心舒張末期容積指數(shù),CFI = 心功能指數(shù),,,,,,,,,2.96 5.0 480,,201000200,0,,8,,,,8,MW,8,8,8,5.0,或者G

10、EF = 全心射血分數(shù),ITBI = 胸腔內(nèi)血容積指數(shù),,或者,,,動脈脈搏輪廓分析,通過對分析每一次心臟跳動（beat by beat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù),,導管不經(jīng)過心臟，創(chuàng)傷更小導管放置過程更簡便，無須做胸部X線定位對每一次心臟搏動進行分析和測量，對癥治療更及時測量全心指標，反映全心功能，不是以右心代表整個心臟直接給出容量參數(shù)，無需對其它指標（如壓力）進行翻譯不受機械通氣等外部壓力變化的影響測量前負荷、后

11、負荷和流量等多種指標技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少，結(jié)果與操作者無關(guān)。適用于兒科和新生兒的病人（2公斤以上）PICCO導管留置達10天，有備用電池便于患者轉(zhuǎn)運在床旁就可以完成定量測量肺水腫情況，無需憑胸片X線爭論是否存在肺水腫節(jié)省醫(yī)療資源，有利于病人及早康復,PiCCO優(yōu)點,,重要監(jiān)測參數(shù),血管外肺水（EVLW）毛細血管通透性指數(shù)（PVPI）全心舒張末容積（GEDV）胸腔內(nèi)血容量（ITBV）外周血管阻力指數(shù)（SVRI）每搏量

12、變異度（SVV）和脈壓變異（PPV）,,ELWI,EVLW （血管外肺水及指數(shù)）指肺組織內(nèi)液體的容量, 提示何時補充容量不再有利，是目前為止監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標，正常范圍：3～7ml/Kg,ELWI,早期發(fā)現(xiàn)肺水腫,PBV肺血容量,,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,PVPI *=,PBV,EVLW*,,正常,升高,升高,?,PVPI* =,PBV,EVLW*,,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,,正常,正常

13、,正常,,?,?,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類，提示肺水腫形成的原因,胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量正常850-1000ml/m2: 小于低值為前負荷不足，大于高值為前負荷過重（直接反映心臟容量負荷，精確反應病人血容量情況，可為臨床進行液體管理提供更準確的信息）,ITBV,GEDV,全心

14、舒張末期容積(GEDV)是心臟4個腔室內(nèi)的血容量，反映心臟的前負荷，正常值 680-800ml/ m2：小于低值為前負荷不足,大于高值為前負荷過重。不受機械通氣及通氣時相的影響,,SVRI（外周血管阻力指數(shù)）1200-2000dyn.s.cm-5.m2 ： 反映左心室后負荷大?。惑w循環(huán)中小動脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果。,SVRI,,dPmax（左心室收縮指數(shù) ）左心室壓力增加的速度，是反映心肌

15、收縮力的參數(shù)正常值：1200-2000mmHg/s：,dPmax,,每搏量變異 (SVV),對于沒有心律失常的受控機械通氣病人SVV反映了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷周期性變化的敏感性。SVV可以用于預測擴容治療是否會使每搏量增加。,,,,,SVmax – SVmin,,SVV（30秒） =,SVmean,? 10%,,正常值范圍,Parameter Range Unit

16、心指數(shù)（CI） 3.0 – 5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40 – 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 – 1800 dyn*s*cm5*m平均動脈壓（MAP） 70 – 90mmHg全心射血分數(shù)（GEF） 25 – 35 % 心功能指數(shù)（CFI） 4.5 – 6.51/min心率（H

17、R） 60 – 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680 – 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 – 1000ml/m2每搏量變異（SVV） ? 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 – 7.0肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0 – 3.0 ml/kg,,凡是需要進行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈

18、和動脈插管監(jiān)測的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.急性心功能不全4.肺動脈高壓5.心臟及腹部大手術(shù)6.嚴重創(chuàng)傷7.臟器移植手術(shù),PiCCO適應癥,,,禁忌癥,由于測量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動脈置管部位不適合置管，則不能使用。PiCCO只應該用于預期結(jié)果與風險相比是值得的病人。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP）的病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進行監(jiān)測。出血性疾病主動

19、脈瘤、大動脈炎動脈狹窄，肢體有栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間。。。。,,全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高左向右分流時，無法進行測量數(shù)值偏大，當血管內(nèi)容量嚴重不足時血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的時候，數(shù)據(jù)偏大左向右分流時，無法進行測量每博量變異（SVV）只能用在完全機械通氣病人身上（潮氣量至少6-8ml/kg) ，并且沒有心率失常脈搏輪廓分析所得參數(shù)當病人

20、使用IABP時皆不可測得嚴重心率不齊,,哪些情況會造成PiCCO參數(shù)準確性偏差？,,SVV/PPVGEDVCOEVLW,擴容,繼續(xù)擴容,停止補液,SVV和PPV 預測容量反映,GEDV 監(jiān)測擴容后實際的有效增加前負荷的量,EVLW 判斷肺部對擴容的承受度，避免肺水腫,CO 評估擴容后實際效果,,PiCCO技術(shù)的價值,指導擴容或者容量限制 尤其是針對ALI/ARDS病人以及循環(huán)休克,,50,2.3,650 (n= 650-8

21、00),9 (n < 10),24,MAP mmHg,,CI l/min/m2,GEDVi ml/m2,EVLW ml/kg,,PPV %,治療方案 ?A- 不進行治療B- 擴容C- 正性肌力藥物D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and bilateral pneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人,,50,2.3,650,9,24,MAP,,CI,GEDVi,EVLW

22、,,PPV %,擴容,繼續(xù)擴容,治療方案 ?A- 不進行治療B- 擴容C- 正性肌力藥物D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and bilateral pneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人,,50,2.3,650,9,24,MAP,,CI,GEDVi,EVLW,,PPV %,擴容,繼續(xù)擴容,16,停止補液考慮藥物治療,治療方案 ?A- 不進行治療B- 擴容C- 正性肌力藥

23、物D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and bilateral pneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人,,CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7),Low !!!,High !!!,High !!!,High !

24、!!,,,,,,,,,,,你會選擇擴容治療嗎？,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,,,,,,,積極的利尿 + 去甲腎上腺素!,,備皮（腹股溝或肘關(guān)節(jié)）機器穿刺備物 靜脈切開包、碗包、無菌手術(shù)衣、無菌手套 消毒液、紗塊、針線、保護膜、加壓袋 注射器（5ml、10ml）、大針頭、利多卡因、肝素鹽水 PICCO穿刺管和PICCO專用壓力套件

25、熱稀釋測量：冰鹽水、20ml注射器,術(shù)前準備和備物,,,經(jīng)肺熱稀釋測量冰鹽水用量與病人體表面積和血管外肺水高低有關(guān)，一般為10～15 ml注射方法：采用彈丸注射方式，在7秒內(nèi)注射完畢（一般在3秒內(nèi)快速均勻注射）注意事項：在整個測量過程中要關(guān)閉所有補液（避免溫度的影響）；等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動患者和導管,動脈波形監(jiān)測PiCCO監(jiān)測的準確性除了校正外，很大程度上有賴于較好的、正常的動脈脈搏波形監(jiān)測。壓力波形不佳

26、的常見原因和處理：管道堵塞：脈沖管道、鹽水沖洗抽吸，保證加壓袋中的壓力管道打折成角：必要時讓病人保持適當?shù)捏w位,注意事項：,,,PiCCO的相關(guān)護理,導管護理：為獲得精確的動脈壓力波形,避免使用很長的連接管或多個三通。嚴密觀察各個連接處有無松動、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。,,保持動脈導管通暢：動脈導管接生理鹽水以3ml/h 持續(xù)滴入（加壓袋壓力維持在300mmHg以上）, 以防血液凝固堵管。當壓力曲線異

27、常時, 應分析原因。如導管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時, 應及時抽出血塊加以疏通。,,穿刺側(cè)肢體護理病人取平臥位，術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動，必要時予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜觀察穿刺局部有無滲血、滲液、腫脹或淤斑，保持穿刺部位清潔、 干燥，發(fā)現(xiàn)滲血、滲液及時更換敷料,PiCCO的相關(guān)護理,,連續(xù)心排量校準CCO監(jiān)測每8個小時進行一次校準校準方法為連續(xù)打三次冰水進行熱稀釋測量，并保存CO校準CCO撤機后護理按壓病人股動脈穿

28、刺點15 min～30 min局部以彈力繃帶加壓包扎,,PiCCO的相關(guān)護理,,小結(jié),,PiCCO技術(shù)參數(shù)能實時回答以下問題：,心血管狀況如何？心輸出量（CO）前負荷如何？全心舒張末期容積 (GEDV)擴容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異 (SVV)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分數(shù) (GEF)是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水（EVLW）