顱內(nèi)壓的監(jiān)測與護理

1、顱內(nèi)壓監(jiān)護,,→ 概 述,顱內(nèi)壓(intracranial pressure．ICP)是指顱內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）對顱腔壁的壓力。顱內(nèi)壓增高是指顱內(nèi)壓持續(xù)超過15mmHg(20cmH2O或2.00kPa)。多種重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱腦創(chuàng)傷、腦血管疾病、腦炎、腦膜炎、靜脈竇血栓、腦腫瘤等，多伴有不同程度的顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高可使患者出現(xiàn)意識障礙，嚴重者出現(xiàn)腦疝，并可在短時間內(nèi)危及生命。顱內(nèi)壓監(jiān)測對判斷病情、指導降顱壓治療方面有

2、著重要的臨床意義。進行顱內(nèi)壓監(jiān)測同時應該關注腦灌注壓（CPP)，為避免灌注壓過高造成成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) ，重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓不宜超過70 mm Hg，并避免低于50mm Hg，對腦血流、腦氧及腦代謝的輔助監(jiān)測也有利于腦灌注壓的管理 。臨床醫(yī)生準確獲取患者的ICP值, 對判斷病情、指導治療和改善預后顯得至關重要。 ★ 《美國嚴重顱腦損傷處理指南》中就包括了ICP監(jiān)測和顱內(nèi)高壓處理等項目，該指南對減少繼

3、發(fā)性腦損害和促進患者預后具有重要作用。,顱內(nèi)壓監(jiān)護指征,（1）顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)護適用于入院頭部CT檢查有異常的重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS3-8分）。頭部CT檢查異常指發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦水腫、腦疝或或基底池受壓。另外，ICP監(jiān)測還應用于CT檢查正常的40歲以上、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性、收縮壓<12.0kPa的重型顱腦創(chuàng)傷患者。（2）Gcs 9-12分,應根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評估，如患者有

4、顱內(nèi)壓增高之可能，必要時也行顱內(nèi)壓監(jiān)測。,(3)有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況決定實施顱內(nèi)壓監(jiān)測。(4)腦腫瘤患者的圍手術期可根據(jù)患者術前、術中及術后的病情需要及監(jiān)測需要進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。(5)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎如合并頑固性高顱壓者，可以進行頻內(nèi)壓監(jiān)測并腦室外引流輔助控制顱內(nèi)壓。,顱內(nèi)壓正常值,顱腔各個部分有不同的壓力，通常 以側(cè)臥位時

5、腦脊液壓力為代表成人0.7~2.0kpa(5~15mmHg)兒童0.5~1.0kpa(3.5~7.5mmHg),ICP增高分級,正常壓力：0.7~2.0kpa(5~15mmHg)輕度增高：2.1~2.7kpa(16~20mmHg)中度增高：2.8~5.3kpa(21~40mmHg)重度增高：大于5.4kpa(41mmHg),ICP監(jiān)測的臨床意義,顱內(nèi)壓監(jiān)測是判斷患者腦損傷嚴重程度及預后的重要依據(jù)，幫助計算和維持顱腦灌注壓；實

6、時動態(tài)了解顱內(nèi)壓變化，利于病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及早處理；腦室外引流，合理脫水起到良好的顱內(nèi)壓控制。,ICP監(jiān)護治療的探討,ICP＜20mmHg：觀察，暫時不需要降顱壓處理ICP在20-40mmHg：采用一般措施降低顱內(nèi)壓，如抬高床頭、鎮(zhèn)靜、放出腦脊液、臨時應用甘露醇等脫水藥物，仍無效者采取急診手術減壓。ICP＞40mmHg：急診復查頭部CT排除顱內(nèi)繼發(fā)出血可能并做好急診手術準備,腦室內(nèi)ICP監(jiān)測的護理,1.確保ICP監(jiān)測的

7、準確性 確定“0”參考值 排除外界干擾因素（躁動、翻身、吸痰、 尿儲留、大便用力等）,腦室內(nèi)ICP監(jiān)測的護理,2. ICP值變化觀察ICP＞20mmHg時報告醫(yī)生（排除外界干擾因素）ICP突然增加超過10mmHg （排除外界干擾因素）應報告醫(yī)生。ICP＜5mmHg時，注意觀察是否引流過度，可在醫(yī)生允許下抬高引流管的高度，防止腦疝發(fā)生。在觀察ICP變化的同時要注意觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，I

8、CP增高早期常缺乏相應臨床表現(xiàn)，癥狀和體征滯后。特別強調(diào)腦灌注壓的觀察。,腦灌注壓與腦血流量的監(jiān)測,腦血流量（CBF）大小取決于腦灌注壓（CPP），而CPP全身平均動脈壓（mSAP）、平均顱內(nèi)壓（mICP）、腦血管阻力（CVP）等因素密切相關。CPP=mSAP-mICP。CBF=（mSAP-mICP）/CVR=CPP/CVR。正常的CPP9.3～12.0kPa，這時腦血管自動調(diào)節(jié)功能良好，如因ICP增高使CPP下降，能通過血管擴張使

9、CVR降低來維持CBF在正常范圍內(nèi)。但當ICP>5.3kPa，CPP<6.7kPa時，腦血管自動調(diào)節(jié)機制失調(diào)，腦血管不能相應擴張，則CBF急劇下降。當ICP上升接近mSAP水平時，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，患者處于嚴重腦缺血狀態(tài)，患者可以在20s內(nèi)進入昏迷狀態(tài)，4-8min可能進入植物生存狀態(tài)甚至死亡，因此，在監(jiān)測ICP的同時監(jiān)測mSAP，獲得CPP信息，有可能及時治療及預防上述情況的發(fā)生。,顱內(nèi)壓與腦灌注壓的監(jiān)測,,強調(diào)腦灌注

10、壓的觀察,腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓正常腦灌注壓為70~90mmHg,顱內(nèi)壓與腦灌注壓的監(jiān)測,CPP=MAP-ICPCPP↑→CBF↑→腦水腫CPP↓→CBF↓→腦缺血CPP維持在60~70mmHg最佳判斷腦灌注、腦血流，簡單、有效,提高療效，降低病死率,持續(xù)顱內(nèi)壓增高可引起腦血流量降低，腦供血不足，造成腦缺血、缺氧，導致患者預后不良，甚至發(fā)生急性腦腫脹死亡。連續(xù)、準確地監(jiān)測顱內(nèi)壓力動態(tài)變化可為臨床診斷、治療提供重要依據(jù)。

11、,顱內(nèi)壓監(jiān)測原理,,,ICP,信號放大,數(shù)據(jù)記錄和輸出,傳感器（探頭）,信號處理裝置,調(diào)零,→回顧顱內(nèi)壓監(jiān)測方法的演變,ICP測量方法,腦室內(nèi)ICP監(jiān)測法硬膜下ICP監(jiān)測法腦實質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測法硬膜外ICP監(jiān)測法,腦室內(nèi)ICP監(jiān)測,腦室內(nèi)ICP監(jiān)測是ICP監(jiān)測的,“金標準”,腦室內(nèi)ICP監(jiān)測方法,一般選擇右側(cè)側(cè)腦室額角穿刺，將內(nèi)徑1mm的硅膠管準確地放置在側(cè)腦室內(nèi)，然后用三通開關連接腦室管、傳感器和腦室引流裝置。傳感器使用

12、前應注水、排氣和調(diào)零。,腦室內(nèi)ICP監(jiān)測方法,注意點,固定壓力傳桿器與耳尖同一水平,直通管接一次性壓力傳感器,側(cè)通道接引流袋,腦室內(nèi)ICP監(jiān)測的護理,3. ICP傳感器的護理要妥善固定在頭部，不能打折，否則ICP測量不準確。妥善固定連接處，防止因重力過度牽拉而意外脫出，避免晃動患者頭部，防止光纖探頭移位，避免損傷硬膜或致硬腦膜血腫的發(fā)生。保持清潔干燥，不能浸濕，否則ICP測量不準確。,腦室內(nèi)ICP監(jiān)測的護理,4. 引流管的護理保

13、持引流管通暢，防止引流管堵塞、扭 曲、脫出。遵醫(yī)囑固定引流管的高度。準確記錄引流量及性質(zhì)。嚴格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。,腦室內(nèi)ICP監(jiān)測的護理,5. 體位的護理術后應去枕平臥，如無特殊禁忌待生命體征相對穩(wěn)定后，床頭抬高30度，利于腦部靜脈回流，減少腦組織耗氧量，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。,索菲薩顱內(nèi)壓力&溫度監(jiān)護儀,顱內(nèi)壓監(jiān)護儀探條,,1 種腦室內(nèi)探條,,,螺栓型腦實質(zhì)探條,隧道型腦實質(zhì)探條,腦實質(zhì)顱內(nèi)壓力監(jiān)測： 操

14、作簡單，創(chuàng)傷小，可以在床旁完成探條的植入。,,腦室內(nèi)顱內(nèi)壓力監(jiān)測： ? 在顱內(nèi)壓監(jiān)測的同時可以進行腦脊液外引流。,? 可以提供顱壓單參探條或顱壓，顱溫多參探條,,隧道型腦室內(nèi)探條,顱內(nèi)壓監(jiān)護儀探條,無菌包裝內(nèi)包含：腦實質(zhì)探條開顱工具包： 2.7mm 開顱鉆 開顱鉆調(diào)節(jié)扳手 3.5mm 固定螺栓 硬膜穿刺針,螺栓型腦實質(zhì)探條,,,隧道型腦實質(zhì)探條,無菌包裝

15、內(nèi)包含：腦實質(zhì)探條開顱工具包： 3.5mm 開顱鉆 開顱鉆調(diào)節(jié)扳手 皮下隧道針 縫合固定翼,,,隧道型腦室內(nèi)探條,無菌包裝內(nèi)包含：腦室內(nèi)探條，內(nèi)置： 外引流管 腦室穿刺引導針開顱工具包： 3.5mm 開顱鉆

16、 開顱鉆調(diào)節(jié)扳手 皮下套管針 縫合固定翼,顱內(nèi)壓監(jiān)護儀主機,連接單參探條,主機監(jiān)測畫面,連接多參探條,1 ? 先調(diào)零，再植入2 ? 避免接觸探條尖端感受器 3 ? 短暫負壓出現(xiàn) 4 ? 長期負壓出現(xiàn)——將探頭植入在硬膜外或硬膜下5 ? 異常高壓出現(xiàn)——血性腦脊液6 ? 安全進行磁共振