兒童泌尿系感染診斷治療指南

1、兒童泌尿系感染（UTI）診斷治療指南,核工業(yè)416醫(yī)院兒科 周維軍,前言,VUR在嬰幼兒發(fā)熱性UTI高達(dá)20%~40%。VUR和反復(fù)UTI可導(dǎo)致持續(xù)性的腎損害和瘢痕化。,兒童首次泌尿道感染的診斷,1.臨床癥狀急性UTI癥狀隨患兒年齡的不同存在著較大差異。嬰幼兒缺乏特異性，3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等；3月齡以上兒童癥狀可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿

2、困難、血尿、膿血尿、尿液渾濁等。還需注意是否存在女嬰外陰炎、男嬰包莖合并感染,兒童首次泌尿道感染的診斷,2.實驗室檢查尿液分析：①尿常規(guī)：清潔中段尿離心沉淀中白細(xì)胞≥5個/HP，即可懷疑為UTI；②亞硝酸鹽試驗和尿白細(xì)胞酯酶：前者對診斷UTI的特異度高（75.6%~100%）而敏感度較低（16.2%~88.1%），晨尿檢查可以提高其陽性率；尿白細(xì)胞酯酶檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為69.3%~97.8%和37.5%~100%

3、。兩者聯(lián)合檢測的特異度和敏感度分別為89.2%~100%和30.0%~89.2%。,兒童首次泌尿道感染的診斷,2.實驗室檢查尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查：尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)是診斷UTI的主要依據(jù)，通常認(rèn)為清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)＞105/ml可確診，104~105/ml為可疑，＜104/ml系污染。對臨床高度懷疑UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)作L-型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。,兒童首次泌尿道感染的診斷,3.影像學(xué)檢查：目的：①輔助UTI定位；②檢查泌尿

4、系統(tǒng)有無先天性或獲得性畸形；③了解慢性腎損害或瘢痕進(jìn)展情況。常用的：B超、排泄性膀胱尿路造影（MCU）、靜態(tài)核素腎掃描等。,影像學(xué)檢查,B超：建議伴有發(fā)熱的UTI均行B超檢查。主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形。核素腎靜態(tài)掃描（99mTc-DMSA）：①診斷急性腎盂腎炎（APN）的金標(biāo)準(zhǔn)：APN時，由于腎實質(zhì)局部缺血及腎小管功能障礙導(dǎo)致對DMSA攝取減少。其診斷該病的敏感性及特異性分別為96%和98%。②腎瘢痕的發(fā)現(xiàn)：國內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)

5、首次UTI的患兒在DMSA無異常發(fā)現(xiàn)的情況下罕見VUR存在，而在DMSA發(fā)現(xiàn)腎瘢痕的患兒中VUR的陽性率相當(dāng)高。推薦在急性感染后3~6月行99mTc-DMSA以評估腎瘢痕。,影像學(xué)檢查,排泄性膀胱尿路造影（MCU）：系確診VUR的基本方法及分級的“金標(biāo)準(zhǔn)”。①＜2歲的患兒：UTI伴有發(fā)熱癥狀者，無論男女，在行尿路B超檢查后無論是否異常，均建議在感染控制后行MCU檢查。家屬對MCU有顧慮者，應(yīng)盡早行99mTc-DMSA檢查：Ⅰ.如果DMS

6、A腎實質(zhì)損害較嚴(yán)重或合并雙側(cè)腎實質(zhì)損害，需盡早行MCU檢查；Ⅱ.如果DMSA腎實質(zhì)損害較輕，也可在交代可能性后暫緩MCU檢查，且在3月后隨訪DMSA；Ⅲ.B超顯像泌尿系統(tǒng)異常者需在感染控制后立即行MCU檢查。,影像學(xué)檢查,排泄性膀胱尿路造影（MCU）：②＞4歲的患兒：B超顯像泌尿系統(tǒng)異常者需在感染控制后進(jìn)行MCU檢查。③2~4歲可根據(jù)病情而定。,上下泌尿道感染的鑒別,上泌尿道感染又稱急性腎盂腎炎，主要指菌尿并有發(fā)熱（≥38℃），伴有腰酸

7、、激惹等不適。下泌尿道感染或稱膀胱炎有菌尿，但無全身癥狀和體征。C反應(yīng)蛋白在臨床上無鑒別作用。,兒童首次泌尿道感染的治療,一般處理：鼓勵多飲水以增加尿量，女童還應(yīng)注意外陰部的清潔衛(wèi)生?？咕委煟孩派夏蚵犯腥?急性腎盂腎炎的治療；⑵下尿路感染/膀胱炎的治療,抗菌治療,上尿路感染/急性腎盂腎炎的治療：療程7~14天①≤3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素治療10~14天；②＞3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈

8、使用敏感抗生素治療2~4天后改為口服，總療程10~14天。③靜脈抗生素治療后繼續(xù)口服抗生素治療與全程應(yīng)用靜脈抗生素治療相比較同樣有效安全,抗菌治療,上尿路感染/急性腎盂腎炎的治療④在抗生素治療48h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若48h后未能達(dá)到預(yù)期效果，需要重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。⑤如果影像學(xué)相關(guān)檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結(jié)束后仍需繼續(xù)予以小劑量（1/3~1/4治療量）的抗生素口服治療，直到影像學(xué)

9、檢查顯示無VUR等尿路畸形。,④,抗菌治療,下尿路感染/膀胱炎的治療①口服抗生素治療7~14天（標(biāo)準(zhǔn)療程）；②口服抗生素2~4天（短療程）；標(biāo)準(zhǔn)療程和短療程在臨床癥狀持續(xù)時間、菌尿持續(xù)時間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無明顯差別。本指南推薦短療程。③在抗生素治療48小時后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。,復(fù)發(fā)性泌尿道感染的診治,定義：①UT

10、I發(fā)作2次以上且均為APN；②1次APN且伴有1次以上的下尿路感染；③3次以上的下尿路感染相關(guān)因素：小年齡、排尿障礙、攝入減少、大便失禁、特發(fā)性高鈣尿癥、DMSA顯示腎實質(zhì)缺損、VUR特別是雙側(cè)或Ⅲ級以上反流。對UTI反復(fù)發(fā)作者，需尋找有無相關(guān)的基礎(chǔ)疾病并給予相應(yīng)的治療。,復(fù)發(fā)性泌尿道感染的診治,預(yù)防性抗生素治療：①對復(fù)發(fā)性UTI者在控制急性發(fā)作后需考慮使用預(yù)防性抗生素治療。②如果患兒在接受預(yù)防性抗生素治療期間出現(xiàn)了尿路感染，需換