再障的護理

1、再生障礙性貧血病人的護理,內(nèi)六孫璐英,再生障礙性貧血病人的護理案例6－2： 男性，19歲。長期服安乃近。頭暈、牙齦出血、皮膚瘀斑、心悸、乏力3個月。T.36.2℃，P.80次/min，R.18次/min，BP.100/70mmHg，貧血貌，四肢多處瘀斑。血液檢查：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，網(wǎng)織紅細胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生

2、減低。初步診斷：慢性再生障礙性貧血。 問題：①主要護理問題？ ②服用雄激素的護理措施？ ③健康教育？,（一）概述再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡稱再障，是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染為特征。,按病因分類,先天性（遺傳性）Fanconi(FA)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性AA。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　后天

3、性（獲得性）繼發(fā)性（誘因明確）原發(fā)性（誘因不明確）造血干細胞缺陷型造血微環(huán)境異常型免疫功能異常型,流行病學,歐美：4.7-13.7/10萬人口日本：14.7-24.0/10萬人口中國：7.4/10萬人口老年人較高，男、女無明顯差異,病因,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化學因素：藥物：抗生素、抗腫瘤苯殺蟲劑放射因素,發(fā)病機制,造血干（祖）細胞內(nèi)在的缺陷 (種子） 包括量和質的異常。CD34+↓其CD

4、34+具有 自我更新能力及長期培養(yǎng)啟動能力的“類原始細胞”明顯減少，造血干（祖）細胞集落形成能力↓，對造血生長因子（HGFS）反應差 。造血微環(huán)境缺陷（土壤） 造血細胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細血管壞死。骨髓基質細胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調控因子與正常人不同，基質細胞受損的AA做造血干細胞移植不易成功,,,發(fā)病機制,免疫異常（蟲子）骨髓淋巴細胞比例增多，T細胞亞群失衡，T輔助細胞I型、CD8+T抑制細

5、胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例增多，T細胞分泌的造血負調控因子（IL-2、IFN-γ TNF）明顯增多，骨髓細胞凋亡亢進，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認為AA主要發(fā)病機制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的改變是異常免疫損傷所致。,（二）護理評估1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）重型再障：起病急、進展快、病情重。 ①貧血：呈進行性加重。 ②感染：體溫達39℃以上，且難以控制。

6、 ③出血：皮膚淤點、淤斑、內(nèi)臟出血等，嚴重者發(fā)生 顱內(nèi)出血，可危及生命。,臨床表現(xiàn),貧血、出血、感染根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩、貧血的嚴重程度可分為: 1.重型再生障礙性貧血 （1）重型再障：起病急、進展快、病情重。 ①貧血：呈進行性加重。 ②感染：體溫達39℃以上，且難以控制。 ③出血：皮膚淤點、淤斑、內(nèi)臟出血等，嚴重者發(fā)生顱內(nèi)出血，可危及生命。,,2.慢性再生障礙性貧血

7、 起病及進展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕,易控制。,3.輔助檢查,（1）血象：全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值降低。（2）骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、紅系及巨核細胞系明顯減少且形態(tài)大致正常，淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞比例明顯增高。骨髓活檢 造血組織均減少： 圖片1、圖片2,再障血象（低倍鏡）,全血細胞減少，L↑,再障骨髓象（低倍鏡）,骨髓非造血細胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細胞等,再障骨髓象（油鏡）,以淋巴、組

8、織嗜堿等非造血細胞增生為主,骨髓活檢（低倍鏡）,造血組織明顯減少,骨髓活檢（高倍鏡）,以脂肪細胞為主,重型再障和非重型再障的區(qū)別 重型再障 非重型再障起病 急 緩出血 嚴重，常發(fā)生在內(nèi)臟 輕，以皮膚、黏膜多見

9、發(fā)熱、感染 嚴重，常發(fā)生內(nèi)臟感染， 多數(shù)無或一般感染， 合并敗血癥 上呼吸道感染為主體表出血 多 少內(nèi)臟出血 有，常危及生命 少見，較易控制血紅蛋白下降速度 快 慢中性粒細胞 ＜0.5&#

10、215;109/L ＞0.5×109/L血小板 ＜20×109/L ＞20×109/L網(wǎng)織紅細胞 ＜15×109/L ＞15×109/L骨髓象增生 極度減低 增生減低或活躍病程、預后 病程短，預后差

11、 病程長、預后較好,（三）治療要點1.支持療法 ①預防和控制感染 ②糾正貧血 ③控制出血 ④護肝治療2.針對發(fā)病機制的治療 ①免疫抑制治療：抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白。 ②促造血治療：雄激素、造血生長因子。 ③造血干細胞移植。,（四）主要護理診斷及合作性問題,1.活動無

12、耐力 2.有感染的危險 3.組織完整性受損4.預感性悲哀 5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、雄激素不良反應。,（五）護理措施1.一般護理2.貧血、出血、感染的護理,3.用藥護理,（1）免疫抑制劑：①應用ATG和ALG前做過敏試驗。②用環(huán)孢素應定期檢查肝腎功能。③應用糖皮質激素，應密切觀察有無加重感染的征象等。（2）雄激素：①常見不良反應有男性化作用及肝功能損害等。②丙酸睪酮為油劑，須深部緩慢分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位，局

13、部熱敷。③口服康力龍、達那唑等，應注意有無黃疸，定期檢查肝功能。④定期監(jiān)測血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及白細胞計數(shù)。⑤告知患者及家屬，雄激素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復。（3）造血生長因子：應用前做過敏試驗,定期查血象。,,4.病情觀察 觀察生命體征變化、瞳孔變化。皮膚黏膜無出等，注意顱內(nèi)出血危險,（六）健康教育,①疾病知識指導。 ②用藥指導。 ③自我防護。,骨髓穿刺術的護理采取骨髓液檢查骨髓象，觀

14、察骨髓內(nèi)細胞形態(tài)及分類，協(xié)助診斷血液??；骨髓涂片或細菌培養(yǎng)，用以檢查某些傳染病和寄生蟲病；采集供者骨髓，供骨髓干細胞移植?！咀o理措施】1.術前準備 ①用物準備。②患者準備。2.術中配合 ①協(xié)助患者取適當?shù)捏w位： 選用髂前上棘，取仰臥位；選用胸骨， 取仰臥位、后背墊枕頭；髂后上棘部 位，取側臥位或俯臥位；選用腰椎棘 突，取坐位、盡量彎腰、頭俯曲于胸 前使棘突暴露。②協(xié)助常規(guī)消毒和局 部麻醉，配合骨髓穿刺。

15、③穿刺結束后消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，局部按壓，膠布固定；標本及時送檢。3.術后護理 平臥休息4小時，穿刺部位局部加壓，觀察穿刺部位有無出血；及時更換浸濕的紗布，3日內(nèi)禁沐浴。4.注意事項,重點提示,1.再障是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染為特征。2.急性再障少見，以嚴重感染和出血為主要表現(xiàn)，預后差，常選用ATG、ALG治療。慢性再障多見，以貧血為首發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)，首選雄激

16、素治療。3.主要護理措施是對癥護理及用藥護理。,案例6－2分析1.主要護理問題：①活動無耐力。 ②組織完整性受損。 ③有感染的危險。 ④知識缺乏。,,2.應用雄激素護理措施： ①告知有男性化作用的不良反應。 ②丙酸睪酮深部緩慢分層肌內(nèi)注射。 ③口服康力龍、達那唑定期檢查肝功能。