出血性腦卒中的辯證與護(hù)理

1、出血性腦卒中（中風(fēng)）的辯證 與護(hù)理 主講人：申現(xiàn)芳 時(shí)間：2016.11.8,簡(jiǎn)介：,出血性中風(fēng)一般是指因腦出血(腦溢血)所引起的昏迷和癱瘓，多見(jiàn)于50歲以上的高血壓患者，以男性為多。常發(fā)生于病人清醒活動(dòng)時(shí)，可能有情緒激動(dòng)及使勁用力等導(dǎo)致血壓突然升高的誘因。常見(jiàn)的癥狀有頭暈、頭痛、嘔吐、突然昏迷、

2、偏癱、大小便失禁，發(fā)熱等，昏迷是腦出血的主要癥狀，昏迷的程度與出血量和出血部位有關(guān)，多為深昏迷，瞳孔早期縮小而后擴(kuò)大，兩側(cè)瞳孔大小不等，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失。按出血部位可分為內(nèi)囊出血、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等。其中內(nèi)囊出血有典型的“三偏”癥狀(即偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙)，同時(shí)有不同程度的意識(shí)障礙。內(nèi)囊出血的癥狀演變可分為急性期、恢復(fù)期、后遺癥期三期。本病最常見(jiàn)、最主要的病因?yàn)楦哐獕汉蛣?dòng)脈硬化，約占總數(shù)的2/3以上。大多發(fā)生于血壓波

3、動(dòng)的階段，當(dāng)血壓驟然上升至病變動(dòng)脈管壁不能耐受的程度時(shí)，動(dòng)脈壁破裂，血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。引起腦出血的其他原因尚有動(dòng)脈瘤、血管瘤、各種血液病和有出血傾向的情況，腦腫瘤對(duì)血管壁的侵蝕也可導(dǎo)致出血，但均較少見(jiàn)。,本病有內(nèi)因外因之分：臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛，形成風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，是本病發(fā)病的內(nèi)因；五志過(guò)極，飲食不節(jié)，勞傷過(guò)度，氣候驟變等是本病發(fā)病之外因。內(nèi)外兩因相合，致氣血逆亂，血液不循常道，溢于腦內(nèi)而發(fā)病。病位在腦，涉及肝腎。西醫(yī)學(xué)中的

4、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病，可參照本疾病護(hù)理常規(guī)。,辨證分型：  （1）中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無(wú)意識(shí)障礙者。 肝陽(yáng)上擾證：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇，或不語(yǔ)，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，便秘尿黃，舌紅或絳，苔黃或燥，脈弦有力。 痰熱瘀阻證：身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，頭暈?zāi)垦?，腹脹便干便秘，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。&#

5、160;氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇，面色萎黃或蒼白，心悸自汗，氣短乏力口角流涎，便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌薄白膩，脈細(xì)弦或細(xì)弦滑。,2）中臟腑：中風(fēng)病有意識(shí)障礙者。 痰熱內(nèi)閉癥（陽(yáng)閉）：起病急驟，神昏，昏憒，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘攣，兩手握固，牙關(guān)緊閉，項(xiàng)強(qiáng)身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁呃逆或嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃褐而干，脈弦滑數(shù)。 元?dú)鈹∶撟C（脫證）：突然昏仆，昏憒，肢體癱軟，兼見(jiàn)

6、手撒肢冷，目合口張，鼻鼾息微，遍身冷汗，二便自遺，舌萎，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩或沉微欲絕。,中醫(yī)治療的方法：1、清熱法:中醫(yī)認(rèn)為火熱炎上，風(fēng)火相煽，氣血上擾，迫血妄行，溢出腦脈之外，痹阻腦髓神機(jī)，神明失用，變發(fā)神昏、偏癱諸癥。清熱在某種意義上能起到清火、瀉火、解毒、涼血、熄風(fēng)、化痰、通腑等作用?；鹉藷崴瑹崆寤鹱韵?，血自寧，氣血腹順，促進(jìn)神機(jī)宣通，神明復(fù)用。清熱可防止熱從火化成毒，治已變防未變，達(dá)到防止再次腦出血及其并發(fā)癥，如肺部

7、感染、上消化道出血。2、平肝法:是指平調(diào)肝之陰陽(yáng)之意，使肝氣如常疏泄，不亢不逆。出血中風(fēng)中臟腑陽(yáng)閉證發(fā)病之時(shí)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是引動(dòng)因素，肝之陰陽(yáng)失調(diào)為發(fā)病根本;而病起之后，肝陽(yáng)未必亢盛之極，肝風(fēng)亦未時(shí)見(jiàn)，只需平肝即可。況且，肝陽(yáng)、肝風(fēng)、肝火、肝熱同出于肝，均為實(shí)邪，立平肝之法，平抑肝陽(yáng)、肝風(fēng)上逆之勢(shì)，既可使陽(yáng)平風(fēng)熄，肝平陽(yáng)潛，氣血得平;又可防止肝陽(yáng)化火生風(fēng)。,3、破淤法:所謂"破淤"者，有消除淤血、逐邪外出寓活血化淤之意

8、，其力猛峻。出血中風(fēng)中臟腑閉證為絡(luò)破血溢。離經(jīng)之淤血，必然阻滯清竅之脈絡(luò)，影響腦髓氣血流通，導(dǎo)致神昏諸癥。且病勢(shì)急驟，病邪兇猛，絡(luò)破血溢、淤阻腦絡(luò)、清竅不宣為其當(dāng)務(wù)之急，采取破淤逐邪之法，盡快消除阻滯腦脈之淤血，使腦髓氣血流暢。   4、滌痰法:對(duì)于出血中風(fēng)中臟腑閉證患者，有痰除痰，無(wú)痰防止內(nèi)痰的形成。從病者的素質(zhì)與發(fā)病年齡看，出血中風(fēng)之病，多先有伏痰存在，出血中風(fēng)之腦血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺氧和缺血，產(chǎn)生腦

9、水腫，甚或顱內(nèi)高壓，在某種意義上，可視為痰淤交結(jié)之佐證。出血中風(fēng)中臟腑閉證病發(fā)，血溢腦脈之外，致清陽(yáng)之氣不得舒展，氣血不得流通，津液氣血不循常道，津血滲泄為痰為飲(腦水腫)。痰淤同治是出血中風(fēng)急性期的重要治則，破淤滌痰是祛除瘀血、流通血脈的方法。,5、通腑法:通腑法對(duì)于出血中風(fēng)閉證的治療作用有以下可能機(jī)理:直折肝氣之暴逆;上病下取，引血下行;敷布?xì)庋瑫尺_(dá)血脈;推陳出新，邪有出路;急下存陰，以防竭脫。   

10、;6、醒神法:對(duì)于高血壓性中、大量腦出血而言，無(wú)論各種血腫清除術(shù)，抑或清熱、平肝、破淤、滌痰、通腑等法，均可使腦脈通暢，腦神轉(zhuǎn)醒。而臨床上，部分患者神志轉(zhuǎn)清，但因其腦神受擾，神明先主使其腦神失于清明，此時(shí)以"醒神"治之更為恰當(dāng)。7、益氣法:益氣法是針對(duì)陰閉證的治法，其病機(jī)以邪實(shí)正虛為主要表現(xiàn)，邪實(shí)為痰淤交阻，正虛為元?dú)馓澨摚龤馓澨撌腔A(chǔ)。益氣法在中風(fēng)臨床中的應(yīng)用以黃芪為代表，具大補(bǔ)元?dú)庵Γ鼓X氣得養(yǎng)，氣陽(yáng)舒展

11、，神明得用;并使氣旺血行，血脈通暢。,其它療法】　　1.針刺療法　　(1)對(duì)中風(fēng)腦出血閉證取督脈、十二井穴為主，用毫針瀉法及三棱針點(diǎn)刺井穴出血?？谘弁嵝闭?，初起單取患側(cè)，久病可取雙側(cè)，先針后灸，選地倉(cāng)、頰車(chē)、合谷、內(nèi)庭、承泣、陽(yáng)白、攢竹等穴。半身不遂者初病可單刺患側(cè)，久病則刺灸雙側(cè)，初病宜瀉，久病宜補(bǔ)，選肩髃、曲池、合谷、外關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里?！　?2)選穴：水溝、十二井、風(fēng)池、勞宮、太沖、豐隆、十二井穴點(diǎn)刺放血，其他

12、穴針用瀉法，不留針，用于陽(yáng)閉痰熱盛者?！　?3)選穴：豐隆、中脘、三陰交、水溝，針用瀉法，每日一次，留針10分鐘，用于陰閉痰涎壅盛者?！　?4)選穴：地倉(cāng)、頰車(chē)、承漿、人中、合谷、地倉(cāng)。頰車(chē)用透刺，其他穴針用瀉法，每日一次，留針10分鐘，用于中風(fēng)閉證牙關(guān)緊閉，口角歪斜。,(5)選穴：上宣、大椎、曲池、十宣點(diǎn)刺放血，其他穴針用瀉法，每日一次，不留針，用于中風(fēng)，并發(fā)高熱、血壓較高者。(6)選穴：曲池、三陰交、太沖、風(fēng)池、足三里、

13、百會(huì)，針用瀉法，每日一次，留針10～20分鐘，用于中風(fēng)血壓較高者。(7)選穴：?jiǎn)￠T(mén)、廉泉、通里、照海，強(qiáng)刺激，每日一次，不留針，用于中風(fēng)語(yǔ)言不利。(8)選穴：翳風(fēng)、地倉(cāng)、頰車(chē)、合谷、牽正、攢竹、太沖、顴髎，強(qiáng)刺激，每日一次，留針20～30分鐘，用于中風(fēng)口眼歪斜者。,2.灸法關(guān)元、足三里、氣海、神闕、百會(huì)、神闕做隔鹽灸10分鐘，其他穴位用大艾炷重灸10～15壯，可用于中風(fēng)脫證的救治。3.貼敷法(1)巴豆50克，食醋適量，艾炷

14、(如黃豆大，不拘數(shù)量)。用法：將巴豆研末，然后取藥末適量(約15克)與食醋拌勻如糊狀，取適量敷貼于臍上，上面再加薄姜一片，用點(diǎn)燃的艾炷灸之，連續(xù)灸至患者清醒為止。用于中風(fēng)突然昏倒，不省人事。(2)處方：天南星1.5克，冰片15克。用法：兩藥研末，調(diào)勻，以中指蘸藥末敷于齒部，每天3～6次。主治：口噤不開(kāi)。(3)處方：蔓荊子、黃芪各l0克，炙甘草15克。用法：諸藥共研細(xì)末，用酒或醋調(diào)和，敷于患處，外用紗布蓋上，膠布固定。每日換藥一

15、次。主治中風(fēng)引起的口眼歪斜。,4.中藥針劑(1)醒腦注射液Ⅱ號(hào)：用量為10～20毫升加入10%葡萄糖溶液500毫升中，靜脈滴注，每日一次，亦可用本品2～4毫升肌內(nèi)注射，每日兩次。適用于中風(fēng)陽(yáng)閉者。(2)清開(kāi)靈注射液：每次用20～40毫升，溶于5%葡萄糖溶液100毫升中，靜脈滴注，每日一次。適用于中風(fēng)陽(yáng)閉者。(3)菖蒲郁金注射液：主要成分為菖蒲、郁金，功能：醒神開(kāi)竅。每次用量為10～20毫升，加入10%葡萄糖溶液200毫升中，靜脈滴

16、注，或用兩毫升肌內(nèi)注射，每日4～6次。本品有較好的開(kāi)竅作用，一般神昏均可應(yīng)用，亦可用于中風(fēng)陽(yáng)閉者。(4)參附注射液：每次4～6毫升，加入50%葡萄糖溶液60毫升中，靜脈推注，或用本品10～40毫升，加入10%葡萄糖溶液500毫升中，靜脈滴注。每日一次，用于中風(fēng)脫證。,(5)生脈注射液：每次20～40毫升，以等量的50%葡萄糖溶液稀釋?zhuān)o脈推注或滴注。每日一次，用于中風(fēng)陰陽(yáng)俱脫者。(6)四逆注射液：每次30毫升，加入10%葡萄糖溶液5

17、00毫升中，靜脈滴注，或用2～4毫升肌內(nèi)注射，每1～2小時(shí)一次。用于中風(fēng)脫證，血壓下降者。(7)枳實(shí)注射液：主要成分為枳實(shí)，每毫升相當(dāng)生藥4克，先用4～20克稀釋后靜脈推注，再用20～80克，加入10%葡萄糖溶液100毫升中，靜脈滴注。每日一次，用于中風(fēng)脫證。,二、護(hù)理要點(diǎn) （一）一般護(hù)理 1.入院介紹：住院環(huán)境、有關(guān)注意事項(xiàng)、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。   2.情志

18、護(hù)理：給予疏導(dǎo)、解釋、安慰、避免導(dǎo)致病人情緒激動(dòng)的各種因素，以消除不穩(wěn)定情緒。.對(duì)癥護(hù)理： （1）臥床休息，避免頻繁搬動(dòng)，臥床四周左右，病情穩(wěn)定后即可輔助病人被動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。     （2）神昏、呼吸不利者，用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧氣流量以1.5—2L/分鐘，持續(xù)給氧或視病情間斷給氧。   （3）對(duì)體溫過(guò)高者給予頭部冰帽冷敷，以降低

19、頭部表面溫度，一般控制在30℃—32℃之間，直至病情穩(wěn)定。,（4）保持呼吸道通暢，頭部抬高15°—30°，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜，并注意喉間有否痰延，及時(shí)吸出以防止痰延吸入，引起窒息和吸入肺部，加重病情。     （5）保持大小便通暢，患者常有便秘,尿潴留或尿失禁現(xiàn)象。    （6）應(yīng)用脫水劑時(shí)，應(yīng)保持快速靜脈滴入，并隨時(shí)觀

20、察血壓和尿量變化，并記錄24小時(shí)出入水量。輸液過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止液體外漏。  (6)對(duì)于生活自理缺陷的患者，要協(xié)助患者完成生活自理活動(dòng)，鼓勵(lì)患者逐漸獨(dú)立完成并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。.（7）口腔護(hù)理：對(duì)有意識(shí)障礙或帶有胃管的病人行口腔護(hù)理，用鑷子夾生理鹽水棉球?yàn)椴∪饲逑纯谇弧Ｓ屑傺赖牟∪?，睡前和飯后將假牙取下清洗，如有意識(shí)障礙則取下假牙。,（二）飲食護(hù)理  1．在發(fā)病1－3天內(nèi)禁食。由靜脈輸液補(bǔ)充

21、營(yíng)養(yǎng)和水分。  2．以清淡，易消化為原則，忌肥甘，辛辣食物，戒煙酒。意識(shí)障礙，吞咽困難者可采用鼻飼法進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。   3．多食新鮮蔬菜蔬果。   4．可多吃含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦米等。  （三）服藥護(hù)理   1．遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不可漏服、多服、或擅自停藥；  2

22、．中藥湯劑宜溫服，丸劑用溫開(kāi)水送服，或先用水融化后服用。  3．服藥期間宜清淡易消化食物，忌食生冷粘膩之品。   4．勸慰病人服藥期間勿受風(fēng)寒濕邪之侵襲，忌怒與動(dòng)肝火以免影響療效。  5．便秘患者按摩腹部或關(guān)元、大腸俞穴或通便袋泡茶、潘瀉葉泡茶。,（四）并發(fā)癥護(hù)理 1．肺部感染：對(duì)臥床的患者給予勤翻身、拍背，咳嗽困難或痰多的應(yīng)用霧化吸入，及時(shí)清理嘔吐物和

23、咽部分泌物。   2．尿路感染：及時(shí)更換導(dǎo)尿管和引流袋，每日消毒會(huì)陰部?jī)纱?，及時(shí)傾倒尿液，適時(shí)膀胱沖洗等。囑患者多飲水。   3．褥瘡：勤翻身每2-3小時(shí)翻身一次，翻身后對(duì)受壓皮膚進(jìn)行按摩。可使用氣墊床，使用皮膚保護(hù)劑如嘉瑞、百多邦。,中醫(yī)辨證施護(hù) 1、中經(jīng)絡(luò) 肝陽(yáng)上擾證： （1）注意觀察便秘及舌苔、脈象變化 。 （2

24、）予清淡易消化、富纖維素飲食，忌辛辣刺激、肥膩之品，宜食綠豆、蜂蜜、白蘿卜、冬瓜、西瓜。 （3）便秘者可口服麻仁丸或予玉玄宮天樞、神闕穴磁療，協(xié)助通便。 痰熱瘀阻證： (1)意觀察痰的性質(zhì)及舌苔、脈象變化，了解本征候的緩解與惡化。 (2)頭暈?zāi)垦Ｕ呖捎枚穸箤?duì)癥處理，加強(qiáng)安全防護(hù)，防跌傷。 ⑶飲食清淡易消化，忌肥甘、厚膩之品，多食大豆、藕、木耳、桃、梨，忌羊、牛、狗肉，以免助熱

25、生痰，忌煙酒。,氣虛血瘀證： （1）觀察汗出、乏力、氣短、舌苔、脈象變化。 （2）注意體息、勿勞累、避風(fēng)寒、防外感，汗出多及時(shí)擦干。 （3）飲食宜益氣補(bǔ)血之品，多食粗米、糯米、黃豆、牛肉、鰱魚(yú)，紅糖等。 2、中臟腑 痰熱內(nèi)閉（陽(yáng)閉）： （1）病室宜溫暖。四肢不溫，應(yīng)注意保暖,忌用熱水袋。 （2）中藥湯劑宜熱服。服中藥后避免受風(fēng)寒，汗出后干毛巾擦干。（3）

26、痰涎雍盛者將頭偏向一側(cè),注意及時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢。 （4）對(duì)神志清醒患者及家屬進(jìn)行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，積極治療。,元?dú)鈹∶撟C（脫證）： （1）及時(shí)記錄服至寶丹、牛黃清醒丸、蘇合香丸等辛香開(kāi)竅、急救醒腦之品的時(shí)間，神志清醒后立即報(bào)告醫(yī)師。 （2）鼻飼中藥時(shí)注意溫度適宜,不能過(guò)熱過(guò)涼。 （3）觀察汗的變化，若全身大汗淋漓，汗液清稀而冷，淋漓不止，為“亡陽(yáng)”之危重證

27、候。,四、健康指導(dǎo)   1．生活有規(guī)律，應(yīng)早睡早起，保證足夠的休息時(shí)間，注意勞逸結(jié)合。 2．保持心情舒暢，避免惱怒，做到心平氣和。   3．飲食宜清淡，忌肥甘厚味，多食新鮮蔬菜水果，定時(shí)排便保持大便通暢。發(fā)生便秘時(shí)可服用通便袋泡茶或開(kāi)塞露，忌用力大便，導(dǎo)致中風(fēng)復(fù)發(fā)。禁煙酒。   4．居室應(yīng)盡量寬敞舒適，保持安靜、通風(fēng)良好、光線(xiàn)充足

28、。有條件的室內(nèi)放臵花草，以利用患者養(yǎng)陰抑水，斂心神疏肝氣。   5．行動(dòng)緩慢者，不宜單獨(dú)外出活動(dòng)，變更體位及上下樓梯、汽車(chē)、跨越門(mén)檻等應(yīng)注意安全，防止踩空或絆倒造成骨折。   6．長(zhǎng)期臥床者要注意翻身，被褥平整、保持干爽，防止褥瘡的發(fā)生。根據(jù)天氣的變化添加衣服，避免受風(fēng)寒。  7．根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥、定期測(cè)量血壓；如有異常及時(shí)治療，定期到醫(yī)院復(fù)查。