危重病醫(yī)學(xué)心律失常

1、(圍術(shù)期心律失常）,醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院麻醉學(xué)系張小霓,危重病醫(yī)學(xué),第二十三章 圍術(shù)期心律失常（P247）,,平均心電軸 指由肢導(dǎo)測得的額面QRS平均電軸計(jì)算機(jī)自動分析儀 采用面積法計(jì)算以獲得較高的測量精度人工測量 采用Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅代數(shù)和法,心律失常發(fā)病機(jī)理,一、沖動形成異常自律性的組織，由于自主神經(jīng)興奮性改變或內(nèi)在病變→不適當(dāng)?shù)陌l(fā)放沖動無自律性的心肌細(xì)胞（如心房、心室肌細(xì)胞）在病理狀態(tài)下→異常自律性,異常自律性,

2、頻率節(jié)律起源部位傳導(dǎo)速度激動次序,圖示 兩種后除極表現(xiàn)A：觸發(fā)一次早期后除極B：觸發(fā)一串早期后除極C：觸發(fā)一次延遲后除極，但未達(dá)到閾電位D：第一個動作電位后觸發(fā)一次延遲后除極，第二各動作電位后觸發(fā)的后除極產(chǎn)生觸發(fā)一串異位激動,觸發(fā)活動后除極的振幅↑并達(dá)到閾值→反復(fù)激動,二、沖動的傳導(dǎo)異常所有快速性心律失常最常見發(fā)生機(jī)制折返產(chǎn)生的基本條件心臟兩/多部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)性各不同，相互連接→閉合環(huán)一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯

3、另一條通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)其興奮性原先阻滯的通道再次激動→完成一次折返激動若沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)激動→持續(xù)而快速的心律失常沖動傳導(dǎo)→某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期→生理性阻滯或干擾現(xiàn)象傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致者,折返,病理性傳導(dǎo)阻滯,按心律失常形成原因分類,室上性,室性,房室分離,P波規(guī)律出現(xiàn)，后跟QRS波群，P-P間隔相等通常P 波在II、V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、avF P波直立 心率60

4、-100次/分，>100次/min=竇性心動過速，心率0.12s=竇性心律不齊,室上性心律,竇性心律,起搏點(diǎn)在房室結(jié)，下傳心室時逆?zhèn)餍姆縄I、III、avF P波常倒置，可藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波與竇性心律時相似。結(jié)性心律頻率40-55bpm，快于此范圍稱交界性心動過速（如下圖）,交界心律,P波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置心律起源點(diǎn)多在冠狀靜脈竇,冠狀竇心律,房性心律,P波形態(tài)各不相同，直

5、立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi),房內(nèi)游走心律,提前出現(xiàn)的P‘－QRS-T波群房性異位P波與竇性P波不同P‘－R間期≥0.12S包括早搏在內(nèi)的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇,房性早博,房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后 無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認(rèn),房性三聯(lián)律,房性二聯(lián)律,提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時限>0.12S，其前無P，繼發(fā)S-T、T波和主波方向相反聯(lián)律間期恒定

6、代償間期完全室早可孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（右圖）、三聯(lián)律、成對室早同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)室早—多形（源）室早,室性早博,,QRS波群形態(tài)正常結(jié)性P波表現(xiàn)四種形式逆行P在QRS之前QRS前后無P逆行P在QRS之后QRS之后出現(xiàn)竇性P早搏多伴有完全性代償期,結(jié)性早博,房室交界性期前收縮,逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后) 。,ECG診斷多源性室早

7、 須同時具備以下3條同一導(dǎo)聯(lián)中多個室性早搏，QRS波群至少有兩種以上形態(tài)同一導(dǎo)聯(lián)中多個室早間期互不相等ECG有以下嚴(yán)重?fù)p害之一嚴(yán)重的心肌缺氧廣泛心梗顯著低血鉀彌漫性心肌病變洋地黃中毒,期前收縮,處理鉀鹽 毛地黃中毒，如急性心梗。10％KCl 10ml tid 術(shù)中1.5-2g/500mlGS iv奎尼丁 0.1次/2h心得安 10-20mg tid洋地黃類 Hf阿托品 迷走神經(jīng)張力增高 HR緩慢的功能性

8、早搏普魯卡因酰胺 0.5g q6h 控制后改為0.25 tid利多卡因 頻發(fā)室早，50-100mg iv 4mg/kg iv維持苯妥英鈉 室早口服，0.1-0.2g，tid （麻醉，電轉(zhuǎn)復(fù)及心導(dǎo)管術(shù)中）,期前收縮,陣發(fā)性心動過速（sinustachycardia)成人竇性HR>100次/min，常在101－160次/min突然發(fā)作突然終止，發(fā)作時HR>160-200

9、次/min最快可達(dá)260次/min。小兒300-360次/min情緒激動 恐懼 激怒 惡夢 體力過勞 運(yùn)動 酒茶、咖啡和藥物 常見 麻醉期間 心導(dǎo)管檢查 心臟手術(shù) 低血鉀 發(fā)熱 缺氧 貧血 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 心肌炎 心功能不全 低血壓 洋地黃中毒,異位節(jié)律性心動過速,室上性陣發(fā)性心動過速,,竇性心動過速,竇性P波P波頻率>100次/分P－R間期>0.12s,【ECG】,【治療】,主

10、要針對病因必要時用鎮(zhèn)靜劑或β－受體阻滯劑,,竇性心動過速,機(jī)理：房室折返/房室結(jié)折返。前者為房室旁路參與，后者為房室結(jié)雙徑路。心率通常160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可藏于QRS波中，也可跟在QRS波后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。,陣發(fā)性室上性心動過速,P‘波形態(tài)與竇P不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘- P’、 P‘-R不等者稱為“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，常見

11、于有肺動脈疾患的病人（下圖為多形性房速））。,房性心動過速,當(dāng)所有的心室波群，從V1至V6導(dǎo)聯(lián)都是負(fù)向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。,以波浪式連續(xù)的QRS波峰變化為特征表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征其心率在180-250次/min之間變化,扭轉(zhuǎn)性室性心動過速,ECG,房顫,P波消失，代之f波100～160次／分室律極不規(guī)則，100～160次／分QRS波群大部分正常如

12、寬大畸形為室性差傳,ECG,P波消失，代之房顫波，室率慢而規(guī)則（33次/分）QRS波寬大畸形—室性逸搏心律QRS波越寬大，心律越慢—室性逸搏節(jié)奏點(diǎn)越不穩(wěn)定房顫伴完全性AVB—安裝起搏器的適應(yīng)癥,,,,房波規(guī)則，P波消失，代之“F”波，以II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差<0.02s，頻率240-430 bpm，AV傳導(dǎo)，比例不定，常合并不同程度AV-B,房撲,3）房撲／顫時心房率及其規(guī)律性,4）心室撲動與顫動,心室撲

13、動 最嚴(yán)重的致死性心律失常各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200?250次/min心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡心室顫動 心跳停搏前的短暫征象心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200?500次/min,撲動與顫動,VF 特點(diǎn)Vf 特點(diǎn),VF和Vf,規(guī)律、連續(xù)、大幅度的正弦曲線波頻率約

14、200次/minQRS波群與T波相連，二者難以區(qū)分,QRS消失，代之以振幅、形態(tài)均不規(guī)整的基線擺動頻率約150-500次/min,【ECG】,竇性心動過緩,竇性心律心率<60次/分常伴竇性心律不齊,(sinus bradycardia),ECG,P－R間期>正常最高限度，一般＞0.20s（正常P－R間期長短與心率、年齡有關(guān)）,Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯,ECG,2:1 房室傳導(dǎo)阻滯,箭頭開始每兩個P波只有一個下傳心

15、室箭頭之前的PR也延長2：1阻滯不能確定莫氏Ⅰ型/Ⅱ型因?yàn)椴恢赖诙€PR波有無延長,按阻滯部位和程度分I型 主要由希氏束主干以上房室結(jié)區(qū)發(fā)生病理性傳導(dǎo)改變所致P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R逐漸延長，直至心室漏搏。周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。II型 阻滯部位大多在希氏束遠(yuǎn)側(cè)端，但QRS波群形態(tài)仍正常在心室漏搏之前，P-R間期恒定，部分P波后無QRS波群,Ⅱ° A-VB,QRS波群脫落之前R-R間距逐漸縮

16、短表現(xiàn)為室率逐漸增快，脫落前R-R最短，脫落后的R-R最長QRS波群脫落時的長R-R間距<任何短的R-R間距的二倍,文氏現(xiàn)象,,莫氏I型即文氏（Wenckebach）現(xiàn)象,MorbizI型竇房阻滯與Ⅱ°A-VB的文氏現(xiàn)象相似P－P而不是R－R間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)長PP間期該長PP間期短于基本PP間期的兩倍注意與竇性心律不齊鑒別,莫氏I型竇房阻滯,【治療】參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征,莫氏II型竇房阻滯,Morbi

17、zⅡ型長PP間期為基本PP間期整倍數(shù)要與竇性停搏鑒別（竇性停搏則沒有這樣的倍數(shù)關(guān)系）竇房阻滯后可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律,【ECG】,完全性AVB,心臟傳導(dǎo)阻滯,P波與QRS波群完全無關(guān)，各自有其規(guī)律性室率慢，其頻率及QRS波群形態(tài)由阻滯部位決定阻滯位希氏束以上，QRS波群形態(tài)正常，間期0.12s室率30-40次/min,房性激動均不能傳入心室→Ⅲ°ABV阻滯部位以下的最高節(jié)律點(diǎn)控制心室阻滯部位以上的最高節(jié)律點(diǎn)控制

18、心房,ECG診斷,完全性AVB,P波與QRS波規(guī)律發(fā)生但兩者完全無關(guān),ECG,竇性心律不齊Ⅲ度A-VB室性逸搏,ECG,V1呈rsR‘，其余導(dǎo)聯(lián)終末波粗鈍QRS綜合波時間≥0.12秒為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB） V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波 V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置完全性（QRS波群≥0.12s）不完全性（QRS波群＜0.12s）,束支傳導(dǎo)阻滯,左束

19、支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）V5或V6 R波呈“M”型或平頂型R波上升支或下降支挫折、頓挫繼發(fā)ST、T改變完全性（QRS波群≥0.12s）不完全性（QRS波群＜0.12s）,束支傳導(dǎo)阻滯,男，79歲，胸痛5小時,Ⅱ Ⅲ AVF V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段斜直型抬高，T波直立與CLBBB的繼發(fā)性ST-T改變方向相反提示急性下壁，側(cè)壁心肌梗塞CLBBB伴前間壁心梗會出現(xiàn)V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高>0.5mV,ECG,急性心肌梗塞

20、伴左束支傳導(dǎo)阻滯,讀圖練習(xí),男，53歲，缺血性心臟病,陳舊性下壁心肌梗塞,Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波（時間≥0.04S,振幅≥同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4）T波可直立，低平或倒置這個病人還有房顫,ECG,讀圖練習(xí),竇性心律心電軸正常室性期前收縮QRS波及T波正常,竇性心律室性早搏,ECG,讀圖練習(xí),窄QRS波心動過速心率約200PPM未見P波心電軸正常QRS節(jié)律規(guī)則QRS波、ST段、T波正常,室上速,ECG,讀圖練習(xí),a：

21、未見P，基線不穩(wěn)，寬QRS波,慢而規(guī)則b:當(dāng)P波能夠下傳時，PR間期固定， R波后小波不是P波，而是QRS波的部分c：P-QRS波之間無固定關(guān)系,A-VBa：房顫動伴完全性b：Ⅱ度（2:1）c：完全性（Ⅲ度）,ECG,讀圖練習(xí),竇性心律房早：P波增寬，形態(tài)異常（V2、V3最清楚）后有代償間歇心電軸正常Ⅲ為rSR＇型，QRS波時限正常ST段和T波正常,竇律房早,ECG,讀圖練習(xí),竇性心律心電軸正常PR延長至

22、280ms（V1、V2導(dǎo)聯(lián)最為清楚）QRS波形態(tài)正常ST段及T波正常,竇律Ⅰ°AVB,ECG,讀圖練習(xí),心房撲動4:1房室傳導(dǎo)阻滯心電軸正常QRS波形態(tài)正常下斜型ST段下移，V5、V6最清楚,房撲4:1 AVB,ECG,讀圖練習(xí),左束支阻滯時，QRS波群中任何由心梗引起的Q波均會被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時出現(xiàn)Q波。故一旦診斷左束支傳導(dǎo)阻滯，就不應(yīng)再診斷心梗,特例,ECG,讀圖練習(xí),小

23、結(jié),竇性心律及心電圖特點(diǎn)1．P波方向 Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置時限 ＜0.11s形態(tài) 呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡，但峰距＜0.04s電壓：＜0.25mV2．P-R間期 0.12s?0.20s3．P-P間距 勻齊，同導(dǎo)聯(lián)P-P間距差值＜0.16s4．頻率：60?100次/min,竇性心律失常,竇性心動過速 ＞100次/min竇性心動過緩 ＜60次/min竇性心律不齊 同導(dǎo)

24、聯(lián)P-P間距差值≥0.16s竇性靜止 較長時間內(nèi)無竇性P波出現(xiàn)， 常伴有交界區(qū)逸搏或室性逸搏,期前收縮,房性：有P波，代償間歇不完全 無P波提前出現(xiàn)QRS波群 交界性 QRS波群之前有倒置P‘波 代償間歇完全 QRS波群之后有逆行P ＇波

25、 室性：無P波，代償間歇完全,,,,陣發(fā)性心動過速,室上性心動過速 房性心動過速 3個或3個以上 房性或交界性，突發(fā)突止 交界性心動過速 期前收縮頻率150?240bpm 連續(xù)≥3個早搏

26、室性心動過速：3個或3個以上的室性早搏 心室律140?200bpm 扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：尖端扭轉(zhuǎn)多形性室速 心室律180?250bpm,,,,撲動、顫動,心房撲動

27、：心房率250?350次/min 心房顫動：P波消失，小f波，房率350?600次/min 心室撲動：心室率200?250次/min心室纖顫：無法辨認(rèn)QRS-T，頻率200?500次/min,房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期 QRS波群脫落,,Ⅰ度,延長，＞0.20s 無,不完全性,Ⅱ度,Ⅰ型 遞增 有，循環(huán)往復(fù),Ⅱ型 固定

28、 有，成比例,完全性,Ⅲ度 不定 P與R各自為政，房率＞室率,,,,,束支阻滯,左束支阻滯V5導(dǎo)聯(lián)（左胸導(dǎo)聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變完全性（QRS時限≥0.12s） 不完全性（QRS時限＜0.12s）右束支阻滯V1導(dǎo)聯(lián)（右胸導(dǎo)聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變完全性（QRS時限