咪唑安定對冠脈搭橋手術(shù)術(shù)后心、腦功能的影響

1、咪唑安定對冠脈搭橋手術(shù)術(shù)后心、腦功能的影響,導(dǎo) 言,咪唑安定為苯二氮卓藥物，主要用于鎮(zhèn)靜，較大劑量可作為靜脈麻醉。能降低平均動脈壓和外周血管阻力，尤其適用于冠脈搭橋手術(shù)術(shù)后呼吸支持時(shí)的鎮(zhèn)靜。一般認(rèn)為較大劑量對腦的缺血再灌注損傷有保護(hù)作用，小劑量對腦代謝影響報(bào)道不一。本研究觀察咪唑安定用于冠脈搭橋手術(shù)術(shù)后呼吸支持時(shí)的鎮(zhèn)靜作用，以及對腦氧供需平衡和循環(huán)的影響，同時(shí)比較國產(chǎn)咪唑安定與進(jìn)口咪唑安定的差異。,材料和方法,隨機(jī)選擇28例冠脈搭橋術(shù)

2、后呼吸支持的病人，通氣方式SIMV，常規(guī)心血管藥物為多巴胺3~8ug/kg/min合用硝酸甘油0.3~1.0 ug/kg/min，以維持循環(huán)功能穩(wěn)定。,鎮(zhèn)靜方法,I組（進(jìn)口組，速眠安，羅氏公司生產(chǎn)，n=14） II組 (國產(chǎn)組，力月西，徐州第三制藥廠生產(chǎn)），n=14) 待清醒后兩組均頸內(nèi)靜脈咪唑安定負(fù)荷量0.03mg/kg，然后經(jīng)推注泵以每小時(shí)0.04mg/kg連續(xù)給藥，用藥時(shí)間90min。,血流動力學(xué)指

3、標(biāo)：漂浮導(dǎo)管測定并計(jì)算心輸出量（CO）、心指數(shù)（CI）、外周血管阻力（SVR），多功能檢測儀監(jiān)測平均動脈血壓（MAP）、心率（HR）。 多普勒測定右頸內(nèi)動脈血流，經(jīng)動脈、頸靜脈近端抽血、測定血紅蛋白及血?dú)庵笜?biāo)，計(jì)算腦氧耗（CMRO2）。 測定程序：用藥前、用藥后10min、30 min、60 min、90 min。,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,各指標(biāo)用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示 組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗(yàn)組間比較采用團(tuán)體

4、t檢驗(yàn) p <0.05為有顯著性差異。,討 論,冠脈搭橋術(shù)后保護(hù)氧合功能的原則為維持PAP 3.33～4.00 kPa，使血紅蛋白>100 g/L， 血細(xì)胞比容>0.30，糾正失血，充分鎮(zhèn)靜止痛，控制心率、血壓，減少組織氧耗。根據(jù)患者心肺功能和缺氧程度，合理調(diào)整呼吸參數(shù)，潮氣量過大易導(dǎo)致胸腔正壓，減少回心血量，另使肺泡無效腔增大降低通氣效果。吸氣時(shí)間長，吸氣流速減慢，氣體分布均勻，但平均氣道壓力增高明顯減少回

5、心血量對冠脈搭橋患者影響大，患者清醒后大多不能耐受氣管插管，煩躁不安與呼吸機(jī)對抗，使心率、血壓增高，增加心肌耗氧，易產(chǎn)生低氧血癥，使機(jī)體氧供需難以保持平衡。,,咪唑安定是當(dāng)前臨床應(yīng)用的唯一的水溶性苯二氮卓藥物，有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，作用時(shí)間短，心血管副作用輕微、鎮(zhèn)靜強(qiáng)度隨劑量增加的優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)和維持、ICU鎮(zhèn)靜。 本研究用咪唑安定負(fù)荷量0.03mg/kg，然后微泵0.04mg/kg/h維持。劑量較小，但所有患者均由

6、清醒進(jìn)入睡眠狀態(tài)，僅國產(chǎn)組有一例對壓眶刺激無反應(yīng)，表明兩者均有良好鎮(zhèn)靜作用。劑量較小而獲得較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果可能與冠脈搭橋術(shù)后患者體質(zhì)弱、及手術(shù)麻醉藥殘余有關(guān)。鎮(zhèn)靜劑量咪唑安定對心血管的直接作用輕微，主要為鎮(zhèn)靜作用使交感張力下降，血管擴(kuò)張所致。本觀察中共有8例加大多巴胺的劑量以維持正常MAP可能與冠脈搭橋術(shù)后患者體質(zhì)弱、對鎮(zhèn)靜藥的敏感性增加有關(guān)。鎮(zhèn)靜作用使患者對留置氣管導(dǎo)管、機(jī)械通氣、創(chuàng)傷疼痛等刺激和不適敏感性降低、交感張力下降，使心率減慢

7、。,,體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)中各組織存在不同程度缺血再灌注，冠脈搭橋術(shù)患者常伴有腦血管病變，術(shù)后恢復(fù)期降低CMRO2、對腦功能的恢復(fù)較為重要，兩組CMRO2用藥后與用藥前均有下降趨勢，文獻(xiàn)報(bào)道0.03mg/kg咪唑安定使CMRO2明顯下降，本研究兩組頸內(nèi)動脈血流無明顯變化、咪唑安定降低CMRO2的趨勢使局部血管的收縮傾向等使頸內(nèi)動脈血流降低。但咪唑安定的鎮(zhèn)靜作用使交感張力下降，血管呈擴(kuò)張傾向又使頸內(nèi)動脈血流有增加趨勢，力月西組用藥后頸內(nèi)動脈

8、血流似有減小趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,,呼吸支持（SIMV）保證患者有需要的通氣量，較好的鎮(zhèn)靜減少了機(jī)械通氣呼吸運(yùn)動時(shí)創(chuàng)傷的疼痛和人機(jī)對抗，使肺通氣和氣體分布改善，PaO2有升高趨勢。本觀察中升高趨勢明顯。一般認(rèn)為，小劑量（0.075mg/kg）咪唑安定鎮(zhèn)靜不影響CO2的通氣反應(yīng)，冠脈搭橋術(shù)后早期患者給予適度的鎮(zhèn)靜，減少機(jī)械通氣呼吸運(yùn)動時(shí)創(chuàng)傷的疼痛和人機(jī)對抗，掌握正確的咳痰方法，為順利拔管早期提供條件，同時(shí)有效地減少心腦血管并發(fā)癥。,結(jié)