小兒常見休克的救治進展合肥

1、,小兒常見休克的救治進展,休克常見但易被忽略,兒童心跳呼吸驟停三大原因：呼吸衰竭、休克、心律失常搶救室常常遇到一些死亡或特別重的患兒，多存在休克,小兒過敏性休克,過敏性休克最快多長時間會出現(xiàn)心跳呼吸驟停,我們平時如何救治過敏性休克？,兩大問題：過敏——喉頭水腫、血漿成份滲出過敏——休克——為什么？,過敏性休克搶救時需特別注意的事項,爭分奪秒，時間就是生命注意除腎上腺素/激素/非那根等外，尚需擴容，20 ml/kg首劑腎上腺素無

2、效時，可用多次腎上腺素可以肌注、靜注（稀釋10倍）或維持靜點。出院后強的松及抗組胺藥應用72小時國外出院后需配備腎上腺素自注射裝置,過敏的臨床診斷標準,為什么會出現(xiàn)休克？,過敏反應？,氣道（A），呼吸（B），循環(huán)（C），松軟（D），暴露（E）,診斷—觀察指標：急性起病威脅生命的氣道、和/或呼吸、和/或循環(huán)問題a皮疹等常見皮膚變化,1. 呼叫支援2. 將病兒平臥3. 抬高病兒下肢,腎上腺素b,具備搶救設備與器材時：1。開

3、放氣道2。高流量給氧 監(jiān)護：3。靜脈液體復蘇 c 1。脈氧飽和度 4。撲爾敏 d 2。ECG5。氫化考的松e 3。血壓,a威脅生命的問題氣道：水腫、聲嘶、哮吼呼吸：呼吸增快、喘鳴、疲勞、紫紺、SpO2<92%、意識模糊循環(huán)：蒼白、濕冷、低

4、血壓、嗜睡、意識模糊或昏迷,C 靜脈液體復蘇給予20 ml/kg晶體液擴容如何過敏原因懷疑為血漿等膠體液引起，注意不用膠體液。,b 腎上腺素（除非已給予靜脈點滴腎上腺素，均肌注）用1：1000腎上腺素肌注，若無好轉(zhuǎn)，5分鐘后重復肌注。 > 12歲：0.5 ml 6- 12歲：0.3 ml <6歲: 0.15 ml,腎上腺素靜點只能由高年資醫(yī)師實施：劑量為1 ug/kg,撲爾敏氫化考的松

5、 （肌注或緩慢靜點） （肌注或緩慢靜點）6-12 yr5 mg100 mg6 mon-6 yr2.5 mg50 mg<6 mon250 ug/kg25 mg,,,,,,緊急評估：氣道，呼吸，循環(huán)，意識,診斷：發(fā)病迅速；威脅生命的氣道和/呼吸和/循環(huán)問題（1）；皮膚和/或粘膜癥狀有或無：明確的過敏接觸史有或無：胃腸道癥狀,保持水平臥

6、位，足部稍抬高（無呼吸困難時）注意時間,腎上腺素（2）,A.暢通氣道 監(jiān)測：B.高流量給氧血氧飽和度C.靜脈液體復蘇ECG 抗組胺藥物血壓 糖皮質(zhì)激素,過敏性反應？,(1)氣道：喉頭堵塞感、聲音嘶啞、胸悶、喘鳴、憋氣呼吸：氣急、紫紺、淡漠循環(huán)：心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱、血壓迅速下降，意識不清或完全喪失。,（2A）1：1000水劑腎上腺素（0

7、.1%)>12歲500 ug (0.5 ml) IM>6歲—12歲300 ug (0.3 ml)IM>6月—6歲150 ug (0.15 ml)IM<6月100 ug (0.1 ml)IM無效時每5-10 分鐘重復，經(jīng)補液和反復多次肌注腎上腺素仍嚴重低血壓的病人靜注1：10000腎上腺素溶液（2B），重復無效改為靜脈滴注（2C）,（3）等滲晶體液（生理鹽水）20 ml/k

8、g快速靜滴（30分鐘）,（4）地塞米松5-10 mg或甲基強的松龍40—80 mg加入50%葡萄糖40 ml靜注（慢）氫化考的松：>12歲 100 mg; >1-6 歲 50 mg; <1歲 25 mg IV,,小兒創(chuàng)傷性休克,注意,當活動性出血沒有控制時限制性容量復蘇，血壓維持于正常低值；血紅蛋白無需恢復正常《70g/L，但一定不能仍在休克狀態(tài)。輸紅細胞比全血好，輸晶膠比輸單晶好。當活動性出血獲得控制時積

9、極容量復蘇,容量第一，但要限制復蘇,早期積極復蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥、病死率增加但顱腦損傷者不宜延遲復蘇，應維持腦灌注壓,Pediatric Septic Shock,小兒感染性休克,死亡多發(fā)生早期：入院第一天大于50%,復蘇每延遲1 小時：病死風險增加40%,血管內(nèi)容量丟失,液體復蘇,2009’小兒感染性休克診治指南,（喻文亮，等。實

10、用兒科臨床雜志，2009，23）,0 min5 min,15 min,60 min,,靜推第二劑時給多巴胺10 ug/kg.min,,靜滴腎上腺素0.05-0.3 ug/kg.min去甲腎上腺素0.01-0.1 ug/kg.min,2012年膿毒癥指南兒科部分（1）,在能夠獲得正性肌力藥和進行機械通氣的發(fā)達國家中，低血容量性休克的初期復蘇，應首先每次于5-10分鐘內(nèi)，推注20 ml/kg等滲晶體液(或相當量的白蛋白），

11、逐步增量以糾正低血壓，增加尿量，使毛細血管再充盈時間、外周脈搏及意識水平恢復正常，同時避免導致肺部羅音和肝臟腫大。如果出現(xiàn)肝臟腫大或肺部羅音，應使用正性肌力藥物，而不是液體復蘇。,推薦在診斷嚴重膿毒癥后1小時內(nèi)即給予經(jīng)驗性抗微生物藥物治療建議使用克林霉素和抗毒素治療伴有難治性低血壓的中毒性休克綜合征兒科的血小板輸注目標與成人相似(grade 2C)。即在嚴重膿毒癥患兒，當血小板＜10000 /mm3(10×109/L)且無

12、明顯出血時可予預防性輸注血小板；當血小板＜20000/mm3(20×109/L)且患兒具有明顯出血風險時可予預防性輸注血小板；當患兒具有活動性出血、需行外科手術或行侵入性操作時，可維持較高的血小板水平≥50000/mm3(50×109/L)。使用血漿療法糾正膿毒癥誘發(fā)的血栓性紫癜，包括進行性彌散性血管內(nèi)凝血，繼發(fā)性血栓性微血管病，和血栓性血小板減少性紫癜,2012年膿毒癥指南兒科部分（2）,Pediatric Ca

13、rdiogenic Shock,小兒心源性休克,心跳復蘇后低血壓,室上速致休克處理MANAGEMENT OF SVT,心源性休克的病因,泵衰竭 導管依賴心臟畸形（PDA/CoA）心肌衰竭心肌炎心肌病電解質(zhì)紊亂心肌缺血限制性心功能障礙：心包填塞心律失常,小兒缺血性心臟病,川崎病其它血管炎,心源性休克——心律失常,陣發(fā)性室上性心動過速,處治流程ABC’s,氣道 與呼吸循環(huán)液體給予？正性肌力藥,心源性休克正性

14、肌力藥,多巴酚丁胺多巴胺腎上腺素米力農(nóng)去甲腎上腺素地高辛血管加壓素 (?)奈西利肽（腦鈉肽）,處理,心包填塞液體擴容增高心率心包穿刺SVT迷走神經(jīng)刺激腺苷心臟電復律糾正電解質(zhì)失衡,,血管活性藥物的應用,Frank – Starling Curve 70Kg subject,,,,,66,Frank – Starling Curve,,,,,,+ Inotropy,Frank – Starling Curve

15、,,,,,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.0ml/kg,1.2ml/kg,1.1ml/kg,,II = 1.68II = 1.74II = 1.65,,,,,,,,,,,,,,,,,0.8ml/kg,0.66ml/kg,,II = 0.94II = 0.86,,,Frank – Starling Curve,,Inotropy,,,,,,,,,,,,,,DB10,,DB15,,,II = 0.94,II =