心律失常合并的電生理現(xiàn)象

1、,隱匿性傳導(dǎo),隱匿性傳導(dǎo),一、概念隱匿性傳導(dǎo)是一種不完全傳導(dǎo)，激動(dòng)未能通過交接區(qū)逆?zhèn)餍姆炕蛳聜餍氖?，但通過一定深度的交接區(qū)組織，使其產(chǎn)生新的不應(yīng)期，影像后繼激動(dòng)傳導(dǎo)或釋放交接區(qū)起搏點(diǎn)激動(dòng)使交接區(qū)性周期后移，簡單的說，是一種不完全的傳導(dǎo)，沒有到達(dá)終點(diǎn)的傳導(dǎo)。由于激動(dòng)的傳入，使傳導(dǎo)系統(tǒng)的某一部份發(fā)生興奮，并產(chǎn)生新的不應(yīng)期，必然對下一次的激動(dòng)形成或傳導(dǎo)帶來一定的影響。隱匿性傳導(dǎo)在心電圖上不能明確的表現(xiàn)出來，只是通過隱匿性傳導(dǎo)的后繼效應(yīng)間接推

2、測它的存在。它可發(fā)生在傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部分，以房室交界區(qū)較為多見,發(fā)生機(jī)制,很可能與遞減傳導(dǎo)有關(guān)，由于激動(dòng)過早出現(xiàn)，當(dāng)其抵達(dá)交接區(qū)時(shí)，正處于3相相對不應(yīng)期較早，此時(shí)雖可發(fā)生除極，但0相上升速度較慢，振幅低，傳導(dǎo)能力差，傳導(dǎo)過程中傳導(dǎo)能力發(fā)生衰減，最后傳導(dǎo)停止，因而激動(dòng)既不能逆?zhèn)餍姆?，也不下傳心室，但是產(chǎn)生了新的不應(yīng)期，故對后繼心搏產(chǎn)生影響。,,,隱匿性傳導(dǎo),二、隱匿性傳導(dǎo)的后繼效應(yīng)使下一次竇性激動(dòng)或房性激動(dòng)的房室傳導(dǎo)中斷如房早未下傳后，

3、在房室交界區(qū)產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，形成新的不應(yīng)期，使下一次竇性激動(dòng)落入房室交界區(qū)的絕對不應(yīng)期內(nèi)而中斷傳導(dǎo)；使下一次竇性激動(dòng)或房性激動(dòng)的房室傳導(dǎo)延緩如房早未下傳后，在房室交界區(qū)產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，形成新的不應(yīng)期，使下一次竇性激動(dòng)的PR延長；,,,,,隱匿性傳導(dǎo),遇到下列情況應(yīng)考慮隱匿傳導(dǎo)的存在1 兩個(gè)相繼發(fā)生P波在交界區(qū)受阻2 早搏后第一個(gè)竇性PR延長或P波下傳受阻3 不典型文氏現(xiàn)象4 房顫時(shí)RR不等、延遲出現(xiàn)逸搏和逸搏心律及室早出現(xiàn)類代

4、償間期5 不易解釋的PR延長或P受阻、6 陣發(fā)性房速或房撲受阻的P（F）后心搏PR延長或多個(gè)P連續(xù)受阻7 3：1、4：1房室傳導(dǎo)或高度阻滯都可能合并有隱匿性傳導(dǎo)8 房顫時(shí)出現(xiàn)長RR間期。9.交界區(qū)內(nèi)超常傳導(dǎo)，大部分是隱匿傳導(dǎo)引起的,蟬聯(lián)現(xiàn)象,,蟬聯(lián)現(xiàn)象,激動(dòng)前傳的途徑上存在2條不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度均不相同的徑路，當(dāng)過早發(fā)生的激動(dòng)下傳時(shí)，不應(yīng)期長的一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性傳導(dǎo)阻滯，激動(dòng)沿著對側(cè)徑路下傳，同時(shí)又逆向性隱匿性傳

5、導(dǎo)至阻滯側(cè)徑路，由于除極晚，復(fù)極也延遲，當(dāng)下次激動(dòng)到達(dá)時(shí)又處于不應(yīng)期，激動(dòng)沿第一條徑路下傳，發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象。,蟬聯(lián)現(xiàn)象,可能發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的心律竇性心律（伴有心率突然增快或變化時(shí)）房性心律及心動(dòng)過速（自律性房性心動(dòng)過速、折返性房速、竇房折返性心動(dòng)過速）交界區(qū)心律和心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)房室結(jié)折返動(dòng)性心過速房室折返性心動(dòng)過速,蟬聯(lián)現(xiàn)象,蟬聯(lián)現(xiàn)象,發(fā)生蟬聯(lián)基本條件激動(dòng)傳導(dǎo)方向上出現(xiàn)傳導(dǎo)速度及不應(yīng)期不同的兩條徑路。 基礎(chǔ)心率突

6、然增快或發(fā)生早搏 激動(dòng)沿不應(yīng)期短的徑路下傳時(shí)，同時(shí)還存在向?qū)?cè)徑路發(fā)生的隱匿性傳導(dǎo)。,,蟬聯(lián)現(xiàn)象現(xiàn)象終止條件：1.激動(dòng)在兩側(cè)束支內(nèi)傳導(dǎo)均受阻2.在一長間歇后，兩側(cè)束支的傳導(dǎo)速度大致相同或傳導(dǎo)時(shí)間差小于0.04s3.在一長間歇后，激動(dòng)原阻滯束支傳導(dǎo)改善4.激動(dòng)落在阻滯側(cè)束支的超常期而獲得傳導(dǎo)5.心率變化引起一側(cè)束支或雙束支內(nèi)阻滯程度發(fā)生改變6.激動(dòng)在傳導(dǎo)時(shí)間較短的一側(cè)束支受阻,,,時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo),指室上性激動(dòng)傳至心室時(shí)

7、出現(xiàn)的一種暫時(shí)傳導(dǎo)異常,機(jī)制,三相阻滯雙側(cè)束支和分支不應(yīng)期不一致Ashman現(xiàn)象蟬聯(lián),共同心電圖特點(diǎn),三相波畸形QRS波群前有心房活動(dòng)，有P波可肯定起始向量與正常下傳心搏一致成組波動(dòng)中第2個(gè)搏動(dòng)呈現(xiàn)畸形，符合長短周期，易發(fā)生差傳2種不同束支阻滯圖形交替出現(xiàn)，中間僅隔一次正常心搏QRS波群易變性與以前束支阻滯圖形一致,,,,,超常傳導(dǎo),一般認(rèn)為超常傳導(dǎo)位于動(dòng)作電位3相末，4相早起，此時(shí)膜電位負(fù)值相對較小，與域電位之間距

8、離最近，興奮性最高，激動(dòng)在此期比復(fù)極完全恢復(fù)后容易傳導(dǎo)。,,,韋金斯基現(xiàn)象,當(dāng)激動(dòng)處于抑制狀態(tài)時(shí)，受到一次強(qiáng)的刺激（如室性逸博）后傳導(dǎo)可暫時(shí)改善，此種現(xiàn)象叫韋金斯基現(xiàn)象。分為韋金斯基易化作用和韋金斯基效應(yīng)。,,,裂隙現(xiàn)象,,裂隙現(xiàn)象,概念在激動(dòng)的傳導(dǎo)方向上，心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)里存在不應(yīng)期及傳導(dǎo)速度顯著不同的兩個(gè)區(qū)域，當(dāng)遠(yuǎn)側(cè)水平面有效不應(yīng)期長，而近側(cè)端水平面相對不應(yīng)期較長時(shí)，激動(dòng)的傳導(dǎo)可能出現(xiàn)一種偽超常傳導(dǎo)現(xiàn)象，稱為裂隙現(xiàn)象。,裂隙現(xiàn)象,

9、發(fā)生基本條件沿激動(dòng)的傳導(dǎo)方向存在不應(yīng)期或傳導(dǎo)顯著不均衡的兩個(gè)水平面。 激動(dòng)傳導(dǎo)的遠(yuǎn)端水平面有效不應(yīng)期長于近端水平面。 近端相對不應(yīng)期較長。,裂隙現(xiàn)象,影響因素心動(dòng)周期長短：心動(dòng)周期長則發(fā)生裂隙現(xiàn)象，短視不易發(fā)生；藥物作用：洋地黃、倍他受體阻滯劑可促進(jìn)裂隙現(xiàn)象發(fā)生，阿托品可阻止裂隙現(xiàn)象發(fā)生；神經(jīng)體液因素。,裂隙現(xiàn)象,,,,干擾與房室分離,干擾有2種含義，一種情況是傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位發(fā)生除極后，對同一方向接踵而來的激動(dòng)不再發(fā)生反應(yīng)或

10、者反應(yīng)延遲，另一種情況是2個(gè)起搏點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)同時(shí)進(jìn)入心房或者心室，各自使一部分心肌除極，而阻止對方的激動(dòng)進(jìn)入已經(jīng)除極的部分心肌。,房內(nèi)干擾-房性融合波,,交接區(qū)干擾,房性期前收縮PR間期延遲或下傳受阻。竇性激動(dòng)與交界性搏動(dòng)發(fā)生干擾竇性激動(dòng)與室性期前收縮發(fā)生干擾房撲2：1下傳反應(yīng)交接區(qū)生理性干擾，而非病理性傳導(dǎo)阻滯。,室內(nèi)干擾,室內(nèi)干擾主要表現(xiàn)為室內(nèi)差傳和室性融合波，室性逸博，加速的室性自主心律，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速時(shí)，時(shí)機(jī)適宜，室上

11、性激動(dòng)可進(jìn)入心室，與室性異位激動(dòng)共同除極，形成室性融合波。,室性融合波,心電圖上出現(xiàn)3種QRS波群由于竇性激動(dòng)和室性異位激動(dòng)控制的范圍不同，室性融合波形態(tài)可偏向于室性或竇性QRS波群。起始相量可與竇性和室性一致室性融合波QRS時(shí)間超過竇性，但不會(huì)超過0.06S,房室分離,竇性頻率過慢，因而出現(xiàn)交接性逸博心律形成房室分離次級(jí)起搏點(diǎn)頻率加快，與竇性頻率相近或超過竇性頻率，阻礙竇性激動(dòng)控制心室房室傳導(dǎo)阻滯，竇性激動(dòng)在交接區(qū)受阻，因而

12、心室在交界性或室性逸博起搏點(diǎn)控制之下,竇性行動(dòng)過緩與交接性逸博心律形成房室分離,,竇性心律與非陣發(fā)性交接性心動(dòng)過速形成房室分離,,鉤攏現(xiàn)象,,鉤攏現(xiàn)象,概念各自獨(dú)立的不同心肌或心腔彼此接觸靠放在一起，通過相互間的機(jī)械作用、電的作用或兩者兼有之的作用，使原來各自不同的頻率的心電活動(dòng)，出現(xiàn)暫時(shí)的同步化水平。,鉤攏現(xiàn)象,常見的鉤攏現(xiàn)象三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的鉤攏現(xiàn)象室性早搏時(shí)的鉤攏現(xiàn)象非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過速時(shí)的鉤攏現(xiàn)象心室起搏時(shí)的鉤

13、攏,鉤攏現(xiàn)象,發(fā)生機(jī)制神經(jīng)系統(tǒng)和血液循環(huán)對竇房結(jié)的反饋血流動(dòng)力學(xué)和其它物理因素的影響房室結(jié)對竇房結(jié)的影響,鉤攏現(xiàn)象,必要條件兩種共存的節(jié)律的頻率不同，但又需要有一定程度的相近。兩種節(jié)律所在心腔靠近在一起。兩種節(jié)律所在的心腔有壓力的差別。,鉤攏現(xiàn)象,,,折返激動(dòng),折返激動(dòng),產(chǎn)生折返具備三個(gè)條件：1.有折返環(huán)存在2.激動(dòng)在折返路中緩慢傳導(dǎo)2.折返徑路中存在單相阻滯區(qū),折返激動(dòng),折返機(jī)制引起心率失常：1.竇房結(jié)內(nèi)折返—竇

14、性回波與竇房折返性心動(dòng)過速2.心房內(nèi)折返—引起房早陣發(fā)性反向心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)3.交界區(qū)內(nèi)折返—引起房性反復(fù)心律、室性反復(fù)心律、交接早搏及折返性交接性心動(dòng)過速4.心室內(nèi)折返—引起室早、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速5.附加束參與的有關(guān)折返—引起反復(fù)性心動(dòng)過速,折返激動(dòng),反復(fù)心搏指心房或心室由同一個(gè)激動(dòng)激發(fā)2次反復(fù)心搏必須通過交接區(qū),心房激動(dòng)引起的反復(fù)心搏A-V-A,出現(xiàn)P-qRS-P’第一個(gè)P波房室傳導(dǎo)時(shí)間多半延長，PR間期長于基礎(chǔ)心律

15、PR第二個(gè)P波與其前QRS的間距較短，有時(shí)逆?zhèn)鱌波位于ST-T段上,交接性激動(dòng)引起的反復(fù)心搏V-A-V,出現(xiàn)QRS-P’-QRS交接區(qū)逆?zhèn)鲿r(shí)間多半延長,室性異位激動(dòng)引起的反復(fù)心搏V-A-V,出現(xiàn)QRS-P’-QRS房室逆?zhèn)鲿r(shí)間延長，RP’大于0。24室性心動(dòng)過速引起的反復(fù)心搏，當(dāng)激動(dòng)折返回心室時(shí)，可能與下一次室性異位激動(dòng)共同使心室除極，形成室性融合波,手風(fēng)琴現(xiàn)象,室內(nèi)差傳逐漸加重，見于竇性心律逐漸加速或者自律性房性心動(dòng)過速伴發(fā)溫