致心律失常性右室心肌病的臨床電生理研究.pdf

1、本論文分三部分介紹：第一部分:心律失常性右室心肌病室性心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)研究
　　 目的：旨在探索在ARVC的電生理檢查過(guò)程中,高頻刺激與常規(guī)程序刺激對(duì)于誘發(fā)VT的對(duì)比研究并明確室速誘發(fā)的特點(diǎn)能否為ARVC的診斷提供價(jià)值。
　　 背景：室性心動(dòng)過(guò)速(室速,VT),尤其ARVC室速(ARVC-VT)是心律失常診斷和治療中的一大難題。雖然特發(fā)性室性心律失常的機(jī)制研究和導(dǎo)管消融已取得一定突破,但在器質(zhì)性室速的導(dǎo)管消融方面進(jìn)展緩慢,

2、很大程度上是由于對(duì)室速的病基、機(jī)制以及消融策略的研究尚處于初級(jí)階段,尤其是在電生理研究中對(duì)于誘發(fā)室速、復(fù)制臨床室速以及評(píng)價(jià)消融終點(diǎn)等仍存在較多分歧,有必要進(jìn)一步研究如何提高臨床室速的誘發(fā)率,為進(jìn)一步研究室速的機(jī)制提供基礎(chǔ),評(píng)價(jià)電生理研究中誘發(fā)室速的方法、高頻刺激和常規(guī)程序刺激對(duì)于VT的誘發(fā)率的比較以及在對(duì)照研究中評(píng)價(jià)誘發(fā)室速的頻率、室速的形態(tài)、持續(xù)時(shí)間等特征對(duì)于ARVC室速診斷的價(jià)值。
　　 方法：62例診斷為ARVC患者(男性

3、46例,女性16例),年齡17～62(39±13.7)歲。將其隨機(jī)分為兩組:A組29例以常規(guī)程序刺激(包括S2、S3、S3三個(gè)期前刺激)和Burst刺激(≤240bpm)誘發(fā)VT；B組33例以高頻Burst刺激方法來(lái)誘發(fā)ARVC-VT,其刺激頻率為250～340bpm之間,從250bpm開(kāi)始刺激,每次刺激較上次增加10bpm,直到心室不應(yīng)期或達(dá)到340bpm。若上述2種方法仍不能誘發(fā)VT,靜滴異丙腎后,再重復(fù)上述刺激。86例明確診斷為陣

4、發(fā)性室上速(PSVT)的患者(男性51例,女性35例),年齡14～72(42±37.2)歲。排除器質(zhì)性心臟病,隨機(jī)分為A組46例,B組40例,進(jìn)行射頻消融術(shù)成功后即進(jìn)行上述刺激。分別比較ARVC及PSVT兩大組的室速誘發(fā)率(％),誘發(fā)出室速的形態(tài),室速持續(xù)時(shí)間,以及比較2種不同方法(A和B)對(duì)于誘發(fā)室速的效能。
　　 結(jié)果：兩大類(lèi)患者中均顯示A組的誘發(fā)率明顯高于B組,ARVC組較PSVT組更容易被高頻刺激誘發(fā)出室速,且誘發(fā)出的V

5、T形態(tài)多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、室速發(fā)作時(shí)的頻率快,差異具有顯著性(P<0.001),PSVT組用A和B兩種誘發(fā)方式對(duì)室速的誘發(fā)率、形態(tài)數(shù)量、VT持續(xù)時(shí)間、VT頻率以及靜滴異丙腎后各項(xiàng)指標(biāo)之間均未見(jiàn)顯著性差異。
　　 結(jié)論：高頻Burst刺激顯然較低頻分級(jí)Burst刺激以及常規(guī)程序刺激在誘發(fā)ARVC患者的室速中有較高的效能,為研究ARVC室速提供了有效的方法,且ARVC室速的誘發(fā)率、形態(tài)數(shù)量、VT持續(xù)時(shí)間、VT頻率較無(wú)器質(zhì)性心臟病者有顯著

6、性差異,可考慮作為一項(xiàng)診斷性參數(shù)輔助ARVC的診斷,篩選出需要干預(yù)的患者。
　　 第二部分:致心律失常性右室心肌病室速的動(dòng)態(tài)基質(zhì)標(biāo)測(cè)研究
　　 背景：室性心動(dòng)過(guò)速是ARVC患者心源性猝死的主要原因。多數(shù)ARVC室速起源于異常的電生理病基,所以確定致心律失常病基有助于室速的定位和確定消融策略。非接觸性心內(nèi)膜激動(dòng)標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(EnSite3000)可以進(jìn)行ARVC室速的動(dòng)態(tài)基質(zhì)標(biāo)測(cè),確定室速傳導(dǎo)的關(guān)鍵峽部從而指導(dǎo)制定合適的消融策

7、略。
　　 方法：本研究入選了62例致心律失常性右室心肌病患者,男性46例,女性16例。平均年齡39±13.7歲。其中20例患者有暈厥史或暈厥前癥狀,7例患者曾植入ICD。將多極矩陣電極(MEA)經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈送至右室心尖部或經(jīng)左/右側(cè)股靜脈途徑送至右室流出道部位構(gòu)建右室模型后,于右室心尖、流出道、游離壁、間隔部位分別在起搏和竇律下進(jìn)行DSM標(biāo)測(cè)；之后誘發(fā)室速,通過(guò)EnSite3000系統(tǒng)做動(dòng)態(tài)基質(zhì)標(biāo)測(cè),ARVC室速的機(jī)制主要

8、包括:局灶性、微折返型和大折返型,局灶起源和微折返機(jī)制的VT多分布在低電壓區(qū),而三尖瓣環(huán)周?chē)?、右室流出道是大折返波陣面的主要傳?dǎo)區(qū)。消融方式根據(jù)標(biāo)測(cè)結(jié)果決定,包括在VT起源點(diǎn)消融、異常病基的片狀消融、環(huán)三尖瓣口、右室流出道的線性消融等。
　　 結(jié)果：62例患者共誘發(fā)出138種室速,室速的平均頻率為226±32.2bpm,室速頻率范圍從130bpm至310bpm。92種室速的頻率大于200bpm。62例患者中有44例患者有2種以上

9、的室速形態(tài)。于非接觸式標(biāo)測(cè)的指導(dǎo)下進(jìn)行病基消融。即刻成功率為89％,其余的患者均獲消融改善。
　　 結(jié)論：在EnSite3000系統(tǒng)的指導(dǎo)下的動(dòng)態(tài)基質(zhì)標(biāo)測(cè)有助于尋找VT的最早激動(dòng)點(diǎn),明確心動(dòng)過(guò)速時(shí)腔內(nèi)等電勢(shì)圖沿阻滯線、解剖屏障、慢傳導(dǎo)區(qū)或病變組織的波形運(yùn)動(dòng),能明確標(biāo)記激動(dòng)傳導(dǎo)徑路從而指導(dǎo)致心律失常性右室心肌病室速的消融。
　　 第三部分:致心律失常性右室心肌病室速射頻消融的研究
　　 目的：旨在探索非接觸式標(biāo)測(cè)指

10、導(dǎo)下消融致心律失常性右室心肌病室速的有效性和安全性。
　　 背景：心內(nèi)非接觸式標(biāo)測(cè)提供一個(gè)快速而準(zhǔn)確的等勢(shì)圖,從而有利于指導(dǎo)消融致心律失常性右室心肌病。
　　 方法：32例致心律失常性右室心肌病患者,男性26例,女性6例。平均年齡37.2±13.8歲。這些患者均接受了射頻消融手術(shù)。其中14例患者有暈厥史或暈厥前癥狀,另有2例患者曾植入ICD。
　　 結(jié)果：32例患者共誘發(fā)出67種室速,室速的平均頻率為210±32

11、.2bpm,室速頻率范圍從130bpm至310bpm。42種室速的頻率大于200bpm。32例患者中有24例患者有2種以上的室速形態(tài)。于非接觸式標(biāo)測(cè)的指導(dǎo)下,標(biāo)出室速的最早激動(dòng)點(diǎn),行片狀消融。平均隨訪28.6±16個(gè)月(9-72),無(wú)一例患者發(fā)作過(guò)暈厥或暈厥前癥狀,無(wú)一例患者死亡。手術(shù)無(wú)任何并發(fā)癥。在隨訪結(jié)束時(shí),81.3％的患者在不用藥物的情況下,無(wú)室速發(fā)作,其余的患者均獲得消融改善。
　　 結(jié)論：在非接觸式標(biāo)測(cè)的指導(dǎo)下,致心律