急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南_2009

1、中華消化內(nèi)鏡雜志2009年9月第26卷第9期449標準與規(guī)范11急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州）《中華內(nèi)科雜志》編委會《中華消化雜志》編委會《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleedingANVUGIB）系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出

2、血，年發(fā)病率為（50150）10萬，病死率為6%10%。二、ANVUGIB的診斷1、癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應漏診。2、內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3、應避免下列情況誤診為ANVU

3、GIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。三、ANVUGIB的病因診斷1、ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化道潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道粘膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。少見病因的有M

4、ally—Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起本病。2、重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復發(fā)作上腹痛史；應激性潰瘍患者多有明確的應激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應考慮膽道出血。3、內(nèi)鏡

5、檢查時病因診斷中的關鍵：（1）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應盡早在出血后24—48h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。（2）由循環(huán)衰竭征象者，如心率＞120次min，收縮壓＜90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或基礎收縮壓降低＞30mmHg、血紅蛋白＜50gL等，應先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。（3）應仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及秋后等比較容易遺漏病

6、變的區(qū)域。對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。若發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。4、不明原因消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡與結腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱性試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。可做下列檢查：（1）仍有活動性出血的患者，應急診行選擇性腹腔動脈造影或放射性核素掃描（如99锝標

7、記患者的紅細胞），以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。（2）在出血停止，病情穩(wěn)定后可作小腸鋇劑造影。中華消化內(nèi)鏡雜志2009年9月第26卷第9期449標準與規(guī)范33（一）出血征象的監(jiān)測1、癥狀和試驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24—72h后才能真實反映出血程度。2、生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度、皮膚和甲

8、床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。（二）液體復蘇1.血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指

9、導液體的輸入量。下述征象對血容量補充有很好的指導作用：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小（1℃）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于0.5mlkg1h1中心靜脈壓改善。2.液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20%血容量以上）時，可輸入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（1）收縮壓＜90mmHg，

10、或較基礎收縮壓降低幅度＞30mmHg；（2）血紅蛋白＜70gL，Hct＜25%；（3）心率增快（＞120次min）。3.血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。（三）止血措施1.內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應作為治療的首選。推薦對Frest分級ⅠaⅡb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用1：10000腎上

11、腺素鹽水、高滲鈉—腎上腺素溶液（HSE）等，其優(yōu)點為方法簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術（APC）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術經(jīng)驗；機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎上，聯(lián)合一種熱凝活機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果。2.抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)PH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊

12、過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和Ｈ2受體拮抗劑（H2RA），常用的PPIs針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明：（1）PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并顯著降低再出血的發(fā)生率。（2）盡可能早期應用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需