慢性腎臟病的鈣磷代謝紊亂

1、血液透析中心 張家隆,CKD的鈣磷代謝紊亂,第一篇：正常鈣磷代謝,第一節(jié)：鈣的正常生理；第二節(jié)：磷的正常生理；第三節(jié)：鈣磷代謝的生理調(diào)節(jié)。,第一節(jié)：鈣的正常生理,1、鈣在人體的分布；2、鈣的生理功能；3、鈣的代謝；4、鈣的調(diào)節(jié)。,鈣在體內(nèi)的分布,鈣的分布：體重70kg的成人體內(nèi)約含1300g鈣；正常血鈣（總鈣）濃度：2.05-2.54mmol/L；99%的鈣以羥磷酸鹽的形式沉積在骨；血

2、漿中鈣的三種存在形式：與蛋白質(zhì)結(jié)合：占47%，其中與白蛋白結(jié)合者為37%；與陰離子結(jié)合：占10%，與磷酸、硫酸、枸櫞酸等結(jié)合；離子鈣：約占45%，具有重要生理作用。,鈣的生理功能,骨骼的主要成分；維持及調(diào)節(jié)正常的神經(jīng)肌肉興奮性；參與肌肉的收縮耦聯(lián)；維持心臟正常的電生理功能；影響腺體分泌；激活酶；激活補(bǔ)體；參與凝血過程；作為一些激素的第二信使，參與細(xì)胞信號的傳遞過程。,鈣的代謝,吸收：人體鈣的補(bǔ)充主要來源于食物；

3、平均每日攝入800-1200mg；幾乎都在十二指腸、空腸、回腸吸收。排泄：除與蛋白結(jié)合的鈣外，血漿中所有的鈣都可被腎小球?yàn)V過；經(jīng)PTH和1,25(OH)2D3調(diào)節(jié)，大部分在腎小管回吸收。,血清鈣的生理調(diào)節(jié)機(jī)制,血漿鈣離子減少,激活鈣敏感受體,腎鈣排出減少,PTH釋放增加,鈣從骨骼和軟組織動(dòng)員增加,血漿鈣離子正常,腎臟1α羥化酶增加,活性維生素D合成增加,腸道鈣吸收增加,,,,,,,,血清鈣的生理調(diào)節(jié)機(jī)制,血漿鈣離子增加,抑制鈣敏

4、感受體,腎鈣排出增加,PTH釋放減少，降鈣素和活性維生素D釋放增加,鈣從骨骼和軟組織動(dòng)員減少,血漿鈣離子正常,腎臟1α羥化酶減少,活性維生素D合成減少,腸道鈣吸收減少,,,,,,,第二節(jié)：磷的正常生理,1、磷在人體的分布；2、磷在血漿中的存在形式；3、磷的生理功能；4、磷的代謝。,磷在體內(nèi)的分布,磷廣泛存在于體內(nèi)：正常血磷濃度：0.87-1.49mmol/L；骨骼中磷占80-85%；軟組織中占15%，細(xì)胞外液中僅占1%；存在

5、形式：骨骼—羥磷灰石；軟組織—磷的有機(jī)化合物；細(xì)胞外液—無機(jī)化合物；血清—離子：占85%；與蛋白結(jié)合：占15%。,磷的生理功能,參與構(gòu)成骨骼：85%——無定形的磷酸鈣和結(jié)晶型的羥磷灰石；構(gòu)成細(xì)胞膜；參與能量代謝中關(guān)鍵的ATP-ADP轉(zhuǎn)換；構(gòu)成細(xì)胞并參與細(xì)胞代謝：磷脂、磷蛋白、磷糖、核糖核酸、去氧核糖核酸等。,磷的正常代謝,國人平均每人每天攝入磷1000-1200mg；凈約800mg被吸收到磷交換池；細(xì)胞內(nèi)磷（70%）

6、骨骼礦化前沿（29%）血清磷（＜1%）通過骨骼沉積、腎臟排泄和腸道分泌從磷交換池排出。,磷的正常平衡,血液<1%,磷池,骨形成300mg/d,骨吸收300mg/d,吸收 950mg/d,分泌 150mg/d,1200mg/d,400mg/d（糞便排出）,尿液排泄800mg/d,第三節(jié)：鈣磷代謝的生理調(diào)節(jié),1、血清鈣的生理調(diào)節(jié)機(jī)制；2、血清磷的生理調(diào)節(jié)機(jī)制；3、鈣磷調(diào)節(jié)激素：甲狀旁腺激素；1,25(OH)2D3 ；

7、降鈣素；調(diào)磷素；,,磷代謝的調(diào)節(jié),食物Pi 1200mg,,,腸道,吸收,分泌,Pi池,沉積,溶解,骨和軟組織,活性維生素D3,降鈣素,PTHFGF-23,,腎,,尿Pi800mg,降鈣素,糞便Pi 400mg,PTH生理,甲狀旁腺（parathyroid gland）：分散嵌于甲狀腺的背面，多數(shù)情況下有四個(gè)小體，每個(gè)重30-50mg；PTH由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌；正常人血漿PTH濃度為10-50ng/L，主要在肝內(nèi)水解滅

8、活，代謝產(chǎn)物由腎排出體外。,甲狀旁腺的位置,PTH的生理作用,PTH的生理作用,雙重作用：成骨&破骨；在腎臟激活1α羥化酶，催化25(OH)D3羥化并轉(zhuǎn)為活性更高的1,25(OH)2D3 ；促進(jìn)腎小管對鈣的重吸收，使尿鈣排泄減少，血鈣水平升高；抑制近曲小管對磷酸鹽的吸收；減少HCO3的重吸收。,PTH分泌的調(diào)節(jié),血清鈣水平與甲狀旁腺激素的分泌水平成反比關(guān)系；維生素D濃度升高時(shí)可降低1α-羥化酶的基因轉(zhuǎn)錄，也降低PTH基

9、因的轉(zhuǎn)錄；1,25(OH)2D3 可直接作用于甲狀旁腺，使前PTH原mRNA減少；高血磷促進(jìn)甲狀旁腺組織增生；高血磷可穩(wěn)定PTHmRNA并促進(jìn)其信號傳導(dǎo)以增加PTH分泌。,1,25(OH)2D3的生理作用,1,25(OH)2D3 促進(jìn)小腸對鈣的吸收,1,25(OH)2D3的調(diào)節(jié),主要受PTH調(diào)控；關(guān)鍵環(huán)節(jié)：腎內(nèi)1α-羥化酶的活性高低；PTH促進(jìn)1α-羥化酶的表達(dá)，抑制24-羥化酶的轉(zhuǎn)錄——在增加1,25(OH)2D3 的同時(shí)

10、，減少1,24,25(OH) 3D3 的生成；負(fù)反饋：在1,25(OH)2D3 生成增加時(shí)，在其生成的細(xì)胞內(nèi)，降低1α-羥化酶的活性；*PTH和磷的水平可直接調(diào)控1α-羥化酶的活性。,降鈣素,正常人血清中的濃度約為10-50pg/ml；血中半衰期不足1小時(shí)；主要在腎臟降解并排出；受體主要分布在骨和腎；切除甲狀腺或甲狀腺C細(xì)胞惡性腫瘤均不明顯影響骨和鈣鹽代謝。,降鈣素的生理作用,“phosphatoni”——調(diào)磷素,除了PTH

11、—VitD軸的作用外，可通過增加尿磷的排泄直接影響血清中磷的水平，參與鈣磷代謝的肽類。成纖維細(xì)胞生長因子23(fibroblast growth factor-23，F(xiàn)GF-23)；分泌型卷曲蛋白4(secreted frizzled related protein-4，sFRP-4)；細(xì)胞外基質(zhì)磷糖蛋白(matrix extracellular phospho-glycoprotein，MEPG)；FGF-7。,成纖維細(xì)胞生長

12、因子-23(FGF-23),是晚近發(fā)現(xiàn)的最重要的調(diào)磷素之一；主要來源于骨組織；調(diào)節(jié)血磷水平：直接作用：直接作用于近端小管的鈉磷轉(zhuǎn)運(yùn)子；間接作用：降低1α-羥化酶的表達(dá)來調(diào)節(jié)機(jī)體血磷水平。,第二篇：CKD中的鈣磷代謝,第一節(jié)：CKD中的鈣代謝；第二節(jié)：CKD中的磷代謝；第三節(jié)：繼發(fā)性甲旁亢。,第一節(jié)：CKD中的鈣代謝,一：CKD中的低鈣血癥；二：轉(zhuǎn)移性鈣化。,一、CKD中的低鈣血癥,1、概述、定義；2、危害；3、流行病學(xué)

13、情況；4、我中心病人血鈣水平情況；5、發(fā)病機(jī)制；6、治療原則。,概述&定義,CKD病人的鈣代謝紊亂主要表現(xiàn)為低鈣血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化；CKD病人低鈣血癥的核心原因：腎臟1α-羥化酶產(chǎn)生減少；*成人血鈣低于2.1mmol/L，血清游離Ca2+濃度低于1.1mmol/L可稱為低鈣血癥；在CKD中，復(fù)合鈣的比例增加，因此即使總鈣正常，游離鈣的水平也下降。由于正常人血中的磷酸根主要是HPO42-，而CaHPO4是難溶電解質(zhì)，因

14、此[Ca2+]和[ HPO42-]的乘積是一個(gè)常數(shù)。血鈣和血磷其中之一的濃度異常，另一必然受到牽連。,低鈣血癥的病因,低鈣血癥的危害,CKD病人低鈣血癥的主要危害：高轉(zhuǎn)化性腎性骨??；繼發(fā)性甲旁亢；死亡率增加。低鈣血癥的癥狀取決于血鈣濃度降低的程度和速度。,繼發(fā)性甲旁亢術(shù)后嚴(yán)重低鈣,血鈣濃度嚴(yán)重且快速下降，引起明顯癥狀：疲乏、肌無力；口唇、指尖感覺異常、肌痙攣、手足搐搦等。,CKD病人低鈣血癥的流行病學(xué),北京大學(xué)第一醫(yī)院調(diào)查：

15、50%新進(jìn)入HD的ESRD病人血鈣水平不低；ESRD患者開始HD后，血清總鈣水平通常恢復(fù)正常；穩(wěn)定HD的病人，血鈣水平都不低。,我中心病人血鈣濃度分布情況,我中心病人血鈣濃度分布情況,CKD病人低鈣血癥的發(fā)病機(jī)制,腎臟生成1,25(OH)2D3 減少，使腸道對鈣吸收減少；靶器官對1,25(OH)2D3 產(chǎn)生抵抗，使腸道及腎臟鈣吸收減少；腎小管排磷減少，PO43- 升高而形成磷酸鈣沉積于新的磷池造成血鈣下降；血磷升高時(shí)，腸道排磷

16、增多，腸道形成的磷酸鈣增多，減少腸道鈣的吸收；CKD病人厭食、嘔吐、進(jìn)食少，使鈣的攝入減少。,CKD病人低鈣血癥的發(fā)病機(jī)制,,低鈣血癥、高磷血癥、 1,25(OH)2D3下降,治療,嚴(yán)重和癥狀性低鈣血癥應(yīng)快速治療：靜脈應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣10ml；慢性低鈣血癥的治療：治療目標(biāo)：口服鈣鹽：每天2-4g元素鈣；活性維生素D。,,二、轉(zhuǎn)移性鈣化,1、概述；2、發(fā)生因素；3、我中心病人鈣磷乘積水平情況；4、發(fā)病機(jī)制；5、鈣化

17、防御；6、治療原則。,概述,在CKD病人中除低鈣血癥外，轉(zhuǎn)移性鈣化也應(yīng)得到重視；平均83%的CKD患者存在血管鈣化，當(dāng)鈣磷乘積大于55mg2/dl2 時(shí)，患者死亡危險(xiǎn)增加3倍；在磷正平衡時(shí)，骨骼作為磷儲(chǔ)備池的功能被破壞，形成新的磷儲(chǔ)備池：軟組織器官；血管；轉(zhuǎn)移性鈣化,,轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生因素,我中心病人鈣磷乘積分布情況,我中心病人鈣磷乘積分布情況,轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生機(jī)制,血管鈣化是一個(gè)被動(dòng)發(fā)生的過程；一個(gè)由細(xì)胞介導(dǎo)的、活躍的

18、程序化的過程；血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）轉(zhuǎn)分化為類成骨細(xì)胞；表達(dá)骨相關(guān)蛋白；核心結(jié)合因子α1（Cbfα-1）、骨涎蛋白、骨鈣素；表達(dá)有活性的ALP；VSMC主動(dòng)沉積羥基磷灰石——血管鈣化。,血管鈣化的分類,大血管、冠脈：內(nèi)膜粥樣硬化斑塊鈣化管腔狹窄；血流減少；晚期血管堵塞，導(dǎo)致組織缺血壞死。中小動(dòng)脈：中膜鈣化糖尿病時(shí)突出；整條動(dòng)脈受累；后期在中膜形成環(huán)形致密的鈣鹽結(jié)晶層沉積；血管僵硬，順應(yīng)性下降。,血管鈣化導(dǎo)

19、致CVD,血管鈣化,血管硬化,脈壓,脈搏速率,后負(fù)荷,冠脈灌注,心血管事件,左心室肥厚,,,,,,,,,,,,,,,鈣化防御,鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈性??；少見，致命；皮膚潰瘍；動(dòng)脈血管管鈣化；周圍組織缺血性壞死；壞疽；累積肌肉和皮下脂肪。治療：甲狀旁腺切除術(shù)；積極控制血磷。,治療原則,減輕鈣負(fù)荷：限制每日鈣的攝入：2g以下；控制血磷：飲食控制；磷結(jié)合劑；含鈣的磷結(jié)合劑中的元素鈣在1.5g以下；治療sHPT：活

20、性維生素D；鈣敏感受體激動(dòng)劑；外科治療。強(qiáng)化透析；糾正脂代謝紊亂和慢性炎癥狀態(tài)。,第二節(jié)：CKD中的磷代謝,1、概述、定義；2、危害；3、流行病學(xué)情況；4、我中心病人血磷水平情況；5、發(fā)病機(jī)制。,定義&概述,CKD病人的磷代謝紊亂主要表現(xiàn)為高磷血癥；CKD中高磷血癥的核心原因：磷主要在腎臟排泄，腎功能下降時(shí)，磷從腎臟排出減少。成人血磷高于1.46mmol/L(4.5mg/dl)可診斷為高磷血癥；CKD中的高

21、磷血癥是一個(gè)綜合征：獨(dú)特的骨骼重構(gòu)紊亂，異位鈣化，心血管疾??；在磷正平衡的情況下，骨骼儲(chǔ)備池功能衰竭，以異位礦化來代償。,高磷血癥的病因,高磷對機(jī)體的影響,增加PTHmRNA的穩(wěn)定性；可引起低鈣血癥，進(jìn)而刺激PTH分泌；刺激甲狀旁腺細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生；抑制腎1α羥化酶活性，拮抗1,25(OH)2D3對PTH的抑制作用；PTH水平的明顯升高和嚴(yán)重的sHPT。高血磷可使Ca、P乘積增高，當(dāng)>55易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化。,高磷血癥的危

22、害,心血管疾病(CVD)是CKD患者的首位死亡原因，約占50%。鈣磷代謝紊亂與HD患者CVD的發(fā)病率和死亡率獨(dú)立相關(guān)。Block研究發(fā)現(xiàn)透析患者血磷及鈣磷乘積升高與其死亡率獨(dú)立相關(guān)。在非CKD、非CVD人群，血磷水平升高亦與其患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。血磷正常的心肌梗死后患者，其血磷水平與死亡危險(xiǎn)、CVD事件正相關(guān)。上述流行病學(xué)資料提示：血磷的增高、甚至僅處于正常范圍內(nèi)的較高水平，均是CVD發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。,CKD病人高

23、磷血癥流行病學(xué)情況,Block對6407例血液透析(HD)患者的研究發(fā)現(xiàn)，超過50％的患者血磷高于1.94mmol/L；王梅研究顯示，在維持性血液透析(MHD)患者中80%以上存在高磷血癥；李海堅(jiān)研究顯示，70例患者中48.6%血磷超標(biāo)，57.1%鈣磷乘積超標(biāo)。,我中心病人血磷濃度分布情況,我中心病人血磷濃度分布情況,我中心病人血磷平均值：2.39mmol/L,CKD時(shí)磷的正平衡,血液,磷池,骨形成100mg/d,骨吸收150m

24、g/d,吸收 750mg/d,分泌 50mg/d,1000mg/d,300mg/d（糞便排出）,尿液排泄650mg/d,,,200mg,100mg,,發(fā)病機(jī)制—腎功能不全早期,發(fā)病機(jī)制—腎功能極度降低時(shí),影響透析患者血磷的因素,第三節(jié)：繼發(fā)性甲旁亢(sHPT),一、癥狀&危害；二、我中心分布情況；三、病變機(jī)制。,癥狀&危害,PTH,,,加重Ca.P代謝異常,皮膚搔癢,貧血,急性肌腱問題,心、血管病變,,,,骨吸收增

25、加，陷窩形成,纖維組織增生,新骨形成也增加,,,,骨痛，骨骼畸形,全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化,輕度抑郁癥,PTH,,PTH,SHPT,我中心病人iPTH分布情況,我中心病人iPTH分布情況,病變機(jī)制,,CKD病程與活性維生素D的關(guān)系,sHPT的實(shí)驗(yàn)室檢查,血清總鈣及游離鈣通常降低或正常；血清磷水平升高；甲狀旁腺激素水平升高；骨特異性堿性磷酸酶水平進(jìn)行性升高；骨鈣素（Osteocalcin )水平升高。,第三篇：CKD-MBD,第一

26、節(jié)：高轉(zhuǎn)化性腎性骨?。坏诙?jié)：低轉(zhuǎn)化性腎性骨??；第三節(jié)：高轉(zhuǎn)化性骨病和低轉(zhuǎn)化性骨病的區(qū)別。,第一節(jié)：高轉(zhuǎn)化性腎性骨病,一、概述；二、發(fā)病機(jī)制；三、臨床表現(xiàn)。,概述,也稱甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病，見于甲旁亢患者；骨形成率明顯增高；特征：纖維性骨炎伴骨質(zhì)疏松和骨硬化；X線：骨膜下吸收、骨硬化；骨活檢：破骨和成骨細(xì)胞數(shù)量增加，骨吸收和生成均活躍，骨小梁出現(xiàn)大小不等的腔隙，骨髓腔纖維組織增生。,發(fā)病機(jī)制,見sHPT發(fā)病機(jī)制：高磷

27、血癥；低鈣血癥；1,25(OH)2D3合成減少；甲狀旁腺組織結(jié)構(gòu)異常；骨骼對PTH抵抗；以上因素共同作用，導(dǎo)致高轉(zhuǎn)化性腎形骨病。,,骨質(zhì)正常的手部X線片,高轉(zhuǎn)化性骨病手部X線,骨質(zhì)稀疏；骨皮質(zhì)變?。还切×航Y(jié)構(gòu)模糊；未見明顯骨質(zhì)破壞。,sHPT時(shí)骨膜下骨吸收/侵蝕,骨骼改變,HD25年患者，脊柱明顯右側(cè)彎及后側(cè)彎畸形。,Sagliker Syndrome,Sagliker Syndrome,尿毒癥性獅面,39歲ESRD女性

28、患者，HD18年，未服用任何磷結(jié)合劑和維生素的D。,第二節(jié)：低轉(zhuǎn)化性腎形骨病,一、概述；二、發(fā)病機(jī)制；,概述,可分為骨軟化癥和無動(dòng)力性骨?。惶卣鳎篜TH水平稍高于正?；蚪档停蛔阋跃S持正常的骨運(yùn)轉(zhuǎn)：骨形成和骨礦化率均降低。主要與糖尿病、維生素D3制劑、鈣劑應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,PTH相對不足；CRF患者需要比正常人更高的PTH水平，才可以維持成骨細(xì)胞的活性和骨形成率。目前測定iPTH的方法可能高估了sHPT的程

29、度，導(dǎo)致過度抑制PTH。骨骼對PTH的抵抗；酸中毒；鋁中毒：直接抑制骨礦化；減少成骨細(xì)胞數(shù)目；抑制PTH分泌。鈣負(fù)荷過高：含鈣的磷結(jié)合劑；高鈣透析液；過度應(yīng)用活性維生素D。,第三節(jié)：高轉(zhuǎn)化和低轉(zhuǎn)化性骨病的區(qū)別,,區(qū)別對照,第四篇：治療,治療原則：綜合治療，將鈣、磷、PTH等指標(biāo)均調(diào)節(jié)至適當(dāng)水平。第一節(jié)：飲食調(diào)節(jié)；第二節(jié)：強(qiáng)化透析；第三節(jié)：磷結(jié)合劑；第四節(jié)：活性維生素D的使用；第五節(jié)：鈣敏感受體激動(dòng)劑；第六節(jié)：介入

30、治療；第七節(jié)：手術(shù)治療。,治療目標(biāo)范圍,* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣＝血清總Ca ＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)** CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積： Ca × P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),,飲食調(diào)節(jié),是控制血磷的基石；K/DOQI推薦磷攝入量在800-1000mg/日；元素鈣攝入量每日在2g以

31、內(nèi)，其中來自磷結(jié)合劑的鈣在1.5g以內(nèi)磷在食物中廣泛存在——實(shí)行困難；向患者及家屬充分宣教；提供食物成分表；飲食指導(dǎo)；分析每位患者鈣磷異常的原因—個(gè)體化方案。,,飲食調(diào)節(jié),蛋白質(zhì)含磷相對較高；——低蛋白飲食1g蛋白質(zhì)≌10-12mg磷；合理膳食；忌食&少食貝殼、堅(jiān)果、蝦仁等；食蛋應(yīng)去黃；肉及魚類：煮沸去湯后再烹飪；營養(yǎng)不良？反復(fù)宣教！,強(qiáng)化透析,攝入：每日800-1000mg；每周5600-7000m

32、g；清除：每次HD約可清除800mg；每周三次HD，約2400mg；磷正平衡：3200-4600mg,增加透析充分性,增加透析膜面積；增加透析次數(shù)；——4/w or QD延長每次透析時(shí)間；增加血液透析濾過（HDF）——2次HD+1次HDF。對于低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病患者，應(yīng)使用更低鈣濃度的透析液。透析液鈣濃度應(yīng)為1.25mmol/L：補(bǔ)救 因服用磷結(jié)合劑而引起的高鈣負(fù)荷；應(yīng)與含鈣的磷結(jié)合劑聯(lián)合使用。,磷結(jié)合劑,含鈣磷結(jié)合劑：

33、每日元素鈣總量<1.5g；增加鈣磷乘積？減少鈣負(fù)荷——低鈣透析液；含鋁磷結(jié)合劑：高度有效；只可短期應(yīng)用（4周以內(nèi)）。鋁中毒？,磷結(jié)合劑,維持PTH在“適當(dāng)”水平,PTH水平：100-150pg/ml最佳；至少100pg/ml過高和過低均導(dǎo)致死亡率增加；活性維生素D小劑量持續(xù)療法；大劑量沖擊療法；維生素D衍生物：1,25(OH)2D2 ，19-去甲21,25(OH)2D2 同樣可抑制PTH；對胃腸道吸

34、收鈣磷的促進(jìn)作用弱。,,活性維生素D的應(yīng)用,原則：以最小劑量實(shí)現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)；適應(yīng)癥：CKD3-5期，iPTH超標(biāo)者；無腎功能迅速惡化者；依從性好者；使用前應(yīng)糾正鈣磷水平異常，使鈣磷乘積小于55mg2/dl2 ；夜間給藥。,,活性維生素D的應(yīng)用,每日口服療法：口服0.25-0.5μg，QN：適用于輕度sHPT或重度sHPT維持期iPTH降至正常范圍，減少原劑量的25-50%；不斷調(diào)整，避免過度下降或反跳；若iPTH無

35、明顯下降，加量50%；4-8周后仍無下降——口服沖擊療法。,活性維生素D的應(yīng)用,大劑量間歇療法：適用于CKD5期，中重度sHPT者；也可用于小劑量持續(xù)給藥無效的CKD3、4期病人。iPTH300-500pg/dl：1-2μg，2次/周；iPTH500-1000pg/dl：2-4μg，2次/周；iPTH1000pg/dl以上：4-6μg，2次/周；4-8周后，iPTH無明顯下降， 每周加25-50%；iPTH降到目標(biāo)范圍

36、，減量25-50%；根據(jù)iPTH水平不斷調(diào)整。,不良反應(yīng)及對策,常見不良反應(yīng)：血鈣、血磷升高、轉(zhuǎn)移性鈣化；嚴(yán)密監(jiān)測血鈣磷、iPTH、鈣磷乘積；防止甲狀旁腺過度抑制導(dǎo)致ABD。處理：減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑；骨化三醇減量或停用，血鈣恢復(fù)正常后再重新開始；應(yīng)使用低鈣透析液。,效果不佳？,對活性維生素D有反應(yīng)，通常在用藥后的6-8周, iPTH水平下降大約30%-50%。無反應(yīng)？高磷血癥；伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲

37、狀旁腺上維生素D受體的表達(dá)減少。,鈣敏感受體激動(dòng)劑,增強(qiáng)甲狀旁腺CaR對細(xì)胞外鈣的敏感度；快速降低sHPT患者血iPTH水平；抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生；阻斷甲狀旁腺增生進(jìn)展；不升高血鈣、血磷。Cinacalcet HCL可明顯降低iPTH水平，血鈣水平也有下降，但沒有發(fā)生低鈣血癥。,介入治療,超聲引導(dǎo)經(jīng)皮甲狀旁腺腺體內(nèi)注射無水乙醇。指征：尿毒癥透析或非透析患者，伴嚴(yán)重的骨痛和（或）瘙癢；鈣濃度正常，但iPTH明顯升高。影

38、像學(xué)檢查為孤立的結(jié)節(jié)性甲狀旁腺增生；藥物治療抵抗的高轉(zhuǎn)化性腎形骨??；排除鋁中毒。,手術(shù)治療,規(guī)范藥物治療不能控制的sHPT；排除鋁中毒，出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)：持續(xù)進(jìn)展的高鈣血癥；重度難治性瘙癢；鈣磷乘積大于55mg2/dl2 伴廣泛性骨外鈣化；進(jìn)行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛，骨折或心疼成功腎移植后持續(xù)性高鈣血癥；鈣化防御；頑固性高磷血癥；影像學(xué)檢查證實(shí)甲狀旁腺明顯增大。,甲狀旁腺增生,右甲狀腺右方低回聲圓形區(qū)域。,手術(shù)治療,甲狀旁

39、腺次全切術(shù)：切除三個(gè)甲狀旁腺和第四個(gè)的一半；甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)：將甲狀旁腺全部摘除，同時(shí)取部分腺體移植在自體前臂內(nèi)；甲狀旁腺完全切除術(shù)：永久性甲旁減、低鈣血癥。,我院的sHPT手術(shù)治療,術(shù)前血iPTH>2500pg/ml，術(shù)后降低至500pg/ml，骨骼疼痛、牙齒松動(dòng)等不適感覺明顯好轉(zhuǎn)。,術(shù)后并發(fā)癥,低鈣血癥：最常見的并發(fā)癥；術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)，每4-6小時(shí)查血清離子鈣；總鈣低于1.8mmol/L:1-2