抗菌藥物的合理應(yīng)用鄭主任

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì) 鄭企琨主任藥師,,由衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》正在全國(guó)貫徹實(shí)施，這為臨床用藥提供了規(guī)范，對(duì)提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性，降低醫(yī)療費(fèi)用將起到深遠(yuǎn)的影響。,回顧我國(guó)抗菌藥使用的一些問題,1．抗菌藥物使用率高，比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于文明國(guó)家，我國(guó)大約在28-40%； 2．使用的起點(diǎn)高（無(wú)指征），新、貴品種居多，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，臨床使用前5類排序：①

2、喹諾酮類；②三代頭孢菌素；③二代頭孢菌素；④硝基咪唑類；⑤頭孢菌素類+酶抑制劑； 3．合理用藥推薦<濫用勢(shì)頭，合理性低，據(jù)有關(guān)資料，多項(xiàng)不合理用藥約占76%以上； 4. 細(xì)菌送檢率低，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇抗菌藥物只占14%； 5．不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，抗菌藥占門診處方量的24%以上 ，比例很大；,6．細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，有 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）

3、 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌 如對(duì)MRSA、MRSE耐藥，則青霉素、頭孢、所有的 β內(nèi)酰胺類抗菌藥物無(wú)效，只有萬(wàn)古霉素敏感。 7．不適合的預(yù)防用藥： 如局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素或沖洗或用于手術(shù)常見預(yù)防用藥，氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳，不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用

4、或療程過長(zhǎng)，聯(lián)合用藥要有明確指征等，因此合理應(yīng)用抗菌藥物至關(guān)重要，否則我們要重返抗生素前時(shí)代的危險(xiǎn)。,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理基于以下兩方面。 ① 有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物； ② 選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,1. 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；或由真菌、結(jié)核分技桿菌、非結(jié)核分技桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致

5、的感染；診斷不能成立者，缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。,,2. 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。臨床醫(yī)生應(yīng)重視不斷提高識(shí)別病原的本領(lǐng)，例如嚴(yán)重細(xì)菌感染者可出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化性鏈球菌、類桿菌等引起，因金葡菌產(chǎn)生的透明質(zhì)酸等代謝產(chǎn)物和酶、消化性鏈球菌、類桿菌產(chǎn)生的肝素酶有助于細(xì)菌擴(kuò)散入血；如感染部位有氣體產(chǎn)生，組織缺

6、血壞死，膿液惡臭異常示由厭氧菌所致；膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿菌感染；感染組織壞死，周緣提示為產(chǎn)黑類桿菌感染；慢性竇道，濃液似豆渣常為結(jié)核性病變；厭氧菌感染伴溶血性黃疸，要考慮為產(chǎn)氣莢膜桿菌所產(chǎn)生的α毒素所致。這些判斷病原的經(jīng)驗(yàn)，需在實(shí)踐中積累。,,3. 按照藥物的抗菌特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選用藥　　臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）的特點(diǎn)，正確選用抗菌藥物。,,要注意藥

7、物在感染部位濃度的高低和決定抗菌、殺菌的持續(xù)時(shí)間，大多數(shù)抗菌藥物在血供豐富的組織、及尿、漿膜腔中的濃度可達(dá)有效水平，故在這些部位的細(xì)菌感染易于控制，但血控差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺等，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉哪些抗菌藥可達(dá)有效水平。在選藥時(shí)必須考慮如克林、林可、磷霉素、依諾、環(huán)丙沙星等在骨中濃度較高，超過常見致病菌的抑菌濃度。氯、磺胺類、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星易透過血腦屏障，多數(shù)青霉素類及頭孢類藥物、美羅培

8、南、環(huán)丙、氨曲南、萬(wàn)古、阿米卡星等也能透過血腦屏障，而氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素等在前列腺組織中濃度較高。,,4. 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。即“病原體—藥物—人體”這三個(gè)關(guān)鍵因素。 　 ① 品種選擇：應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，要選擇對(duì)病原菌具有強(qiáng)大抗菌活性，在感染部位濃度高，對(duì)患者又安全的品種；,,② 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，對(duì)治療重癥感染和

9、抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染，抗菌藥物劑量宜大（治療劑量范圍高限），而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，可應(yīng)用小劑量（治療劑量范圍低限）；,,③ 給藥途徑：輕癥者可接受口服給藥，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用IV或IM給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。,抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免 皮膚粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，

10、在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。例如全身給藥后感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部用藥給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。 某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全

11、身應(yīng)用的品種作局部用藥，局部用藥宜采用刺激小，不易吸收，不易導(dǎo)致耐藥性和不易過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素、頭孢菌素類易產(chǎn)生過敏反應(yīng)藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等對(duì)耳毒性藥不可局部滴耳。老年人IV不易太快，小兒避免肌注，劑量宜低。,④ 給藥次數(shù)： 為保證藥物在體內(nèi)能最大的發(fā)揮藥效，殺滅感染病灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類，頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類，紅霉素，克林霉素等消除半衰期短者應(yīng)一日

12、多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可以一日給藥一次（重癥感染者除外）。,⑤ 療程： 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時(shí)，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,⑥ 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征　 單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，但在下

13、列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：1．病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷的嚴(yán)重感染；2．單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染，心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；4．需長(zhǎng)期治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌感染。,,5．由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)：宜將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)前者劑量應(yīng)減少，

14、從而減少其毒性。宜選用具有協(xié)同作用或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,1．內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染可能有效，如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生

15、的感染可能有效，長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的,,患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效，原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性用藥的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,,2．外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防的目的　 ① 預(yù)防手術(shù)后切口感染； ② 清潔污染或污染手術(shù)后部位感染； ③ 手術(shù)后可能發(fā)生的

16、全身性感染。,,外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥 　 ⑴ 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體的無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。,,清潔手術(shù)僅在下列情況下考慮預(yù)防用藥：① 手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；② 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼部手術(shù)等；③ 異物植入

17、術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④ 高齡或免疫缺陷者以及有易感染的基礎(chǔ)疾病等高危人群 （如糖尿病、COPD）。 　　清潔手術(shù)主要針對(duì)葡萄球菌感染，一般選用頭孢唑啉等一代頭孢。,,⑵ 清潔—污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野

18、引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。,,⑶ 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔、腹膜炎 、膿腫切除術(shù)，氣性壞疽、截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 　　　　 清潔—污染手術(shù)和污染手術(shù)預(yù)防手術(shù)部位感染及全身感染，主要針對(duì)相應(yīng)部位的正常菌群和污染菌，常選用三代頭孢或加甲硝唑。,外科預(yù)防用抗菌

19、藥物的選擇,⑴ 抗菌藥物的選擇，視預(yù)防目的而定　　為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種類選用。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全，使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。 　　選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無(wú)易感因素綜合考慮。原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI（切口感染）大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價(jià)廉。頭孢菌素

20、是最符合上述條件的。,,① 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和矯形手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉啶?！　、?進(jìn)入腹、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。,,③ 下消化道手術(shù)、某些婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染，需要同時(shí)覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑；或用同時(shí)

21、具有抗厭氧菌活性的哌拉西林?！　、?肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。,,⑤ 病人對(duì)青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，或二者聯(lián)合應(yīng)用?！　、?萬(wàn)古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。,,⑦ 喹諾酮類在國(guó)內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效?！　、?/p>

22、 下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前1日要分次口服不吸收或少吸收的腸道抗菌藥物（如新霉素、慶大霉素、紅霉素），并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。,,⑵ 給藥方法及療程 　 ① 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。 　如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（>1500mL）,可手術(shù)中給予第二劑?？咕幬镉行Ц采w

23、時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)到48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。,,② 接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)間預(yù)防用藥時(shí)亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)?！?③ 若病人有明顯感染高危因素及應(yīng)用假體及植入物時(shí)，預(yù)防用藥可再用一次或數(shù)次，但繼續(xù)用數(shù)天甚至直到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染

24、者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。,,尚有較多因素能影響SSI的發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：　?、?做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等?！　、?嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。,,③ 傳統(tǒng)的術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在皮膚表面的小破損處定植。成倍地增加SSI的機(jī)會(huì)

25、。在毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)（如開顱手術(shù)），應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛?！　、?局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切療效，不予提倡?！　、?盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間。減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)。,,抗菌藥物應(yīng)用對(duì)患者必須安全，特別對(duì)小兒、老人、孕婦、授乳婦、肝功能或腎功能不全者更應(yīng)考慮藥物的安全性。　　例如治療多重耐藥的G-桿菌敗血癥，可選用亞胺培南等碳青霉烯類抗生素，但

26、患者若是老年人、腎功能不全者或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患病史者，則應(yīng)選用該組織藥物中引起抽筋等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著為低的品種，如美羅培南等。,,臨床上對(duì)小兒、老人、孕婦、授乳婦常選用β內(nèi)酰胺類抗生素較為安全。孕婦可安全選用β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物外）、磷霉素等；一般肝功能不全者宜選用大多數(shù)β內(nèi)酰胺類、磷霉素、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素及多粘菌素類，其次可選用環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，可按原常規(guī)劑量給藥；腎功能不全者盡量選用經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄