新生兒窒息性心肌損害

1、新生兒窒息性心肌損害,北京大學(xué)第三醫(yī)院 葉鴻瑁,前 言,新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧，導(dǎo)致全身多臟器損害，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一。,前 言,心臟是人體的重要器官，窒息引起的缺氧缺血性心肌損害已有不少報道，及時的診斷治療是窒息復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理的重要組成部分。,病理生理,60年代人們就對窒息患兒心臟的病理變化進(jìn)行研究，Burnard等檢查因窒息死亡的新生兒

2、心臟發(fā)現(xiàn)其重量大于相應(yīng)體重的對照組，多數(shù)有心室肥大，說明窒息患兒的心臟負(fù)荷增加。,病理生理,以后有不少學(xué)者對此類患兒的心臟進(jìn)行詳細(xì)的病理解剖學(xué)檢查，對心室壁和乳頭肌進(jìn)行切片，做組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)有乳頭肌缺血性壞死，主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞分解、空泡變性、凝固性壞死及鈣化等。,Normal Heartleft oblique view,Normal Heartright oblique view,病理生理,壞死的部位以前乳頭肌最多見，后乳頭肌

3、也可受累，可以為單側(cè)心室的乳頭肌損害，也可為雙側(cè)損害，偶爾伴有同側(cè)或?qū)?cè)心室壁的損害。乳頭肌缺血性壞死可以發(fā)生在乳頭肌尖部、中部、基底部的中心或心內(nèi)膜下。,病理生理,。我科曾對因窒息而死亡的3例新生兒進(jìn)行心臟病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)2例心室腔擴(kuò)大，3例皆有廣泛的心肌空泡變性及壞死。,病理生理,有的學(xué)者進(jìn)行回顧性研究，Setzer對生后1個月內(nèi)死亡的新生兒84例進(jìn)行尸解（有先天性心臟病者除外），將有乳頭肌壞死的24例與無乳頭肌壞死者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)

4、體重不同乳頭肌壞死的發(fā)生率不同。出生體重3000g以上者乳頭肌壞死發(fā)生率最高，為59%，體重1500～2000g者次之，為25%，小于1500g者最少，為19%。,病理生理,乳頭肌壞死的嚴(yán)重程度與窒息的程度有密切的關(guān)系。Donnelly等研究82例生后7天內(nèi)死亡的新生兒（排除了先天性心臟病，其它先天畸形及宮內(nèi)病毒感染等）發(fā)現(xiàn)：有嚴(yán)重窒息而1分鐘Apgar評分為0分者全部有嚴(yán)重的缺血性乳頭肌壞死。有乳頭肌壞死者臨床多有充血性心力

5、衰竭及心肌缺血的表現(xiàn)。,病理生理 窒息后乳頭肌壞死的解釋,心臟收縮期心內(nèi)膜下壓力高于心外膜，心肌收縮時心內(nèi)膜下的心肌要做更多的功。然而心內(nèi)膜下的心肌，尤其是乳頭肌，位于冠狀動脈循環(huán)的遠(yuǎn)端，供血差。因此，心內(nèi)膜下的心肌及乳頭肌容易缺氧缺血。,Normal Heartleft oblique view,臨床表現(xiàn),窒息后缺氧缺血性心肌損害臨床主要表現(xiàn)心力衰竭及心源性休克 ?；純罕憩F(xiàn)心率快，心音低鈍，奔馬律，呼吸頻

6、率加快，紫紺，呼吸困難，有三凹征，呼氣時有哼哼聲，兩肺可聽到濕性羅音。肝臟增大。低血壓、末梢循環(huán)不良。,臨床表現(xiàn),部分患兒窒息缺氧缺血可影響心臟竇房結(jié)，出生后可表現(xiàn)竇性心動過緩，心室率可慢至60～80次/分，多數(shù)3～4天后恢復(fù)正常。,臨床表現(xiàn),部分病兒于左下胸骨緣三尖瓣聽診區(qū)可以聽到由三尖瓣乳頭肌壞死造成的三尖瓣關(guān)閉不全引起的返流性雜音。對有雜音的病兒做心導(dǎo)管及造影檢查，可見造影劑由右心室返流至右心房及肝靜脈，證實有三尖瓣關(guān)閉不全

7、。存活者于生后2周雜音消失，說明三尖瓣關(guān)閉不全是可以恢復(fù)的。,臨床表現(xiàn),病情嚴(yán)重者可因心力衰竭及心源性休克死亡。因為窒息缺氧可造成多器官系統(tǒng)損害，患兒的表現(xiàn)可多種多樣，心肌損害的表現(xiàn)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，做到早期診斷，及時治療。,輔助檢查 X線檢查,患兒心臟可有不同程度的擴(kuò)大。心臟增大的程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度一致，嚴(yán)重者可擴(kuò)大到左腋部。肺血管可見充血，肺水腫，肺內(nèi)可見云霧狀陰影。如伴有肺炎、肺不張、呼吸窘迫綜合征等，可有各

8、該病本身的表現(xiàn)。,輔助檢查 X線檢查,我科曾對33例窒息兒于生后3天內(nèi)照胸片測心胸比，＜0.6者3例，～0.7者26例，＞0.7者4例，最大為0.76，平均值為0.64±0.05。,輔助檢查 心電圖檢查,心電圖改變主要為心肌缺血的改變，表現(xiàn)為心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST下降，T波低平、倒置，嚴(yán)重者可有類似心肌梗死的改變，表現(xiàn)ST段弓背抬高，異常Q波 。部分病兒有右心房、右心室擴(kuò)大。心電圖異常隨病情好

9、轉(zhuǎn)而恢復(fù)，最長者需2個月。,酷似心肌梗死的心電圖 ST抬高單向曲線,病理性Q波形成,輔助檢查 心電圖檢查,我科曾對42例窒息兒觀察心電圖改變，5例正常，其余有ST-T異常，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、Q-T延長、心室肥大、房室傳導(dǎo)阻滯、異常Q波、早搏、竇性心動過緩等。,實驗室檢查 血氣分析,正常新生兒分娩時有一定程度的缺氧，因此生后有一定程度酸性代謝產(chǎn)物累積，pH偏低，PaCO

10、2偏高，HCO3－減少，但很快即恢復(fù)。而窒息兒，由于缺氧造成明顯的呼吸性和代謝性酸中毒，pH明顯降低，PaO2降低，PaCO2升高，HCO3－明顯減少，與正常新生兒比較，酸中毒持續(xù)時間長，恢復(fù)慢。,實驗室檢查 心肌酶譜檢查,窒息兒有心肌損害者心肌酶升高目前臨床意義比較大的是肌酸磷酸激酶及其同功酶（CPK及CPK-MB）Nelson等測定窒息兒CPK總酶及其同功酶并與正常新生兒進(jìn)行對照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)窒息兒及

11、正常新生兒CPK總酶皆高于年長兒的正常值（60～80μ/L），窒息兒最高可達(dá)3110u/L。,實驗室檢查 心肌酶譜檢查,CPK同功酶包括CPK-MB段、CPK-BB段及CPK-MM段，BB段主要來自顱腦、甲狀腺、前列腺。MB段主要來自心肌。MM段主要來自骨骼肌。,實驗室檢查 心肌酶譜檢查,正常新生兒CPK的主要構(gòu)成部分為MM，MB很少，不超過5%，而窒息兒MB明顯增高，可達(dá)1

12、0%以上，尤其是嚴(yán)重窒息伴三尖瓣關(guān)閉不全及心功能不全者。窒息兒MB升高是其心肌損害的有力證據(jù)，也可以用來與其它新生兒疾病鑒別。,實驗室檢查 心肌酶譜檢查,我科曾對窒息兒做心肌酶CPK及MB，乳酸脫氫酶（LDH），谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）檢測，發(fā)現(xiàn)窒息兒皆高于正常新生兒，且與窒息的嚴(yán)重程度有關(guān)，窒息越重，心肌酶越高。,實驗室檢查 肌鈣蛋白,近年來提出用放射免疫方法測定周圍血

13、中肌鈣蛋白（CTnT、CTnI）濃度診斷心肌損傷，CTnT與CTnI存在于心肌，當(dāng)心肌細(xì)胞膜損傷時，CTnT、CTnI 釋放到細(xì)胞間質(zhì)，進(jìn)入血循環(huán)，心肌病變時CTnT、CTnI升高，是診斷心肌損害敏感性高，特異性高的可靠指標(biāo)。TnT 的正常值< 0.1 ng/ ml 。,心功能和心排血量,窒息患兒心排血量降低Walther等對11例嚴(yán)重窒息新生兒（1分鐘Apgar評分≤3）用超聲心動圖檢測心臟功能，包括左室縮短分?jǐn)?shù)（SID），

14、左室收縮時間間期（LVSTI），右室收縮時間間期（RVSTI），左房與主動脈根部比例（LA/AO）等。結(jié)果：SID減少9例，LVSTI增加9例，RVSTI增加8例，LA/AO增加6例。說明多數(shù)患兒左、右心室功能減退。,心功能和心排血量,用多普勒脈沖流速儀測心排血量，發(fā)現(xiàn)窒息新生兒無論有無臨床癥狀，其左室排血量及每搏輸出量皆明顯低于正常對照組，窒息患兒的平均動脈血壓也降低，說明新生兒窒息對心臟的排血功能有明顯的影響。,治 療,一般治療

15、 包括給氧，必要時人工通氣，低血糖、低血鈣的糾正，液體入量的限制等。有心力衰竭者予洋地黃快速飽和，維持2－7天，選用速尿等強利尿劑，應(yīng)用2－7天。,治 療,近年來多提倡使用兒茶酚胺類藥物如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dopatamine）、異丙腎上腺素 （isoprenalin）等來增加心肌收縮力，改善心功能。,治 療,多巴胺常用劑量為5～10μg/kg.min，多巴酚丁胺劑量為5～15 μg/kg.min，持

16、續(xù)靜脈點滴，也可用多巴胺與酚托拉明聯(lián)合應(yīng)用，酚托拉明擴(kuò)張小動脈，減輕心臟后負(fù)荷，用量為2～6 μg/kg.min,持續(xù)靜脈點滴。,治 療,Walther曾報道對6例窒息伴心功能不全，雖經(jīng)各種強有力支持治療，病情仍惡化的新生兒用多巴胺靜脈點滴，取得了良好效果。,治 療,劑量為4-10 ug/kg.min,持續(xù)靜脈點滴。患兒平均年齡為4.5±1.6小時，治療前先糾正代謝性酸中毒，治療后1小時動脈血壓由5.07±1

17、.20kPa（38±9mmHg）升至7.60±0.93kPa（57±7mmHg），心排血量由每分鐘114±26ml/kg增加至201±0.19ml/kg。,治 療,治療后1小時超聲心動圖左室縮短分?jǐn)?shù)（SID）正常，24～48小時左及右室收縮時間間期（LVSTI、RVSTI）和左房與主動脈根部比例（LA/AO）皆恢復(fù)正常，用藥2～4天，停藥后心輸出量仍保持穩(wěn)定。,治 療,Discs

18、sa等將14例嚴(yán)重窒息兒分為2組，一組給多巴胺2.5 μg/kg.min靜脈點滴，另一組給安慰劑，兩組同時給人工通氣及支持治療。用藥前后測血壓及心功能，結(jié)果用藥組于用藥后收縮壓及舒張壓皆升高，心功能改善，明顯優(yōu)于對照組，認(rèn)為多巴胺為治療窒息后心功能不全的有效藥物。,治 療,異丙腎上腺素雖然也可增加心排出量，但由于它有增加心率和引起心律失常的副作用，多不主張選用。,治 療,4、心肌能量賦活劑1,6二磷酸果糖（FDP），劑量100－2

19、00mg/kg ，每天1次靜脈滴注。維生素C 100-150mg/kg..d 靜脈滴注。輔酶Q10 肌肉注射2.5～5mg，每日1次，或口服5mg，每日2次。,典型病例報告(曹緒梅等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7：175- 177.),因重度窒息入院。系第 1 胎第 1 產(chǎn), 胎齡 40 周, 因其母完全性前置胎盤,產(chǎn)前急性大失血剖宮產(chǎn)娩出。宮內(nèi)窘迫，胎心率60 ~ 70 次/ min。生后重度窒息,Apgar 評分 1

20、 min 1 分, 5 min5 分, 10 min 8 分。,典型病例報告,復(fù)蘇后面色、膚色蒼白,呼吸急促, 口周發(fā)紺，反應(yīng)弱,體溫不升,呼吸 50 次/ min, 心 率 147 次/ min, 毛細(xì)血管充盈時間延長，心音鈍, 胸骨左緣第 3~ 4 肋間可聞及收縮期雜音, 。腹軟,肝肋下 2 cm, 劍突下 3 cm。,心電圖 生后2.5h ST抬高單向曲線 I Ⅲ導(dǎo)聯(lián) 鏡面對應(yīng),心電圖

21、 生后17h I 、avL 已 形成病理性Q波,典型病例報告,心肌酶: 肌酸激酶( CK) 2168.6 U/ L, 肌酸激酶心肌同工酶( CKMB) 54.8 U/ L 肌 鈣蛋 白 ( Tn T ) 8.49ng/ mL ( 正常值 0 .1 ng/ ml) 。,典型病例報告,生后10h超聲心動圖示右心擴(kuò)大，三尖瓣返流、心包積液。經(jīng)吸氧、果糖、vitc、多巴胺、對癥等綜合治療好轉(zhuǎn)。2個月時恢復(fù)到正