七年消化系統(tǒng)疾病

1、消化系統(tǒng)疾病（Diseases of Digestive system）,主講 張文敏,,,消化系統(tǒng)digestive system,食物消化吸收外界環(huán)境物質(zhì)交換樞紐代謝解毒中心--肝臟,患病率高,多器官影響,慢性,急危重癥多,消化系統(tǒng)疾病,慢性胃炎消化性潰瘍食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌,消化道疾病,,病毒性肝炎肝硬化原發(fā)性肝癌,,消化腺疾病,消化道疾?。―iseases of Digestive Tract）,胃炎(ga

2、stritis),指胃粘膜的炎癥，粘膜下層、肌層和漿膜層無(wú)明顯病變。,急 性 胃 炎 (acute gastritis),急性刺激性胃炎急性出血性胃炎腐蝕性胃炎急性感染性胃炎,慢 性 胃 炎(chronic gastritis),胃粘膜的慢性非特異性炎癥，發(fā)病率極高。,病因與發(fā)病機(jī)制,?幽門(mén)螺旋桿菌(H.pylori)感染G－菌，165萬(wàn)堿基對(duì)，1500個(gè)蛋白寄生胃型上皮表面和胃小凹內(nèi)運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng)，分泌尿素酶、細(xì)胞毒素相關(guān)

3、蛋白、細(xì)胞空泡毒素等物質(zhì)而致病與胃炎、胃潰瘍、胃癌有關(guān),?長(zhǎng)期慢性刺激?十二指腸液反流破壞胃粘膜屏障?自身免疫損傷,病因與發(fā)病機(jī)制,分 類(lèi),慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎肥厚性胃炎特殊類(lèi)型胃炎,慢性淺表性胃炎(chronic superficial gastritis),胃粘膜最常見(jiàn)病變之一，國(guó)內(nèi)胃鏡檢出率高達(dá)20-40％，以胃竇部為常見(jiàn)胃鏡 病變粘膜充血、水腫、呈紅白相間，可伴有點(diǎn)狀出血和糜爛，表面可有灰黃色或灰白

4、色粘液性滲出物覆蓋,鏡下 以粘膜層慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)）及固有腺體保持完整為特點(diǎn)根據(jù)炎細(xì)胞的浸潤(rùn)深度可分為三度輕度：累及粘膜淺1/3層中度：1/3～2/3重度：超過(guò)2/3,病理變化,結(jié)局 大多治愈 少數(shù)發(fā)展為慢性萎縮性胃炎,慢性萎縮性胃炎(chronic atropic gastritis),以胃粘膜變薄，粘膜腺體減少或消失并伴腸上皮化生，固有膜內(nèi)有不同程度的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎細(xì)胞浸

5、潤(rùn)為特點(diǎn)。,慢性萎縮性胃炎,胃鏡：胃粘膜顏色由橘紅色變?yōu)榛野谆蚧揖G色（白相為主），粘膜層變薄，皺襞變淺，粘膜下紫藍(lán)色血管清晰可見(jiàn)。表面呈細(xì)顆粒狀，偶有出血及糜爛,?胃粘膜變薄，粘膜腺體減少，囊性擴(kuò)張?固有膜內(nèi)有不同程度的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，病程長(zhǎng)的病例可形成淋巴小結(jié)?常出現(xiàn)腺上皮化生現(xiàn)象 包括：腸上皮化生 　　　　　假幽門(mén)腺化生,鏡 下,腸上皮化生,假幽門(mén)腺化生,I型化生－－完全型或小腸型II型化生－－胃型化生（IIa

6、型）－中性黏液 結(jié)腸型化生 （IIb 型）－硫酸黏液,主細(xì)胞、壁細(xì)胞被黏液細(xì)胞所取代,輕度 淺表性中度 + + 活動(dòng)期 + 腸上皮化生 + 不典型增生重度 萎縮性,慢性胃炎病理診斷,按病因不同分為 A型胃炎－自身免疫 B型胃炎－細(xì)菌感染 C型胃炎－化學(xué)損傷,分 類(lèi),,A型和B型胃炎比較表,臨床病理聯(lián)系 ?消化不良，食欲不佳，上腹不適 ?惡性貧

7、血：常見(jiàn)A型胃炎 ?可能癌變：腸腺化生的局部上皮細(xì) 胞可異常增生,肥厚性胃炎(chronic hypertropic gastritis),好發(fā)部位 胃底及胃體類(lèi)型（1）Menetrier病 黏液細(xì)胞增生 低蛋白血癥 （2）肥厚性高分泌性胃病 主細(xì)胞/壁細(xì)胞增生 潰瘍形成 （3）胃泌素瘤（Z-E綜合征） 高胃酸，頑固性潰瘍，胃泌素,,,,,?

8、疣狀胃炎? 淋巴細(xì)胞性胃炎? 嗜酸性胃炎? 肉芽腫性胃炎,特殊類(lèi)型胃炎,消化性潰瘍（peptic ulcer disease）,?臨床表現(xiàn)：周期性反復(fù)發(fā)作，節(jié)律性上腹 部疼痛，呈慢性經(jīng)過(guò)?十二指腸球部 :胃＝3 :1?復(fù)合性潰瘍：占5％,病因及發(fā)病機(jī)制,? 胃液的消化作用? 粘膜抗消化功能降低 幽門(mén)螺桿菌感染、藥物、吸煙等? 神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)? 遺傳因素,,正常粘膜,,,胃酸胃蛋白酶,表面粘液分泌碳酸氫

9、鹽、PG粘膜血流上皮再生,防御因素,損傷因素,,潰瘍形成,,HP感染、NSAIDs、煙酒、高胃酸分泌、十二指腸返流,,損傷增加,,缺血休克胃排空延遲,,防御機(jī)制受損,病理變化…肉眼 （胃潰瘍）,部 位 胃小彎側(cè)近幽門(mén)部數(shù) 目 通常只有一個(gè)形 狀 圓形或橢圓形大 小 直徑多在2cm以?xún)?nèi)，少數(shù)可達(dá)4cm邊 緣 整齊，狀如刀切底 部 平坦、潔凈，可深達(dá)全層周?chē)衬ぐ欞?呈放射狀集中,病理

10、變化…肉眼（十二指腸潰瘍）,部 位 十二指腸球部前后壁數(shù) 目 通常只有一個(gè)形 狀 圓形或橢圓形大 小 直徑多在1ｃｍ以?xún)?nèi)深 度 較淺,潰瘍底部由淺至深依次為 炎癥滲出層 壞死組織層 肉芽組織層 瘢痕組織層 增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎 神經(jīng)纖維球狀增生潰瘍邊緣常見(jiàn)粘膜肌層與肌層粘

11、連或愈著,病理變化…鏡下,可見(jiàn),,并 發(fā) 癥,? 出血 ? 穿孔? 幽門(mén)梗阻? 胃潰瘍癌變,消化道腫瘤,食管癌 胃癌 結(jié)直腸癌,食 管 癌(carcinoma of esophagus),病因?飲食習(xí)慣：過(guò)熱、硬及粗糙食物，亞硝酸鹽?環(huán)境因素：土壤中缺鉬?遺傳因素：外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率高,起 源 食管粘膜上皮或腺體高發(fā)人群 40歲以上，男多于女高發(fā)地區(qū) 太行山區(qū)附近高發(fā)臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性

12、吞咽困難好發(fā)部位 中段最多見(jiàn)，下段次之，上段最少早診手段 食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查、食管鏡,食 管 癌,腫瘤浸潤(rùn)限于粘膜層和粘膜下層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,食 管 癌,早期癌,髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型,進(jìn)展期癌,組織學(xué)類(lèi)型 ?鱗狀細(xì)胞癌：90％，最多見(jiàn) ?腺癌：近賁門(mén)多見(jiàn)（與Ｂarrett食管有關(guān)） ?其它：腺棘皮癌、燕麥小細(xì)胞癌,食管癌,擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 ?直接蔓延n ?淋巴道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移部位與食管淋巴引流途徑一致 ? 血道轉(zhuǎn)移

13、：常轉(zhuǎn)移至肝、肺,食管癌,,胃 癌(carcinoma of stomach),病因 ? 飲食和環(huán)境因素 ? 幽門(mén)螺桿菌感染,胃 癌,組織發(fā)生 胃腺頸部和小凹底部的干細(xì)胞發(fā) 病 率 第一或第二位好發(fā)人群 40－60歲，男多于女好發(fā)部位 胃竇部小彎側(cè)早診手段 胃鏡、鋇餐透視,腫瘤病變局限于粘膜層及粘膜下層，不論腫瘤面積大小及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,胃 癌,早期胃癌,微小癌 小胃癌 一點(diǎn)癌,隆起型表淺型凹陷型,形

14、態(tài)學(xué),,息肉型 潰瘍型 浸潤(rùn)型--革囊胃,進(jìn)展期胃癌,胃 癌,,,,特征 良性潰瘍 惡性潰瘍,外形 圓或橢圓 不規(guī)則或火山噴口狀大小 直徑2cm深度 較深 較淺邊緣 不隆起 隆起底部 平坦 凹凸不平，污穢周?chē)衬?皺壁向潰瘍集中 皺壁中斷或

15、呈結(jié)節(jié)狀,胃 癌,管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌,組織學(xué)分型,腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌,,常見(jiàn),,少見(jiàn),腸型胃癌,胃型胃癌,,胃 癌,,胃 癌,擴(kuò)散途徑? 直接蔓延? 淋巴道轉(zhuǎn)移幽門(mén)下、胃小彎淋巴結(jié) 胸導(dǎo)管－左鎖骨上淋巴結(jié)(virchow淋巴結(jié)）? 血道轉(zhuǎn)移 　常轉(zhuǎn)移至肝臟、肺、腦、骨等? 種植性轉(zhuǎn)移 Krukenberg瘤,,,結(jié)直腸癌,起　 源：大腸粘膜上皮和腺體發(fā) 病 率：逐年增多好發(fā)人

16、群：60～70歲好發(fā)部位： 直腸，其余依次為乙狀結(jié)　　腸、盲腸及升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸早診手段 腸鏡、氣鋇雙重造影,病因與發(fā)病機(jī)制?環(huán)境因素　高營(yíng)養(yǎng)低纖維的飲食、高脂肪的飲食?遺傳因素　家族性大腸癌高發(fā)現(xiàn)象,結(jié)直腸癌,隆起型－右側(cè)多見(jiàn) 潰瘍型 浸潤(rùn)型－左側(cè)多見(jiàn)，易引起腸腔狹窄 膠樣型,腫瘤局限于粘膜下層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,結(jié)直腸癌,早期癌,進(jìn)展期癌,只有穿透粘膜肌層到達(dá)粘膜下層才稱(chēng)為癌,分期與預(yù)后,擴(kuò)散蔓延,直接擴(kuò)散 蔓延

17、至前列腺、膀胱、腹膜等,結(jié)直腸癌,淋巴道轉(zhuǎn)移,血道轉(zhuǎn)移 肝、肺、骨等,常轉(zhuǎn)移至膀胱直腸陷窩和子宮直腸陷窩,種植轉(zhuǎn)移,,小結(jié) (Summary),慢性胃炎類(lèi)型(慢性萎縮性胃炎) 消化性潰瘍: 肉眼與鏡下結(jié)構(gòu),四種合并癥 早期胃癌的概念，中晚期胃癌類(lèi)型、擴(kuò)散 良惡性潰瘍區(qū)別 結(jié)直腸癌Dukes分期，擴(kuò)散,,,,,,,,肝 臟 疾 病,? 病毒性肝炎? 肝硬化? 原發(fā)性肝癌,＊肝細(xì)胞可逆性損傷和物質(zhì)聚積細(xì)胞水腫：氣球樣變、羽

18、毛狀變性肝細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)聚積：脂肪、銅、鐵等＊肝細(xì)胞壞死和凋亡凋亡：嗜酸小體（Councilman body) 肝細(xì)胞壞死＊炎細(xì)胞浸潤(rùn) 主要為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞＊肝細(xì)胞和膽管再生＊間質(zhì)纖維化,,,肝損傷的基本類(lèi)型,,,肝細(xì)胞凋亡,嗜酸小體（Councilman body) 常見(jiàn)于病毒性肝炎，單個(gè)肝細(xì)胞皺縮、胞質(zhì)變紅、核消失，形成圓形紅染的小體,? 點(diǎn)狀壞死 單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞壞死? 碎片狀壞死 又稱(chēng)界板性肝炎，肝小葉周

19、邊部界板肝細(xì)胞的灶性壞死和崩解，是病情進(jìn)展的重要標(biāo)志? 橋接壞死 小葉中央靜脈與匯管區(qū)之間、兩個(gè)中央靜脈之間、兩個(gè)匯管區(qū)之間的互相連接的壞死帶? 亞大塊和大塊壞死 指累及幾個(gè)肝小葉或大部分肝臟的肝細(xì)胞壞死,肝細(xì)胞壞死,肝細(xì)胞再生 * 網(wǎng)狀支架完整，完全再生 * 支架破壞，難以恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)，形成結(jié)構(gòu)紊亂的肝細(xì)胞團(tuán)（肝硬化假小葉）,,病毒性肝炎 （viral hepatitis),? 是一組嗜肝病毒導(dǎo)致的肝臟炎癥? 目前發(fā)現(xiàn)

20、6種肝炎病毒? 我國(guó)甲型、乙型和丙型肝炎感染率高,各型肝炎病毒的特點(diǎn)病毒分型 病毒類(lèi)型 主要傳染方式 HAV RNA 消化道 HBV DNA HCV RNA HDV

21、 RNA HEV RNA 消化道 HGV RNA 同B、C、D※HDV為缺陷性RNA病毒，需依賴(lài)HBV感染才能復(fù)制繁殖※幾種病毒可混合感染※ HBV、HCV、HDV感染與肝癌發(fā)生有一定關(guān)系※ HAV、HEV無(wú)慢性肝炎,,,,

22、,,,血制品母嬰性接觸,大三陽(yáng) 小三陽(yáng) HBsAg ＋ ＋ HBsAb － － HBeAg ＋ － HBeAb － ＋ HBcAb ＋ ＋,,乙型病毒性肝炎,,,,,,急性肝炎,,臨床病理類(lèi)型,病毒攜帶者,慢性肝炎,重型

23、肝炎,急性,亞急性,,,,,,病毒抗原陽(yáng)性，臨床無(wú)癥狀，轉(zhuǎn)氨酶正常?組織學(xué)：輕度非特異性炎癥（36％） 輕度慢性肝炎（29％） 肝細(xì)胞毛玻璃樣變（15％） 正常肝臟（20％）,攜帶者狀態(tài),見(jiàn)于HBsAg攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織，光鏡見(jiàn)肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)，胞質(zhì)不透明似毛玻璃樣免疫組化 HBsAg陽(yáng)性，電鏡見(jiàn)細(xì)胞漿滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，見(jiàn)較多HBsAg顆粒,毛玻璃

24、樣肝細(xì)胞,?,,急 性 肝 炎,鏡下? 肝細(xì)胞廣泛水變性? 點(diǎn)狀壞死和嗜酸小體形成? 匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，或伴淤膽? Kupffer細(xì)胞增生肥大肉眼：肝腫大、質(zhì)軟,病理變化,臨床病理聯(lián)系 肝大肝區(qū)疼痛、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）升高，肝功能異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黃疸結(jié)局? 痊 愈?轉(zhuǎn)為慢性肝炎 乙型肝炎<10％，而丙型肝炎可達(dá)50％以上,,慢 性 肝 炎,肝炎癥狀、血清學(xué)陽(yáng)性及生化異常持續(xù)在半年以上，組織學(xué)證

25、實(shí)有肝臟炎癥和壞死 組織學(xué)特點(diǎn)： ?匯管區(qū)和肝實(shí)質(zhì)炎癥 ?肝細(xì)胞壞死－碎片狀肝炎 橋接壞死 ?肝細(xì)胞再生和纖維化 纖維間隔 肝硬化,,,?,?,慢　性　肝　炎,重型（暴發(fā)性）肝炎,?肝細(xì)胞大塊壞死，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)? 無(wú)肝細(xì)胞再生，Kupffer細(xì)胞增生,急性重型肝炎－急性肝壞死，急性肝萎縮,亞急性重型肝炎－亞急性肝

26、壞死，亞急性肝萎縮,?肝細(xì)胞亞大塊壞死，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)明顯?肝細(xì)胞明顯增生，小膽管增生和淤膽,肝細(xì)胞彌漫變性壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行而導(dǎo)致肝臟變形、變硬的一種常見(jiàn)的慢性肝臟疾病,肝硬化（liver cirrhosis）,特點(diǎn),彌漫性全肝性小葉結(jié)構(gòu)的破壞,彌漫的纖維組織增生,肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生形成假小葉,由于正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，廣泛增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞，形成大小不等、圓或橢圓形的肝細(xì)胞

27、團(tuán),假小葉,?大小不一，圓或橢圓形?中央靜脈缺如或偏位?肝細(xì)胞增生、變性或壞死?周?chē)@以纖維組織,形態(tài)特點(diǎn),分類(lèi)方法病因分類(lèi) 肝炎后性、酒精性、膽汁性、心源性、寄生蟲(chóng)性、色素性、隱源性形態(tài)分類(lèi) 粗結(jié)節(jié)型、細(xì)結(jié)節(jié)型、粗細(xì)結(jié)節(jié)混合型、不全分割型綜合分類(lèi) 門(mén)脈性、壞死后性,酒精性肝硬變,? 慢性酒精中毒所致，歐美國(guó)家更為突出? 細(xì)結(jié)節(jié)型肝硬化 傳統(tǒng)上稱(chēng)為門(mén)脈性肝硬化,門(mén)脈性肝硬化（portal cirrhosis)

28、,病因? 病毒性肝炎 尤其是乙型和丙型病毒性慢性肝炎，我國(guó)常見(jiàn)? 慢性酒精中毒 歐美國(guó)家更為突出? 營(yíng)養(yǎng)缺乏? 毒物損傷,病理變化－－鏡下? 假小葉形成－小結(jié)節(jié) ? 纖維組織增生，間隔寬窄較一致，內(nèi)有慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)? 小膽管淤膽、增生，假膽管形成,壞死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis),※多為大結(jié)節(jié)型或大小結(jié)節(jié)混合型※多為乙型和丙型肝炎病毒感染 亞急性重型肝炎轉(zhuǎn)變,形態(tài)特征?

29、肝表面、切面彌漫分布大小懸殊的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑多>3mm，甚至2－3cm;?結(jié)節(jié)間纖維組織多，間隔寬窄不一。,臨床病理聯(lián)系,門(mén)靜脈高壓癥 肝功能不全,,,肝硬化門(mén)脈高壓的原因,門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn),? 脾腫大：慢性淤血所致? 胃腸淤血、水腫? 腹水 ? 側(cè)支循環(huán)形成,毛細(xì)血管流體靜壓升高低蛋白血癥肝臟對(duì)激素滅活能力下降,,食管下段靜脈叢曲張直腸靜脈叢曲張臍周及腹壁靜脈曲張,肝功能不全? 蛋白合成障礙? 出血

30、傾向? 黃疸? 對(duì)激素滅活作用減弱? 肝性腦?。ǜ位杳裕?，肝腎綜合癥,臨床病理聯(lián)系,門(mén)脈高壓 (Portal hypertension),肝功能不全 (Hypofunction of liver),,脾腫大(淤血), 脾亢 胃腸淤血 腹水 側(cè)支循環(huán)形成:海蛇頭,食道靜脈曲張,出血傾向 蜘蛛痣,肝掌 睪丸萎縮，男子乳腺發(fā)育 黃疸 肝昏迷(肝性腦病),,,,思 考 題,試述病毒性肝炎的基本病理變化。 試述門(mén)靜脈高壓

31、形成的機(jī)理，有哪些側(cè)支循環(huán)形成，可導(dǎo)致什么后果？,原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver),發(fā)病率高(中國(guó)13萬(wàn)/年，占全球42%) 惡性度大,死亡率高中位生存期4-6月,癌中之王進(jìn)行性消瘦，肝區(qū)痛，肝腫大，AFP明顯升高分為：肝細(xì)胞性肝癌 膽管細(xì)胞癌 混合型肝癌,?,?,?,?,肝細(xì)胞性肝癌,【病因及發(fā)病機(jī)制】,?肝硬化：占70－90％?肝炎病毒：乙肝和丙肝病毒

32、 HBX基因整合到肝細(xì)胞DNA； ?酒精?黃曲霉素：使P53發(fā)生突變?遺傳性疾?。捍x性疾病,肉眼類(lèi)型1、小肝癌 癌結(jié)節(jié)1-2個(gè)，直徑≤3cm2、中晚期肝癌 巨塊型，多結(jié)節(jié)型，彌漫型,【病理變化】,梁索型，腺樣型為主，癌組織間有豐富的血竇,鏡下,膽管細(xì)胞癌,?占原發(fā)性肝癌的20％?與寄生蟲(chóng)、病毒感染、膽管畸形、結(jié)石等有關(guān)?肉眼：灰白色，質(zhì)實(shí)?光鏡：不同分化的