兒童疾病綜合管理

1、兒童疾病綜合管理,,兒童疾病綜合管理,由WHO和UNICEF聯(lián)合其它許多機(jī)構(gòu)共同制定，針對5歲以下兒童常見病、多發(fā)病的適宜技術(shù)，目的是降低兒童的發(fā)病率和死亡率，改善營養(yǎng)狀況，提高健康水平。Integrated Management of Childhood Illness IMCI目前在全球110多個國家實施。,1.適合基層：提出了基于癥候?qū)W的兒童疾病新的分類方法，這一分類區(qū)別于傳統(tǒng)解剖學(xué)分類，更符合基層兒科

2、實踐的特點和規(guī)律。　　2.整體看待兒童：突破了傳統(tǒng)的單病種管理，并針對兒童健康和發(fā)育問題進(jìn)行綜合管理，既有利于避免臨床漏診、誤診和不規(guī)范的治療，又能從兒童健康的整體進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)；3.改善醫(yī)患關(guān)系：人際交流技巧和咨詢技巧的培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)生與服務(wù)對象的溝通。,兒童疾病綜合管理,4.參與式教學(xué)模式：打破了傳統(tǒng)學(xué)院式的授課方式，采用了參與式和臨床醫(yī)學(xué)注重實習(xí)的生動的培訓(xùn)模式（小組討論、角色扮演等），使學(xué)員在短時期內(nèi)很快掌握所學(xué)習(xí)的知識和技能

3、。5.簡單有效的適宜技術(shù)：計數(shù)呼吸次數(shù)。6.提倡合理用藥，減少過度用藥： 一般的感冒咳嗽推薦口服能減輕咽痛或緩解咳嗽的安全方法。,兒童疾病綜合管理,7.體現(xiàn)了臨床與保健相結(jié)合：IMCI 對兒童疾病進(jìn)行分級分類管理，而且在疾病診療過程中注重對家長的指導(dǎo)和健康教育。8.修訂的中國版的IMCI培訓(xùn)教材更實用：根據(jù)中國的疾病譜管理規(guī)程對WHO提供的培訓(xùn)教材和規(guī)程進(jìn)行了重要的修訂，使之更符合中國國情和基層兒科醫(yī)生的臨床使用。中國版的IMCI

4、在WHO會議上多次作了介紹，得到了WHO的認(rèn)可，并在西太平洋地區(qū)進(jìn)行了推廣。,兒童疾病綜合管理,兒童：降低死亡率,根據(jù)2010年數(shù)字，每年有760萬五歲以下兒童死亡。超過三分之二的早期兒童死亡是由一些通過負(fù)擔(dān)得起的簡單干預(yù)措施可以預(yù)防或治療的病癥所導(dǎo)致。五歲以下兒童死亡的主要原因是肺炎、腹瀉、瘧疾以及生命第一個月中的健康問題。所有兒童死亡中三分之一以上與營養(yǎng)不良有關(guān)。,WHO 實況報道 第178號

5、2012年2月,發(fā)展中國家5歲以下兒童死亡原因,,2011年世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》，世衛(wèi)組織,聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)降低兒童死亡率到2015年，5歲以下兒童死亡率以1990年為基數(shù)下降2/3。 WHO策略兒童疾病綜合管理擴(kuò)大免疫規(guī)劃嬰幼兒喂養(yǎng),IMCI的特點,將患兒看做一個整體疾病治療和預(yù)防并舉臨床和保健有機(jī)結(jié)合有效地減少兒童死亡極大地節(jié)約醫(yī)療資源,單病種管理,用藥,適宜的就診行為,,,,,,HIV/AIDS,衛(wèi)生體制,兒童

6、權(quán)利,母親健康,新生兒管理,環(huán)境安全,家庭護(hù)理,復(fù)診,傳播,,,,,,,病例管理,貧血,住院患兒管理,學(xué)校教育,安全注射,早期發(fā)展,災(zāi)害中的兒童,多病種綜合管理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,I M C I,用藥,HIV/AIDS,衛(wèi)生體制,,新生兒管理,環(huán)境 安全,復(fù)診,傳播,貧血,住院患兒管理,學(xué)校教育,災(zāi)害中的兒童,病例管理,適宜的就診行為,安全注射,多病種綜合管理,中國實施IMCI的情況,自1998年開始推行：

7、 - 由衛(wèi)生部支持11個省46個縣； - 有關(guān)國際組織支持的實施；衛(wèi)生部已將IMCI作為我國兒童衛(wèi)生保健服務(wù)的適宜技術(shù)之一，納入 “全國兒童保健技術(shù)規(guī)范”；衛(wèi)生部已將IMCI納入《面向農(nóng)村和城市社區(qū)推廣適宜技術(shù)十年百項計劃》；衛(wèi)生部已決定自2010年開始在全國范圍內(nèi)繼續(xù)推廣應(yīng)用IMCI ： （衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展兒童疾病綜合管理培訓(xùn)工作的通知， 衛(wèi)辦婦社發(fā)[2009]93號）,降低了5歲以下兒童患

8、病率和死亡率提高了基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革促進(jìn)了合理用藥緩和了醫(yī)患關(guān)系改善了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件,中國推行IMCI的成效-1,項目地區(qū)死亡率資料分析表明，在實施IMCI后，各項目縣的新生兒死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率都有不同程度的下降。項目地區(qū)總的5歲以下兒童死亡率從2003年的17.12‰下降到2007年的11.46 ‰；嬰兒死亡率從2003年的14.42 ‰ 下降到2007年的9.27‰；新

9、生兒死亡率從2003年的11.89‰下降到2007年的6.85 ‰。,中國推行IMCI的成效-2,2003-2006年項目地區(qū)實施IMCI死亡率比較（46個項目縣合計資料）,疾病治療總的正確率為82.2%；需給抗生素的病例中，有84.2%正確給予；腹瀉病例中，正確給予ORS的占83.3%；在需給予藥物治療的患兒中，能使用推薦藥物的占88.8%；此外，濫用抗生素、輸液和激素的情況大大減少，分別僅為6.2%、2.7%和0.0%。,提

10、高了衛(wèi)生工作者的技術(shù)水平,中國推行IMCI的成效-3,促進(jìn)衛(wèi)生體制改革IMCI規(guī)程將兒童常見病根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，使鄉(xiāng)、村醫(yī)生明確自己的職能，有助于及時轉(zhuǎn)診?；疾旱牧飨?，不嚴(yán)重的疾病在鄉(xiāng)、村級，從而減少了去大醫(yī)院就診，緩解了大醫(yī)院的壓力并減少了醫(yī)療費用。,中國推行IMCI的成效-4,促進(jìn)合理用藥IMCI規(guī)程近90%的病例能使用推薦藥物治療，使濫用抗生素、輸液和激素的情況大大減少。IMCI規(guī)程可以有效地促進(jìn)合理用藥，降

11、低看病的費用。,中國推行IMCI的成效-5,促進(jìn)良好的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系緊張原因有很多，其中醫(yī)生不能與家長進(jìn)行有效的交流與溝通是很重要的一個原因。IMCI規(guī)程非常強(qiáng)調(diào)與家長的有效交流，對傾聽、表揚(yáng)、指導(dǎo)、檢查等有關(guān)交流技巧都進(jìn)行了培訓(xùn)。實施后家長對醫(yī)生的態(tài)度、檢查方法和給予的指導(dǎo)等方面比較滿意，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系。,中國推行IMCI的成效-6,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況有所改善衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體狀況較好，診室空間足夠，有必要的基本設(shè)備；重癥

12、病例能創(chuàng)造條件及時轉(zhuǎn)診；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理得到改善如病例管理、登記病人，稱體重、量體溫、使用記錄表、開處方等；推薦的藥物也比較齊全。,中國推行IMCI的成效-7,根據(jù)癥狀進(jìn)行評估根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類針對每一分類確定相應(yīng)的治療原則根據(jù)治療原則給予相應(yīng)的藥物確定復(fù)診時間及家庭護(hù)理原則,IMCI診療特點,快速識別危重癥，及時轉(zhuǎn)診減少兒童死亡減少漏診和誤診不依賴于復(fù)雜的儀器設(shè)備操作簡便，基層醫(yī)生易于掌握有效地指導(dǎo)治療,IMC

13、I評估和分類方法的好處,轉(zhuǎn)診根據(jù)本院情況而定合理使用抗生素和輸液，減少醫(yī)療風(fēng)險藥物選擇根據(jù)本地區(qū)情況而定以避免醫(yī)療糾紛為原則合理使用中藥,如何靈活應(yīng)用IMCI治療方法,評估分類治療,IMCI診療過程,記錄一般情況詢問主訴一般危險癥狀的評估和分類咳嗽、腹瀉、發(fā)熱等癥狀的評估和分類營養(yǎng)狀況評價計劃免疫情況詢問疾病治療喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo),IMCI診療步驟,1.一般危險癥狀的定義： 患兒出現(xiàn)某些癥狀時，表明患有嚴(yán)重疾病，

14、可能危及生命，本規(guī)程將這些癥狀定義為“一般危險癥狀”。,檢查一般危險癥狀,2.檢查一般危險癥狀,問：· 患兒能喝水或吃奶嗎？· 患兒有嚴(yán)重嘔吐嗎？· 患兒有驚厥嗎？,望：· 患兒有無嗜睡或昏迷？· 患兒是否正在驚厥？,有一般危險癥狀的患兒需要緊急轉(zhuǎn)診，立即完成評估并給予轉(zhuǎn)診前的緊急治療，以免延誤轉(zhuǎn)診 若患兒正在驚厥，立即給予抗驚厥藥物治療。驚厥停止后立即完成評估并給予轉(zhuǎn)

15、診前緊急治療。,對所有患兒都要首先評估一般危險癥狀。,IMCI的主要疾病的評估、分類和治療,咳嗽或呼吸困難腹瀉發(fā)熱麻疹其他傳染性疾病耳部疾病營養(yǎng)不良和貧血預(yù)防接種和維生素A、D補(bǔ)充情況,咳嗽或呼吸困難的評估和分類,急性呼吸道感染：上呼吸道下呼吸道感染（主要是肺炎）病因：發(fā)展中國家由肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌引起的肺炎最常見。細(xì)菌性肺炎的小兒可能因低氧血癥或膿毒癥而死亡。 癥狀和體征： 常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥

16、狀嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸增快、胸凹陷或喉喘鳴等體征病情嚴(yán)重或伴發(fā)其它嚴(yán)重感染時可出現(xiàn)一般危險癥狀。,咳嗽或呼吸困難的患兒需評估以下情況：,一、咳嗽或呼吸困難的評估,對所有就診患兒都應(yīng)詢問咳嗽或呼吸困難。如小兒沒有咳嗽或呼吸困難，則詢問下一個主要病癥---腹瀉 。,錄像: 評估喘息,咳嗽或呼吸困難的評估,整12個月的小兒的呼吸次數(shù)為40次/分時表示有呼吸增快,咳嗽或呼吸困難的分類,如何使用評估和分類表三色分類：紅色、黃色和綠色表示疾病

17、的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療措施。紅色欄：極重癥，需緊急轉(zhuǎn)診或住院治療黃色欄：需要給予抗生素等治療綠色欄：不需抗生素之類的藥物治療， 教會母親家庭護(hù)理,咳嗽或呼吸困難的分類,對小兒疾病進(jìn)行分類的步驟根據(jù)疾病的癥狀和體征分別歸類于紅色、黃色或綠色行中：首先查看紅色行若患兒無嚴(yán)重疾病癥狀，看黃色行無黃色行分類，則分為綠色行注意：每個小兒在每一種分類表中只有一種分類。,,,

18、治療方案,腹瀉：大便中含水量比正常多，24小時稀便或水樣便≥3次。,腹瀉患兒的評估如下,腹瀉的評估和分類,腹瀉的評估,*檢查患兒腹部皮膚彈性方法： - 非常緩慢（長于2秒） - 緩慢（少于2秒）,重度營養(yǎng)不良患兒 肥胖或水腫的患兒,注意！,舉例： 4個月的李陽因腹瀉5天被帶來診所。 她無一般危險癥狀，不咳嗽。 醫(yī)生評估了患兒的腹瀉，記錄了以下的癥候：,三、腹瀉的分類,煩躁或易激惹?,喝水很急，煩渴?,,,

19、,三、腹瀉的分類,腹瀉的分類,腹瀉有三種分類脫水程度遷延性腹瀉痢疾,,腹瀉的分類,2.遷延性腹瀉分類 患兒腹瀉持續(xù)14天以上為遷延性腹瀉，分為二類：重度遷延性腹瀉遷延性腹瀉,3.痢疾分類 痢疾：腹瀉伴有膿血便的患兒， 分類為痢疾,,治療方案,腹瀉的治療方案A、B、C,,腹瀉的治療方案A、B、C,遷延性腹瀉患兒的治療,,遷延性腹瀉患兒的喂養(yǎng)推薦若仍然母乳喂養(yǎng)，則不分白天夜里增加喂奶的次數(shù)并延長每

20、次喂奶的時間。 若吃其他奶： Ø 用增加母乳來替代，或 Ø 用發(fā)酵的乳品（如酸奶）替代，或 Ø 用富含營養(yǎng)的半固體食物替代一半的牛奶。 其他食物可按照同孩子年齡相應(yīng)的喂養(yǎng)推薦。,新版兒童腹瀉病診斷治療指南,2005年WHO和聯(lián)合國兒童基金會( UN ICEF )聯(lián)合發(fā)表了新修訂的《腹瀉病治療指南》, 新指南中仍強(qiáng)調(diào)口服補(bǔ)液的重要性, 推薦使用低滲ORS配方取代標(biāo)準(zhǔn)ORS配方,聯(lián)合國兒童基金會,WH

21、O 世界衛(wèi)生組織,WHO/CAH Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. UNICEF, MOST, USAID, 2005.,WHO與UNICEF推薦換代ORS配方改進(jìn)口服補(bǔ)液鹽配方以拯救兒童

22、生命----改進(jìn)配方意味著更好地治療威脅生命的腹瀉脫水,…..使用口服補(bǔ)液鹽是兒童在發(fā)作嚴(yán)重腹瀉情況下得以存活的最為簡單、有效和便宜的方法..……世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會建議各國生產(chǎn)和使用新的口服補(bǔ)液鹽配方，取代原配方…… --世界衛(wèi)生組織（WHO） 2006年3月23日,http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh,口服補(bǔ)液治療輕中度脫

23、水與靜脈補(bǔ)液同樣有效,參考文獻(xiàn): 1. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, et al. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 115(2):295-301.,％,2月至5歲患兒的管理

24、姓名： 性別： 年齡： 體重： 公斤 體溫： ℃ 就診日期： 問診：患兒有什么問題？ 初診？ 復(fù)診？ 評估（有的體征項畫圈） 分類,確定治療方案是指：根據(jù)評估和分類結(jié)果確定患兒治療的原則和方向,確定是否需要緊急轉(zhuǎn)診,確定治療方案,確定轉(zhuǎn)診前緊急治療,給予轉(zhuǎn)診前緊急治療,轉(zhuǎn)診,否,是,首先確定治療原則對轉(zhuǎn)診患兒有明確

25、的規(guī)定對使用抗生素、輸液等治療有明確的指導(dǎo)對復(fù)診有明確的天數(shù)規(guī)定有家庭護(hù)理的原則,IMCI的治療特點,轉(zhuǎn)診根據(jù)本院情況而定合理使用抗生素和輸液，減少醫(yī)療風(fēng)險藥物選擇根據(jù)本地區(qū)情況而定以避免醫(yī)療糾紛為原則合理使用中藥,如何靈活應(yīng)用IMCI治療方法,用評估分類方法對疾病進(jìn)行大致分類用計數(shù)呼吸次數(shù)法快速診斷肺炎用脫水評估法確定是否需要輸液應(yīng)用患兒護(hù)理方法促進(jìn)疾病康復(fù)應(yīng)用營養(yǎng)評估方法和家庭護(hù)理原則預(yù)防疾病,綜合醫(yī)院如何采用