正常心電圖心房心室肥大

1、第六篇　器　械　檢　查,第一章　心電圖檢查,第一節(jié)臨床心電圖的基本知識,一、心電發(fā)生的原理,由體表采集的心臟電位強度與下列因素有1、心肌細胞數(shù)量2、探查電極位置與心肌細胞間的距離；3、探查電極的方位與心肌除極的方向所構(gòu)成的角度。,二、臨床心電圖心電圖各波段的組成與命名:心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束、房間束、房室結(jié)、希氏束左束支、右束支及蒲肯野纖維網(wǎng)構(gòu)成。,P波：最早出現(xiàn)，反映心房除極；P-R段：反映心房復(fù)極及房室結(jié)，房室束

2、的電活動； P波與P-R段合計為P-R間期，始自心房開始除極終于心室開始除極；QRS波：反映心室除極的全過程；ST段：心室復(fù)極的緩慢期；T波：心室復(fù)極的快速期。,常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián),常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）,常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)及電極位置,,第二節(jié)心電圖的測量和和正常數(shù)據(jù),一、心電圖圖形描繪和檢測,（一）各波段時程與心率的檢測：走紙速度為25㎜/s，1㎜=0.04s心率=60/每一心動周期的時,心率的

3、測量,按公式計算；60/ P-P或R-R間隔＝心率，在心律不規(guī)則時，測量5－10個 P-P或R-R間隔，求平均值后再計算查表法：測量 P-P或R-R間隔后，查心率表；目測法； 6s(30個大格）內(nèi)的R-R數(shù)（p-p數(shù)）×10＝心率,（二）各波段振幅的檢測：1mv電壓描筆移動10mm，1mm振幅相當(dāng)于0.1mv的電位差,（二）各波段振幅的檢測,正向波振幅：基線上緣至波形頂點之間的垂直距離；負向波振幅：基線下緣至波形底端之

4、間的垂直距離；各波的寬度(時間)：應(yīng)自波形起點的內(nèi)緣測至波形終點的內(nèi)緣。,（三）平均心電軸,1、心電軸　每一次心動周期的電活動，可用一系列順序出現(xiàn)的瞬間綜合心電向量表表達。心電軸一般指的是平均QRS電軸，它是左、右心室除極過程中全部瞬間向量的綜合(平均QRS向量)，借以說明心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度，它是空間性的。ECG學(xué)通常指的是它在額面上的心電軸。,每一次心動周期的電活動，可用一系列順序出現(xiàn)的瞬間綜合心電向量來

5、表達。,心電軸　　　平均QRS電軸　它是左、右心室除極過程中全部瞬間向量的綜合(平均QRS向量),心電軸代表心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度，它是空間性的。　ECG學(xué)通常指的是它在額面上的心電軸。,心電軸與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)下側(cè)端所構(gòu)成的夾角表示。左側(cè)端為0°，右側(cè)為±180°，隨0°順鐘向的角度為正，逆鐘向的角度為負。正常心電圖的額面平均心電軸指向左下。,2、檢測方法,（1）目測法目測I

6、、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向　　同向向上為不偏　爭鋒相對為右偏　　背道而馳為左偏　同向向下極度右偏（2）作圖法（振幅法）：根據(jù) I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的實測結(jié)果(正向與負向波的代數(shù)和)來計算；（3）查表法,2 心電軸的臨床意義　 正?！　?-30°～＋90°　心電軸左偏　 -30～ - 90°心電軸右偏　 ＋90°～＋180心電軸極度右偏 -90&#

7、176;～-180°,（四）心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位,自心尖向心底部方向進行觀察，設(shè)想心臟循其長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位或逆鐘向轉(zhuǎn)位。,1、順鐘向轉(zhuǎn)位,可使正常應(yīng)于V3、V4導(dǎo)聯(lián) 見到的左右心室過渡區(qū)波形，轉(zhuǎn)向左心室方向，推移至在V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS或rS 圖形。,2、 逆鐘向轉(zhuǎn)位,可使正常應(yīng)于V3、V4導(dǎo)聯(lián) 見到的左右心室過渡區(qū)波形，轉(zhuǎn)向右心室方向推移，即出現(xiàn)于V1、V2導(dǎo)聯(lián)，而在V3、V4導(dǎo)聯(lián)上則可出現(xiàn)原應(yīng)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)才能見到的圖

8、形。,心臟循長軸轉(zhuǎn)位,二、正常心電圖波形與正常值,(一) P波　代表左右兩心房除極的電位變化,1. 形態(tài)：呈鈍圓形，有時可有輕微切跡；2. 方向：Ⅰ、Ⅱ 、avF、及V 3-6導(dǎo)直立，avR導(dǎo)無例外地是倒置，在Ⅲ、avL、V1～2導(dǎo)可直立、倒置或呈雙向。3. 時間和振幅： 時間< 0.12s，振幅肢導(dǎo) < 0.25mV, 胸導(dǎo) < 0.20mV,2.P-R間期,（1）意義　代表心房開始除極至心室開始除極的時間（2

9、）正常范圍0.12-0.20s,不超過0.22s心率越快,P-R間期越短P-R間期延長：提示房室傳導(dǎo)阻滯,代表兩心室除極的時間和電位變化,（三）QRS波群,1、QRS波群,(1)時間：0.06-0.10s，最寬不超過0.12s　延長見于：　　　　心室肥大　　　　室內(nèi)阻滯,2、波形和電壓（振幅）(1) 胸導(dǎo)：V1～v6導(dǎo)R波逐漸升高，S波逐漸降低V1-2導(dǎo)為rS型，R/S1, Rv5 <2.5mv；,,(2) 肢導(dǎo)

10、： aVR導(dǎo)主波必向下，可呈QS、rS、rSr/ 、Qr型。 avL與avF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型正常人RavR<0.5mv， RⅠ<1.5mv， RavL<1.2mv，RavF<2.0mv；,（3）低電壓各QRS波正向與負向波絕對值相加胸導(dǎo)聯(lián)不小于0.8mv肢體導(dǎo)聯(lián)不小于0.5mv如＜0.8mv;＜0.5mv為低電壓見于肺水腫、心包積液或嚴(yán)重水腫的病人。偶見于正常人,（

11、3）Q波：,振幅＜同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4， 時間＜0.04sV1－2不應(yīng)有q波，可為QS型，V3導(dǎo)極少有q波，V5-6導(dǎo)可有正常范圍的q波。aVR可為QS或Qr型Q波過深過寬稱為異常Q波見于心肌梗死,室壁激動時間 (R峰時間)： 室壁激動時間 (VAT) 指QRS起點至最后一個R波峰頂端垂直線的間距。,（四）J點,QRS波群的終末與ST段起始的交接點，多在等電位線上，可隨ST段的偏移而發(fā)生移位。,（五）ST段QRS波終點至(J

12、點)至T波起點的線段 緩慢復(fù)極時段，多為一等位線,下移　任何導(dǎo)聯(lián)不超過0.05mv；上升　V1-V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mv，　 V3導(dǎo)聯(lián)不超過0.5mv，　　　V4-V6導(dǎo)聯(lián)及肢導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mv下移超過正常范圍見于心肌缺血、損傷上升超過正常范圍見于急性心肌梗死、急性滲出性心包炎、變異型心絞痛,（六）T波代表心室快速復(fù)極的電位變化,1、形態(tài)：圓鈍，正向T波升支長于降支負向T波降支長于升支2、方向：多與QRS

13、主波方向一致Ⅰ、 Ⅱ、V4-6導(dǎo)直立，aVR導(dǎo)倒置Ⅲ、avL、avF、v1～3可直立、倒置、或雙向若V1的T波向上則V2-V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)向下3、振幅：除Ⅲ、avL、avF、v1～3 外、 不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，在胸導(dǎo)聯(lián)有時可高達1.2～ 1.5mv尚屬正常。,（六） QT間期,代表心室肌除極和復(fù)極過程的總時間從QRS波群的起點至T波終了。QT間期與心率有關(guān)，心率60~100 次/分時，QT間期：0.32~0.

14、44s2. 心率校正的QT間期：0.39±0.04s,（七） U波,為T波后0.02-0.04s出現(xiàn)的一小正向波，代表心室后繼電位，產(chǎn)生機理不完全清楚，方向大體與Ｔ波相一致，振幅< 0.1mv ，以Ｖ３~Ｖ４較明顯 明顯增高常見于血鉀過低,第三節(jié)　心房、心室肥大,一、心房肥大　　心房肥大多表現(xiàn)為心房擴大而較少表現(xiàn)為心房肌肥厚?！⌒姆繑U大引起心房肌纖維增長變粗以及房間傳導(dǎo)束牽拉和損傷，導(dǎo)致整個心房肌除極綜合心電向量

15、的振幅和方向發(fā)生變化　心電圖上表現(xiàn)為p波振幅和方向的改變。,（一）右房肥大,正常情況下　　右房先除極　左房后除極　右房肥大時　　除極時間延長與稍后除極的左房時間重疊　故總的心房除極時間并未延長　心電圖主要表現(xiàn)為心房除極波幅增高,右房肥大ECG,1、P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)最為突出，又稱肺型P波。2、胸導(dǎo)聯(lián)P波≥0.2mV V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時，振幅≥0.15mV，如P波呈雙向時，其振

16、幅的算術(shù)和≥0.2mV。,右心房肥大,P波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，V1 P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。,,,R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,Ⅱ,V1,（二）左房肥大,由于左心房最后除極，當(dāng)左房肥大時的心電圖主要表現(xiàn)為心房除極時間延長1、Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF導(dǎo)聯(lián)P波增寬，時限≥0.12秒，P波常呈雙峰型，兩

17、峰間距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯，又稱“二尖瓣型P波”。2、V1導(dǎo)聯(lián)上P波常呈先正而后出現(xiàn)深寬的負向波。將V1負向波的時間乘以負向波振幅，稱為P波終未電勢Ptf。左房肥大時， ∣Ptfv1∣≥0.04mm·s,≥,左心房肥大,P波增寬，時間≥0.11s；常伴有顯著的切跡，兩峰間距＞0.04s：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。,,,

18、R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,Ⅱ,V1,1 2,（三）雙房肥大,1、P波增寬≥0.12s，振幅≥0.25mV.2、V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍。,雙側(cè)心房肥大,P波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時間≥0.12s，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。,,,R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,Ⅱ,V1,注意！“肺型

19、P波”和“二尖瓣型P波”，并非慢性肺心病和二尖瓣狹窄所特有，故不能稱為具有特異性的病因?qū)W診斷意義的ECG,二、心室肥大,心室擴大或/和肥厚是心室舒張期或/和收縮期負荷過重引起（主動脈瓣關(guān)閉不全動脈導(dǎo)管未閉/高血壓、主動脈瓣狹窄）是器質(zhì)性心臟病的常見結(jié)果，心室肥大達到一定程度時可引起ECG的改變。,影響心電改變的因素,1、心肌纖維增長變粗，載面積增大，心肌除極產(chǎn)生的電壓增高2、心室增厚，心腔擴大以及由心肌纖維變性所致傳導(dǎo)功能低下，使心

20、肌激動的總時間延長3、心肌肥厚、勞損以及相對供血不足引起心肌復(fù)極順序發(fā)生改變。,局限性　ECG在診斷心室肥大方面存在一定的局限性不能僅憑某項指標(biāo)而作出肯定或否定的結(jié)論,局限的原因,1、左右心室肌相反方向的心電向量進行綜合時相互抵消而失去各自ECG特征以至難于作出診斷2、其它因素可引起類似的ECG改變　　臨床診斷時應(yīng)綜合分析,（一）左室肥大,正常左室位于心臟左后方，且左室壁明顯厚于右心室，故正常時心室除極綜合向量表現(xiàn)左室占優(yōu)勢的特

21、征。左室肥大時，使左室優(yōu)勢的情況更為突出，引起面向左室的導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL、V5和V6 )其R波振幅增加，而面向右室的導(dǎo)聯(lián)（ V1 和V2）則出現(xiàn)較深的S波。,左心室肥大,ⅠⅡⅢ,V1 V2 V3,V4 V5V6,左室肥大ECG,1、左室高電壓：（意義最大）①胸導(dǎo)聯(lián)：RV5或RV6≥2.5mV；RV5＋SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）②

22、肢體導(dǎo)聯(lián)：RaVL＞1.2mV； RⅠ＞1.5mV； RaVF＞2.0mV；RⅠ＋SⅢ＞2.5mV③Cornell標(biāo)準(zhǔn)：RaVL＋SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）,左心室肥大,左室高電壓表現(xiàn)：① RV5（或RV6）＞2.5mV或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）RV5＋SV1＞3.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大,左室高電壓表

23、現(xiàn)： ② RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或RＩ＋RⅢ＞2.5mV,ⅠⅡⅢ,左室肥大ECG,2、QRS總時間0.10s～0.11s，一般﹤0.12s 3、額面心電軸左偏,左室肥大ECG,4、ST－T改變　ST－T向量與QRS最大向量呈對向趨勢在R波為主的導(dǎo)聯(lián)其ST段呈下斜型壓低達0.05mV以上T波低平、雙相甚至倒置以S波為主的導(dǎo)聯(lián)反而可見直立的T波,？,左心室肥

24、大,心電軸左偏，但<-30°，常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位QRS總時間＞0.10s（＜0.12S）VAT V5、V6＞0.05s在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立者，表示左室肥大伴心肌勞損。,V1 V2 V3,V4 V5V6,當(dāng)QRS波群電壓增高同時伴有ST－T改變者稱左室

25、肥大伴勞損,（二）右室肥大,右室壁厚僅為左室壁厚的1/3，只有當(dāng)右心室壁的厚度達到相當(dāng)程度時，才會使綜合向量由左心室優(yōu)勢轉(zhuǎn)向右心室優(yōu)勢，并導(dǎo)致位于右心室面導(dǎo)聯(lián)（V1、aVR）的R波增高，而位于左室面導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL、V5）的S波變深,右室肥大ECG,1、右室高電壓：①V1或RV3導(dǎo)聯(lián)中R/S≥1②RV1＋SV5 ＞1.05mV（重癥＞1.2mV ③aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R＞0.5mV）2、少數(shù)病人V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型或qR型

26、3、電軸右偏　額面心電軸≥90°（重者達110°）4、ST－T改變右胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波雙向、倒置,右心室肥大,右心室高電壓表現(xiàn)：① V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R／S≥1② RV1＋SV5＞1.05mV（重癥可＞1.2mV）③ aVR導(dǎo)聯(lián)R／S或R／Q≥1（或R＞0.5mV）心電軸右偏，常見順鐘向轉(zhuǎn)位QRS總時間正常，VATV1＞0.03Sec,V1

27、V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大,在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達0.05mV；以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立，表示右心室肥大伴心肌勞損,V1 V2 V3,V4 V5V6,雙側(cè)心室肥大,左右心室均發(fā)生肥大時，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在。