正常及異常心電圖

1、臨床心電圖學(xué)2010-9,,臨床心電圖學(xué),心電圖（ECG）是心臟功能（電活動）被有選擇地描記在有格的紙帶上，并給我們一個心臟活動的永久性記錄。通過分析心電圖各波，結(jié)合其他臨床資料，給以適當(dāng)解釋，以輔助臨床診斷的科學(xué)。,心電圖各波段的正常范圍及其意義,1.P波：代表左右心房除極的波形。 1）P波的振幅<0.25mv 2）P波的寬度<0.11秒 3）P波的方向II III AVFV4

2、—V6導(dǎo)聯(lián)直立 AVR導(dǎo)聯(lián)倒置（竇性心律）2.P—R間期：代表自心房肌開始除極到心室肌開始除極的時間，時間為0.12—0.20秒。,,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)反映左右臂電位差，左正右負(fù)Ⅱ?qū)?lián)反映左腿右臂電位差右臂負(fù)極左腿正極Ⅲ導(dǎo)聯(lián)反映左腿左臂左腿正極左臂負(fù)極AVR導(dǎo)聯(lián)反映心室腔的電位差，加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)AVL反映心臟左外側(cè)壁電壓差，加壓單極左上肢導(dǎo)聯(lián)AVF導(dǎo)聯(lián)反映心臟下壁電壓改變，加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián)V1-2導(dǎo)聯(lián)反

3、映右心室外壁電壓改變V3導(dǎo)聯(lián)反映左右心室外壁過渡區(qū)V4導(dǎo)聯(lián)反映心尖部左心室電壓改變V5-6導(dǎo)聯(lián)反映左心室前外側(cè)壁電壓改變,右房大,左房大,I度房室傳導(dǎo)阻滯,,,,P—R間期>0.20 秒,心電圖各波段的正常范圍及其意義,3.QRS波群：代表左右心室除極 1）QRS波群時間：0.06—0.11秒，延長見于心室肥厚或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 2） QRS波群振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)R+S>0.5mv 胸前導(dǎo)聯(lián)R+S>

4、;1.0mv。反之則為低電壓， 見于肺氣腫、心包積液、全身浮腫、粘液水腫、心肌損害等。胸前導(dǎo)聯(lián)RV5<2.5mv 、RV5+SV1<3.5mv（女）、4.0mv（男）。 3）Q波：Q波<R1/4、Q波時限<0.04秒、Q波無切跡、正常V1、V2導(dǎo)聯(lián)無Q波、但可呈QS型。,SV1=0.9mv,RV5=2.7mv,左室肥厚,1.QRS波群電壓增大 1）RI+SIII>2.5mv 2）R a

5、vL>1.1mv 3）RavF>2.0mv 4）RV5或RV6>2.5mv 5）RV5+SV1>3.5mv（女）4.0mv（男） 2.反映左室勞損的ST—T改變3.電軸左偏在—10度左右4.QRS時間輕度延長在0.08—0.11 s之間,SV1=1.7mv,RV5=3.0mv,RV5+SV1=4.7mv,左室高電壓,RAD+2650,右室肥厚,1.QRS電壓增大 1）RV1>1

6、.0mv 2）RV1+SV5>1.2mv 3）R avR>0.5mv 4）avR的 R/Q>1 5）V1呈qR型，V5呈rS型 6）V1—V5或V6均呈r S型， V5或V6 R/S+110度3. VAT V1>0.3秒4.右心前導(dǎo)聯(lián)ST段下降及T波倒置,RAD +2510,AVR q/R<1,V1 R/s>1,V5 r/S <1,右房大、右室肥厚,心肌梗死

7、基本圖形,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死心電圖特征1). 在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波；2). 在原來呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3). R波減小(Q/R ≥ 1/4)。,Q≥1/4 R,,Q≥0.04sec,心電圖各波段的正常范圍及其意義,4.ST段：代表心室早期復(fù)極的電位變化。 1）ST段壓低同導(dǎo)聯(lián)R1/10,正常ST段、T波

8、,ST段弓背向上性抬高,心電圖各波段的正常范圍及其意義,6.Q—T間期：代表心室肌除極和復(fù)極過程的總時間。一般0.44秒，即為延長，常見于心肌損害、心肌缺血、血鈣過低、血鉀過低、奎尼丁中毒、Q—T延長綜合征等。7.U波：是在T波后0.02—0.04秒出現(xiàn)的小波，稱為激后電位，明顯增高見于低血鉀、服用奎尼丁等。,心電圖診斷步驟,1.心律 2.心率（心房、心室率） 3.P—R間 期 4.QRS時限 5.Q—T間期 6.心電軸P波

9、：各聯(lián)順發(fā)，振幅、時間。QRS波群：電壓（高、低）、時間（>0.12秒心室肥大、束支阻滯、預(yù)激、室早、室上性激動伴差傳）、形態(tài)ST段：是否壓低或抬高T波：是否與主波方向一致、振幅,竇性心動過速,1.成人竇性心律的頻率>100次/分2.兒童心率比成人快 出生嬰兒為110—150次/分 2—4歲兒童為110—120次/分 4—8歲為90—110次/分3.常見于運動、興奮、感染、發(fā)熱、貧血、甲亢、急性失

10、血、休克、心力衰竭、心肌炎等,竇性心動過速,竇性心動過緩,1.竇性心率的頻率0.12秒、不同導(dǎo)聯(lián)相差>0.16秒4.竇緩常見于：運動員、老人、壓迫頸動脈竇、顱內(nèi)壓增高、甲減等。,竇性心動過緩,房性期前收縮,定義：房內(nèi)異位起搏點突然提早發(fā)放激動，或激動在房內(nèi)折返引起的早搏。特征：1.提早出現(xiàn)的房性P’波， P’波形態(tài)振幅方向和時間與同導(dǎo)聯(lián)上基本竇性心律的P波有或多或少的差別。2. P’—R間期：房性早搏的P’—R間期>

11、0.12s。3.QRS波群：下傳的QRS波群呈室上性。4.配對間期相等，代償間歇不完全。,,提前出現(xiàn)的P/波,配對間期,代償間期,房 性 早 搏,室性期前收縮,定義：起源于希氏束部位以下的早搏。特征：1.提早的QRS波群寬大畸形，時間>0.12s，期前無相關(guān)的心房P波。2.配對（聯(lián)律）間期相等，時間<600ms，如600<配對間期<1500ms,稱為加速的室性逸搏。3.代償間歇完

12、全。4.同導(dǎo)聯(lián)配對間期不等，室早形態(tài)不同，多源性室性早搏。配對間期相等，室早形態(tài)不同，多形性室性早搏。,,前無P波,寬大畸形,,,配對間期,,,,代償間期,,,配對間期,,,2倍竇性間期,V早,V早,1.提前出現(xiàn)、寬大畸形、前無P波的QRS波群2.配對間期相等3.代償間期完全,心房纖維顫動（房顫）,1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率100～160次／分。2、心室律極不規(guī)則，頻率100～160次／分。3、QRS波群大部

13、分正常。如寬大畸形為室性差傳。,右心房肥大,Ⅱ、Ⅲ、ａVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，電壓≥0.25mV，常見于肺心病，該P波又稱“肺型P波”V1導(dǎo)聯(lián)P波正向、電壓≥0.2mV,竇性心律,心率：70次/分PR間期：0.16秒 QT間期：0.33秒PⅠⅡ↑     aVR↓ QRS時間：0.10秒ST-T無異常偏移,房性期前收縮（房早）,1、提前出現(xiàn)的P‘－QRS-T波群2、房性的異位P波與竇性P波

14、不同3、P‘－R間期≥0.12S4、包括早搏在內(nèi)的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇,室性期前收縮（室早）,1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限>0.12S，其前無P波，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反。    2、聯(lián)律間期恒定    3、代償間期完全    4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（左圖

15、上）、三聯(lián)律、成對室早（左下圖）。    5、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。,,,A圖為竇性心動過速 ［心電圖特征］1、頻率> 100次／分2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。   B圖為竇性心動過緩 ［心電圖特征］1、頻率<60次／分2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。,陣發(fā)性室上性心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速 在無法判定房性和交界性心動過速時的統(tǒng)

16、稱。　　一系列快速整齊的QRS波群（160～220次/分),QRS波群時間、形態(tài)正常,如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異，則QRS增寬變形，應(yīng)與室速鑒別。 ［心電圖特征］1、心室律150～250次／分，節(jié)律規(guī)則。2、QRS波群形態(tài)時間正常（差傳除外）3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R 間期顯著延,,,Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯 P－R間期超過正常最高限度（正常P－R

17、間期的長短與心率、年齡有關(guān)），一般＞0.20秒。P－R間期超過正常最高限度（正常P－R間期的長短與心率、年齡有關(guān)），一般＞0.20秒。,,Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,圖片簡介： Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯 P－R間期逐漸延長，直至脫落一個R波后，P－R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始。,,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,圖片簡介：Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯規(guī)律的竇性P－P中，突然有一

18、長間歇與短P－P成倍數(shù)關(guān)系。,,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯1、P－P間期相等，R－R間 　期相等2、P與R無固定時間關(guān)系（　　P－R間期不等）3、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏　點在交界區(qū)；QRS增寬變形　，表示起搏點在心室。,,左心房肥大,左心房肥大P時間>0.11秒P雙峰、峰距>0.04秒常后峰＞前峰PV1終末電勢超過-0.04毫米?秒 該類型P波常見于二尖瓣狹

19、窄，又稱“二尖瓣P(guān)波”,,左心室肥大,左心室肥大1、電壓改變：　RV5＞2.5mV　RV5+SV1>3.5mV (女 ?。?gt;4.0mV (男)　RⅠ+SⅢ>2.5mV　R ａVL>1.2mV2、 V5 VAT>0.05秒3、ST-T改變,,右心室肥大,1、電軸右偏2、胸導(dǎo)聯(lián)R/S比例異?！?V1R/S≥1或/及　　　 V5R/S≤13、RV11.0mVRV1+SV5＞ 　1.2mV4、

20、V1VAT＞0.03秒5、ST－T異常,,慢性冠脈供血不足,圖片簡介： 慢性冠脈供血不足引起的心肌缺血當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響復(fù)極過程，產(chǎn)生ST－T改變,,心肌梗塞急性期,心肌梗塞急性期異常Q波+損傷型ST抬高T波可直立或逐漸倒置,,一、心電圖圖形描繪和檢測,,（一）各波段時程與心率的檢測：走紙速度為25㎜/s，1㎜=0.04s心率=60/每一心動周期的時距（二）各波段振幅的檢測：1mv電壓描筆移動10mm，1

21、mm振幅相當(dāng)于0.1mv的電位差,二、正常心電圖波形特點與正常值,1.P波：I、II 、aVF、V4 -V6 向上，aVR向下寬度：小于0.12s；振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mv； 胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mv 2.P-R間期：0.12-0.20s,不超過0.22s,3.QRS波群：(1)時間： 0.06-0.10s,最寬不超過0.11s。(2)波形和振幅：V1-V6R波逐漸升高，S波逐漸變小V1的R/S＜1，V5的R

22、/S＞1 V1的R波不超過1.0mv，V5的R波不超過2.5mv標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)主波向上, I的R波不超過1.5mv,aVR的QRS主波向下aVL、aVF的QRS波群可為qR、Rs、R型， 也可為rS型，aVL的R波小于1.2mv，aVF的R波小于2.0mv肢體導(dǎo)聯(lián)各QRS波正向與負(fù)向波絕對值相加不小于0.5mv；胸導(dǎo)聯(lián)不小于0.8mv,（3)Q波：振幅小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4， 時距小于0.04s

23、 V1不應(yīng)有q波，可為QS型,4.J點：QRS波群的終末與ST段起始 的交接點5.ST段:下移不超過0.05mv； 上升：V1-V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mv， V3不超過0.5mv，V4-V6導(dǎo)聯(lián) 不超過0.1mv,6.T波：(1)方向：多與QRS主波方向一致，但若V1的T 波向上，則V2-V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)向下(2)振幅：不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10

24、 7.Q-T間期：心率60-100次/分時，Q-T的正常范 圍為0.32-0.44s Q-Tc不超過0.44s 8.U波：明顯增高常見于血鉀過低,第三節(jié) 心 律 失 常 （arrhythmia）,一、心律失常的解剖學(xué)基礎(chǔ)與心肌的電生理特性心肌細(xì)胞具有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性,自律性：包括自動性和節(jié)律性，指心肌在不受外界刺激的影響下自動地、節(jié)律地產(chǎn)

25、生興奮和發(fā)放沖動的特性。竇房結(jié)自律性最高，60-100次/分，竇房結(jié)節(jié)律為正常心臟的主導(dǎo)節(jié)律，稱為竇性心律。,興奮性：心肌細(xì)胞對受到的刺激作出應(yīng) 答性反應(yīng)的能力。 心肌細(xì)胞興奮性最大的特點：在一次興奮 后有較長的不應(yīng)期（refractory period）， 隨時間長短不應(yīng)期的狀態(tài)不同。,(1）絕對不應(yīng)期 （absolute refractory period） 有效不應(yīng)期 （

26、effective refractory period）（2）相對不應(yīng)期 （relative refractory period）（3）超長期,從絕對不應(yīng)期到相對不應(yīng)期前一半的一段時間，心肌細(xì)胞的興奮性已開始恢復(fù)，但不一致，各部分心肌的興奮性和傳導(dǎo)速度差異顯著，此時若受到一適當(dāng)強(qiáng)度的刺激，可發(fā)生多處的單向阻滯和折返激動而引起顫動，稱為易顫期或易損期。,傳導(dǎo)性：一處心肌激動時能自動地向周 圍擴(kuò)布稱為心肌的

27、傳導(dǎo)性。 起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室 結(jié)、房室束、束支及其分支、 Purkinje纖維。 浦氏纖維及束支傳導(dǎo)速度最快，房室結(jié) 最慢。,二、心律失常概述 竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊 被動性：逸搏與逸搏心律 激動起源異常

28、 早搏（房性、房室交界性、室性） 異位心律 主動性 非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速 心 撲動與顫動（心房、心室）律 生理性傳導(dǎo)障礙： 干擾與脫節(jié)失 竇房阻滯常

29、 房內(nèi)阻滯 房室阻滯 激動傳導(dǎo)異常 病理性傳導(dǎo)障礙 室內(nèi)阻滯 意外傳導(dǎo) 捷徑傳導(dǎo)（預(yù)激綜合征）,,,,,,,三、竇性心律及竇性心律

30、失常凡起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律心電圖特點：1.P波規(guī)律出現(xiàn),形態(tài)表明 激動來自竇房結(jié)； 2.P-R間期﹥0.12s； 3.頻率40-150次/分。 正常竇性心律的頻率為60-100次/分。,.竇性心動過速：竇性心律的頻率在成人超 過100次/分。 常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能 亢進(jìn)、貧血、

31、失血、心肌炎和擬腎上腺素類 藥物作用時。,竇性心動過緩：竇性心律的頻率低于60次/ 分。 老人及運動員正常心率可較緩，顱內(nèi)壓增高、 甲狀腺功能低下或 β-受體阻滯劑可引起。 心率低于40次/分者少見。,竇性心律不齊：同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異 大于0.12s。 多見于青少年或自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者。,竇性靜止：亦稱竇性停搏，規(guī)律的P-P間隔

32、 中突然沒有P波，且失去P波之前 與之后的P-P間期與正常P-P間期 不成倍數(shù)關(guān)系。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）,四、過早搏動（premature beat）最多見的是室性早搏，其次是房性早搏，最少的是交界性早搏。1正常+1早搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上稱為二連律；2正常+1早搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上稱為三連律。,室性早搏：提前出現(xiàn)一個

33、寬大變形的QRS-T 波群，QRS時限大于0.12s，T波 方向與主波相反，完全性代償間 歇，早搏的QRS波前無相關(guān)P波。,房性早搏：變異P，波提前出現(xiàn)，QRS波一般 不變形，P，-R大于0.12s，代償間 歇不完全。,五、異位性心動過速異位性心動過速是異位節(jié)律點興奮性增強(qiáng)或折返激動引起的異位心律（連續(xù)3個或以上），最常見的

34、是陣發(fā)性心動過速。,陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT） 1、QRS形態(tài)與竇性者相同； 2、頻率絕對規(guī)整； 3、頻率范圍150-240次/分。,陣發(fā)性室性心動過速（paroxysmal ventricula tachycardia） 1、QRS呈室性波形，QRS時限大于0.12s， 繼發(fā)S

35、T-T改變； 2、心室律基本規(guī)整； 3、頻率范圍140-200次/分。,六、撲動與顫動 心房撲動（atrial flutter） 1、無P波，連續(xù)的大鋸齒狀F波； 2、波幅一致，間隔規(guī)整； 3、頻率250-350次/分； 4、心室律一般規(guī)則（2﹕1或 4﹕1 下傳）； 5、QRS波不增寬。,心房顫動（atrial fibrillation） 1、無P波，大小及形態(tài)均不等的f波；

36、 2、心室律絕對不規(guī)整； 3、f波頻率350-600次/分； 4、QRS波一般不增寬。,.心室顫動(ventricula fibrillation） 1、 QRS-T波群消失； 2、大小不等,極不規(guī)整的低小波； 3、頻率200-500次/分； 4、是最嚴(yán)重的致死性心律失常。,七、傳導(dǎo)異常,房室傳導(dǎo)阻滯(auriculo-ventricular block,AVB)P

37、與QRS波的關(guān)系反映房室傳導(dǎo)情況,I度房室傳導(dǎo)阻滯1、P-R>0.20s2、兩次測量結(jié)果比較，心率相同時P-R間期延長超過0.04s,II度房室傳導(dǎo)阻滯 I型（Morbiz I型） 1、P波規(guī)律出現(xiàn)； 2、 P-R間期逐漸延長直至一個P波后 脫漏一個QRS波群； 3、漏搏后的P-R間期縮短，后又逐漸 延長； 周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,II型（Morbiz II型

38、） 1、P-R間期恒定（正?；蜓娱L）； 2、部分P波后無QRS波群。,III度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯） 1、P-P等； 2、R-R等； 3、 P波與R波無關(guān)； 4、P波頻率大于R波頻率。,束支傳導(dǎo)阻滯：根據(jù)QRS波的時限是否大于等于0.12s分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。,右束支傳導(dǎo)阻滯 1、QRS波群時限≥0.12s（完全性）； 2、I、aVL、V5-

39、V6寬而有切跡的S波，時 限≥0.04s； 3、V1 、V2呈M型； 4、V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.05s； 5、V1、2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置； 6、aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，R波寬有切跡。,左束支傳導(dǎo)阻滯 1、QRS波群時限≥0.12s（完全性）； 2、I 、aVL、V5-V6以R波為主（寬有切 跡）； 3、V5-V6 導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.06s； 4、V1、2呈QS型或rS

40、型； 5、ST-T方向與QRS主波方向相反。,預(yù)激綜合征（WPW綜合征） 原理：旁道傳導(dǎo) 1、P-R間期﹤0.12s； 2、QRS波群前有“Δ”波； 3、QRS波增寬； 4、ST-T繼發(fā)改變。,第四節(jié) 心房、心室肥大,心房肥大（P波改變）（1）右房肥大：1、P波高尖，幅度≥0.25mv，在II、III、 aVF 導(dǎo)聯(lián)明顯,稱為“肺性P波”見于慢性肺源性心臟病及一些先天性心臟病2、V1

41、導(dǎo)聯(lián)P波直立時，振幅≥0.15mv，如P 波雙向，其振幅的算術(shù)和≥0.20mv。,（2）左房肥大：1、P波增寬≥ 0.12s，常呈雙峰型在 I 、II 、aVL導(dǎo)聯(lián)最為顯著，典型 者多見于二尖瓣狹窄，稱為“二尖瓣 型P波”。2、V1導(dǎo)聯(lián)P波先正后負(fù)，Ptf≤- 0.04mm.s。 V1負(fù)向P波時間乘以振幅，稱為P波 終末電勢（Ptf）。,（3）雙房肥大: P波既高大又增寬,心室肥大

42、（一）左室肥大：（1）左室高電壓的表現(xiàn)a、V5或V6的R波＞2.5mv或RV5+SV1＞4.0mv（男），＞3.5mv（女） b、I導(dǎo)聯(lián)的R波＞1.5mv，aVL的R波＞1.2mv， aVF的R波＞2.0mv或IR+IIIS＞2.5mv。 （2）心電軸左偏 （3）QRS波時間0.10s-0.11s。（一般小于 0.12s） （4） ST-T改變（與主波方向相反）。,右室

43、肥大： 1、V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1； 2、RV1+SV5＞1.05mv(重癥＞1.2mv)； 3、電軸右偏； 4、aVR導(dǎo)聯(lián)R/S≥1； 5、ST-T改變。,心肌缺血 一、心電圖類型（一）缺血型改變 1、心內(nèi)膜下心肌缺血： 對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波 2、心外膜下心肌缺血： 對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波倒置,,（二）損傷

44、型心電圖改變 心內(nèi)膜下心肌損傷時，心外膜導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，心外膜下心肌損傷時，心外 膜導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。 一般缺血時，缺血部位導(dǎo)聯(lián)上ST段壓 低；嚴(yán)重缺血時，缺血部位導(dǎo)聯(lián)上ST 段抬高。,臨床發(fā)生透壁性心肌缺血時，心電圖多表現(xiàn)為心外膜下缺血,（二）臨床意義 典型心絞痛： ST段壓低（水平或下斜型下移≥0.1mv） 和/或T波倒置。 慢性冠狀動脈供血不足：

45、 持續(xù)恒定的ST改變（水平或下斜型下 移 ≥0.05mv）和/或T波倒置，低平，正負(fù)雙 向 。,冠心病患者心電圖1、倒置深尖、雙肢對稱的T波，反映 心外膜下或透壁性心肌缺血，也見 于心內(nèi)膜下或透壁性心肌梗塞。2、暫時性ST段抬高伴T波高尖及對應(yīng) 導(dǎo)聯(lián)ST段下移，為變異性心絞痛。,（三）鑒別診斷 除外心肌病、心肌炎、心包炎；低鉀、 高鉀；藥物影響。 除外心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、

46、預(yù)激 綜合征引起的繼發(fā)改變。,心肌梗塞絕大多數(shù)由冠狀動脈粥樣硬化引起，是冠心病的嚴(yán)重類型。心電圖的特征性改變及演變規(guī)律是確定心肌梗塞診斷的主要依據(jù)。,（一）基本圖形 可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死三種改變。 1、“缺血型”改變： T波高聳或倒置 2、“損傷型”改變： 面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,3、“壞死型”改變： 面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波 （寬度≥0.04s，深度

47、≥1/4R）或 呈QS波。,（二）心肌梗塞的圖形演變及分期 分為早期、急性期、近期和陳舊期,1、早期 梗塞數(shù)分鐘至數(shù)小時 高大T波，ST段斜型抬高，無Q波。 及時治療可避免發(fā)展為心肌梗塞或使其 范圍縮小。,2、急性期 開始于數(shù)小時，持續(xù)到數(shù)周，是演變 過程。 T波降低—異常Q波—ST弓背向上抬高 —逐漸下降—T波倒置—逐漸加深,3、近期 梗塞后數(shù)周至數(shù)月，以壞

48、死及缺血圖 形為主要特征。 ST段基本回復(fù)基線，Q波持續(xù)存在， 倒置T波逐漸變淺。,4、陳舊期 急性心肌梗塞后3-6個月 ST段及T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、 低平，恒定不變，Q波存在或變小、 消失。,（三）定位診斷 一般主要根據(jù)壞死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 判斷。 前間壁：V1-V3異常QS或Q波 下壁：II、III、aVF 側(cè)壁：I、aVL、V5、V6

49、 前壁：V3、V4、V5 后壁：V7、V8、V9,（四）不典型圖形改變及鑒別診斷 1、非Q波型心肌梗塞： 只有ST段抬高或壓低及T波倒置， ST段可動態(tài)演變，但無Q波。 多見于多支冠狀動脈病變,2、心肌梗塞合并其他病變： 合并室壁瘤時，升高的ST段持續(xù)存在 半年以上。 合并右束支阻滯不影響判斷。 合并左束支阻滯影響判斷。,3、鑒別診斷