淺談無效輸血

1、淺談無效輸血,武威市中心血站 邢志勇,內(nèi)容提要,紅細胞無效輸血：臨床醫(yī)生與無效輸血：輸血前三項試驗與無效輸血填寫輸血申請單的注意事項臨床醫(yī)生在紅細胞輸血中的幾個誤區(qū)：不科學計算用血量Rh(-)患者的科學輸血,紅細胞無效輸血,臨床輸血實踐中，不少醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，某些患者輸注紅細胞后，H b升高不理想,個別患者甚至不升高或降低,但又未發(fā)現(xiàn)繼續(xù)失血、溶血性輸血反應等體征，臨床上無法解釋輸入的紅細胞到哪里去了？于是就提出了紅細胞無效輸注

2、（無效輸血）的概念。,定義,廣義的無效輸血：輸紅細胞后，Hb升高不到理論值。包括兩種情況： 原因明確：繼續(xù)失血、急性溶血、大量輸液稀釋血液等。未發(fā)現(xiàn)明確的原因：狹義的無效輸血：輸血24小時后Hb升高低于理論值,排除繼續(xù)失血、血液稀釋，未發(fā)現(xiàn)臨床溶血體征，視為無效輸血。,無效失血的判斷標準,標準：每次輸紅細胞≥3袋,無輸血反應記錄,無繼續(xù)失血,無輸液稀釋,輸血后24小時內(nèi)復查,Hb升高不到預期值。 Hb升高預期值：

3、 供者Hbg/L×輸血量ml Hb↑（g/L)= ×90％ 患者血容量ml,輸入紅細胞的去向,正常代謝：Hb↑溶血：免疫破壞繼續(xù)丟失：滲出血管外：臟器扣押：肝、脾機械破壞：水腫稀釋：補液太多,武威地區(qū)無效輸血回顧性調(diào)查,對象選擇：武威地區(qū)5所醫(yī)院2010年7月---2011年7月

4、住院輸血病歷，其中三甲2所，二甲1所，二甲以下2所。輸注效果的判定:所有患者均輸注ABO、Rh(D)同型、凝聚胺交叉配血相合的紅細胞懸液，輸注24小時后復查Hb,并與輸血前比較，若Hb未達到預期值，視為紅細胞無效輸注。,武威地區(qū)無效輸血回顧性調(diào)查,各級醫(yī)院無效輸血的發(fā)生率,武威地區(qū)無效輸血回顧性調(diào)查,從上面的表中可以看出，無效輸血在各級醫(yī)院都存在，且各級醫(yī)院的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，這可能與大醫(yī)院的危重病人多且輸血量大有關(guān)系。從上面

5、的表中還可以看出，無效輸血不管從輸血例數(shù)和輸血量上都達到了14%---15%，這與全國無效輸血研究協(xié)作組在《中國輸血雜志》上報道的無效率14%是一致的，說明結(jié)果可信。,武威地區(qū)無效輸血回顧性調(diào)查,輸血后，Hb升高達不到預期值,要問:輸入的血到哪里去了?有多少醫(yī)生這么問過?不追查原因,繼續(xù)申請輸血----欠妥!,重視無效輸血,浪費血液14%左右，驚人??！延誤治療增加病人負擔,無效輸血的原因,免疫因素：稀有血型誤定/漏檢：如AB

6、O、Rh亞型漏檢。實驗技術(shù)的限制,不規(guī)則抗體篩選/交叉配血漏檢。自身抗體。非免疫因素：感染發(fā)熱非溶血性輸血反應,如過敏 肝脾腫大 未知因素（待研究）,輸血前三項試驗與無效輸血,輸血前三項試驗：ABO、Rh（D)血型鑒定;抗體篩選;交叉配血。ABO、Rh(D)血型鑒定與無效輸血：正常ABO一般不會誤定,凡誤定多為責任事故。ABO亞型誤定:A2 A3AmAx …..B5Bx …..Oh….A2:醫(yī)科院輸血所(陳稚勇)

7、,上海血站(趙桐茂).我國十六個民族的血型調(diào)查報告.中華血液學雜志1980.1(5):261漢族0.69%(11/1606),蒙族0.99%(11/1112),維族2.71%(41/1513)總之,ABO亞型應不少于1%,我們每年做出的有幾例?有無漏檢?,ABO亞型誤定的表現(xiàn),“少定”或“有定無”：如Ax誤定O;“多定”或“無定有”：如Ax誤定A;ABO亞型:即抗原弱，高效價試劑血清都漏檢，配血幾乎全漏檢。,ABO亞型誤定對

8、輸血的影響,患者少定：ABO亞型誤定O型,因其抗原弱,接受大量O型血漿或全血(含ABO抗體),不一定發(fā)生明顯的輸血反應,但可能發(fā)生無效輸血?；颊叨喽ǎ篈BO亞型誤定正常ABO型(操作不規(guī)范,如凝血塊上打下紅細胞作正定型;血漿作反定型,試劑不標準,離心力不標準→MF壓集為+），接受正常ABO型紅細胞,不一定發(fā)生明顯的輸血反應,但可能發(fā)生無效輸血,ABO亞型誤定對輸血的影響,供者“少定”：ABO亞型(如A2)誤定O型,因其A抗原弱,配血漏

9、檢,輸血給O型患者(含ABO抗體),可能因亞型抗原弱,反應不明顯,但可能發(fā)生無效輸血.供者“多定”:ABO亞型,誤定“正?！盇BO型,一般不發(fā)生反應或無效輸血,如供者A2,誤定A,輸給A型人(無抗- A2).,RH(D)定型對輸血的影響,RH(D)抗原分5種:增強D;正常D;弱D(DU);極弱D(Del);部份D. 初篩Rh血型→（IgM/IgM+IgG)抗D,鹽水法→只能查出增強D,正常D,其它都可能漏檢→誤定Rh(-).必須排除

10、弱D和極弱D,因為它們的紅細胞上有少許D抗原(質(zhì)?/量?),它們的紅細胞輸給真正的Rh(-)病人，病人有被免疫的風險；它們接受Rh陽性紅細胞，自己又有被免疫的風險。,RH(D)定型對輸血的影響,常規(guī)定型RH(D)陰性者，還需要進一步檢查/排除：弱D→IgG抗D;極弱D→氯仿/三氯乙烯吸收放散.弱D、極弱D在漢族中約占1/3,(中國實驗血液雜志,2005:13(1):130/2005:13(3):509)獻血者視為D(+),受血者視為

11、D(-).,RH(D)定型對輸血的影響,供者如為弱D/極弱D,只作D初篩→誤定RH(-),輸血給D(-)患者(如果含抗D) →可能發(fā)生無效輸血?；颊呷鐬槿鮀/極弱D(可能含針對某D表位抗體),樣本/試劑/操作不規(guī)范→誤定RH(+),接受Rh(+) →可能發(fā)生無效輸血。,討論,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定輸血前試驗只作ABO、Rh(D)定型，因此常規(guī)輸血不涉及其它血型的誤定?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》沒有規(guī)定要檢測ABO亞型、Rh(D)亞型/變

12、異體，ABO亞型、Rh(D)亞型/變異體誤定/漏檢的責任/性質(zhì)很難界定：①從《規(guī)范》角度說，沒有責任②從學術(shù)、科學角度來說，誤定血型，不管是否造成不良后果，都是差錯事故。,討論,ABO亞型、Rh(D)亞型/變異體誤定/漏檢→輸血→導致三種表現(xiàn)/后果：產(chǎn)生抗體；輸血反應；無效輸血。醫(yī)生與ABO亞型、Rh(D)亞型/無效輸血:ABO、Rh(D)亞型/變異體不是常規(guī)檢查項目；可能導致無效輸血；輸血有無效果，醫(yī)生知道，輸血科不知道發(fā)生

13、無效輸血，醫(yī)生必須與輸血科溝通，在輸血申請單上特別注明檢查亞型/變異體。,抗體篩選與無效輸血,什么是抗體篩選：檢查病人（樣本血清）有無不規(guī)則抗體。交叉配血與抗體篩選是不同的概念。 血型抗體分： （1）規(guī)則抗體：ABO抗體,有規(guī)律出現(xiàn). (2)不規(guī)則抗體:ABO亞型抗體,其它非ABO血型系統(tǒng)抗體,如Rh抗體.,抗體篩選與無效輸血,不規(guī)則抗體是引起無效輸血和臨床輸血反應的主要原因之一!!為什么要作抗體篩選?《規(guī)范

14、》17條規(guī)定:輸血反應史;妊娠史;配血不合史;短期內(nèi)(幾天)需要多次(2次)輸血者,必須做抗體篩選.安全輸血:不規(guī)則抗體引起溶血性輸血反應.有效輸血:不規(guī)則抗體導致紅細胞無效輸血.,抗體篩選與無效輸血,醫(yī)生與抗體篩選/無效輸血:《規(guī)范》并未規(guī)定每例患者都作抗篩,抗篩不是法定常規(guī).只有醫(yī)生才知道患者有無《規(guī)范》規(guī)定必須作(注意:必須做)抗體篩選的四種情況,輸血科不知道. 《規(guī)范》明確規(guī)定屬“四種情況” “必須”作抗體篩選。因此未作

15、抗體篩選，不規(guī)范。交叉配血不合者未作抗體篩選，責任在血庫；有輸血反應史、妊娠史或短期內(nèi)需要多次輸血者，醫(yī)生在配血申請單上未注明抗體篩選，責任在醫(yī)生。,交叉配血與無效輸血,輸血前“三保險”試驗中，交叉配血是關(guān)鍵。,交叉配血與無效輸血,任何實驗/配血方法都不可能是100%準確,都有假陰、假陽性；如不規(guī)則抗體效價≤2，積分＜5，配血可能漏檢，雖不至于發(fā)生輸血反應，但可引起無效輸血。常用配血方法的弊端：凝聚胺：由于凝聚胺仍是介質(zhì)配血法，并

16、不能檢出所有IgG類血型抗體，另外在檢測部分IgM抗體時偶有漏檢現(xiàn)象。通過散在/回顧性報告，漏檢Kell抗體，漏檢Rh-E抗體,漏檢唯酶Rh抗體；未見系統(tǒng)研究假陰/陽%？,交叉配血與無效輸血,影響凝聚胺試驗的因素：①抗凝劑和藥物：如肝素和止血敏。②血清蛋白：③加樣比例：④溫度、凝集素：出現(xiàn)假凝集。⑤細菌污染：出現(xiàn)假陰性。⑥主觀因素：,交叉配血與無效輸血,酶：常用的是木瓜酶。因為它是解凍后一次使用，解凍的溫度和方法都可以影響結(jié)

17、果，使之出現(xiàn)假陰/陽性，且比較費時?？骨虻鞍追ǎ鹤钸m稀釋度，前帶現(xiàn)象？充分洗滌和末次洗滌控干水份？操作復雜，時間長。配備卡：原理同“抗球蛋白法”，優(yōu)點：保存證據(jù)。價格昂貴。所以，任何一種方法配血相合，仍可能發(fā)生無效輸血或輸血反應?。?輸血申請單的有關(guān)問題,如發(fā)生無效輸血，醫(yī)生要在輸血申請單上注明查ABO、R h(D)亞型或變異體.抗體篩選：不是法定輸血常規(guī)檢查項目，但發(fā)生無效輸血或有不規(guī)則抗體時要查。醫(yī)生未開抗體篩選，責任在醫(yī)

18、生；醫(yī)生未開抗體篩選，但配血時發(fā)現(xiàn)不合，血庫未報告醫(yī)生或未補充作抗篩，責任在血庫；醫(yī)生開列抗體篩選，血庫未作，責任在血庫。交叉配血：發(fā)現(xiàn)疑難血型、無效輸血、輸血反應史、抗篩（+）…,醫(yī)生要在配血單上注明兩種配血方法（凝聚胺+ 抗球蛋白、凝聚胺+ 酶)。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),不科學計算用血量輸注紅細胞提升Hb的理論值:輸注1U的紅細胞,可提升Hb5g/L,輸注2U的紅細胞,可提升Hb10g/L。臨床醫(yī)生應該：(1)患者現(xiàn)在H

19、b?(2) 根據(jù)臨床經(jīng)驗需要把Hb提高到？(3)計算出需要輸注多少袋紅細胞？(4)一次“足量”輸夠。問題：(1)心中無數(shù)，“隨手”開幾袋；(2)零敲碎打，一次不足量；(3)人休約5000ml血，紅細胞壽命120天，機體造血代償能力6-8倍，（理論上）機體每天可造血約300ml,如果一次只輸1袋紅細胞，達不到治療目的還冒傳染病風險，得不償失，不如讓機體自己造血。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),Rh(-)患者的科學輸血： (1)醫(yī)生的誤區(qū)

20、：誤認為Rh(-)患者，無論在什么情況下（如無抗-D、急診搶救），都必須輸Rh(-)血。 Rh(-)患者的輸血政策： ①《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第10條：對于Rh(-)和其它稀有血型患者，應當采用自身輸血、同型輸血和配合型輸血。注意：三種方式輸血都符合政策，沒有規(guī)定Rh(-)患者必須輸Rh(-)血。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),(2)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第15條：…急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)血型檢查可除外…注意：急診搶救病例

21、可不查Rh(D)血型，根本就不知道Rh(D)血型，就無從談起Rh陰性病人無論什么情況都必須輸Rh(-)血了！,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),媒體的誤導：各地廣播、電視，甚至中央臺多次反復報導，某地有Rh(-)危重病人，急需輸血搶救（注意：凡此類數(shù)例從來不提是否有抗-D)，向各地尋求Rh(-)血液（熊貓血)。誤導社會，認為無論什么情況下Rh(-)患者都必須輸Rh(-)血，否則就要死人。注意： Rh(-)患者如果危重，且沒有抗-D時,可以輸Rh

22、(+)血!!,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),Rh(-)患者輸Rh(+)產(chǎn)生的后果： (1)可能產(chǎn)生抗-D（概率約1/3）; (2)下次必須輸Rh(-)血； (3)生育婦女可能HDN。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),Rh(-)患者的科學輸血原則： (1)有抗-D(約1/3），必須輸Rh(-)血； (2)無抗-D,盡量/最好輸Rh(-)血（非急診，可以等待尋找到Rh(-)血后再輸血，避免患者產(chǎn)生抗-D ); (3)無抗-D

23、,緊急情況搶救生命時,如果沒有Rh(-)血，應該采用兩種方法的ABO同型的配合性輸血（不管Rh(D)血型,只要求配血相合)。同時應：①報告醫(yī)務科；②告知患者病情，并在輸血同意書上注明，患者家屬要簽字。③輸血申請單注明至少兩種配血方法。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),(4)Rh(-)紅細胞，可用于Rh(+)患者；非常安全！絕對安全！(5)Rh(+)血漿，無殘留紅細胞，可用于Rh(-)患者。(6)Rh(-)血漿，抗篩陰性，才能用于Rh(+)患

24、者。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),Rh(-)患者輸注血小板（除ABO同型外)的原則: (1):患者如有抗-D,非急診,盡量輸注Rh(-) 血小板； (2):患者如有抗-D,急診搶救,沒有Rh(-)血小板，輸機采洗滌或冰凍的Rh(+)血小板（紅細胞＜0.3ml); (3):患者如無抗-D,非急診,盡量輸注Rh(-)血小板; (4):患者如無抗-D,急診搶救,沒有Rh(-)血小板;可輸注Rh(+)血小板。,,,請各位老師