狂犬講課銅川.

1、狂犬病預(yù)防策略和方法,孟勝利,銅川2016.01.19,1深入了解狂犬病2狂犬病的免疫預(yù)防狂犬病疫苗及抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白如何規(guī)范建立一個犬傷門診,深入了解狂犬病,第1部分,內(nèi) 容,Ⅰ狂犬病流行病學(xué) Ⅱ狂犬病病原學(xué) Ⅲ人類狂犬病的發(fā)病機理及臨床表現(xiàn) Ⅳ狂犬病的診斷,Ⅰ 狂犬病流行病學(xué),來源：PLoS Negl Trop Dis. 2015 Oct; 9(10): e0004140,中國2011-201

2、3年狂犬病分布,狂犬病的主要傳染源,區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，貓鼬，非洲狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，狗,,,幾乎所有的哺乳動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，歐美發(fā)達國家野生動物是主要的傳染源。,貓也可以傳染狂犬病。,貓,在中國狂犬病的主要傳染源,【題　名】2005年中國人間狂犬病流行特征及分

3、析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機　構(gòu)】中國疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測.2006,21(7).-360-363,384,,1991年l2月14日患有狂犬病的2只瘋狼內(nèi)蒙古突泉縣巨力鄉(xiāng)和太和鄉(xiāng)，咬傷15人，發(fā)病死亡5人。,狼,【題　名】瘋狼引起兩次狂犬病調(diào)查【作　者】王純山 袁有【機　構(gòu)】內(nèi)蒙古突泉縣獸醫(yī)工作站【刊　名】中國人獸共患病雜志.1997,13(1).-56-56,【題　名】鼬

4、獾咬傷引發(fā)7例狂犬病【作　者】李奕新 田建三 徐志春【機　構(gòu)】浙江省淳安縣疾病預(yù)防控制中心，淳安311700【刊　名】中國人獸共患病雜志.2004,20(12).-1103-1103,鼬獾,不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致亞非國家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見,狂犬病

5、的易感人群和分布特征,狂犬病人的年齡分布,,15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的50％。,1.體形小不足以嚇退動物,2.他們意識不到危險而且也不能避免危險的行為,3.他們不能保護自己，難以逃離攻擊,4.他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高,5.被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人，未能得到及時處置，所以容易被忽視。,開學(xué)第一課,狂犬病預(yù)防知識的宣傳,狂犬病分子流行病學(xué),彈狀，長100－300nm直徑75nm,狂犬病毒結(jié)構(gòu),The Genom

6、e Structures of Rabies Virus,單股負鏈RNA病毒；病毒基因組全長12kb;核蛋白(N)誘導(dǎo)細胞免疫；糖蛋白(G)是唯一可以誘導(dǎo)保護性中和抗體的蛋白,,狂犬病毒基因分型基本取代血清分型；2個進化群，14個基因型,,中國狂犬病毒存在跨地域傳播,Ⅱ 狂犬病病原學(xué),彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀: 180 nm ? 75 nmRNA基因組編碼5種蛋白: N, NS, M,

7、G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以產(chǎn)生病毒中和抗體,結(jié) 構(gòu),狂犬病病毒的理化特性,對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、45％～70%乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，在PH 5～10時相對穩(wěn)定，其核酸在β-丙內(nèi)酯作用下立即失活；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃ 30～60分鐘或100℃ 2分鐘即失去活力，因

8、此也易被巴氏消毒法消毒；,,不易被酚或來蘇爾溶液殺滅，磺胺藥和抗菌素對本病毒無效；對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。,Ⅲ 狂犬病發(fā)病機理及臨床表現(xiàn),狂犬病致病機理,,,,,,通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒,進入大腦細胞引起全腦炎,在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動,通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng),病毒在傷口周圍肌肉細胞中復(fù)制,被動物咬傷而感染病毒,臨床表現(xiàn),1 感染期 2 潛伏期 3 前驅(qū)期 4 臨床癥狀 (急性神經(jīng)期) 5

9、 昏迷和死亡期,,1 感 染 期,,幾乎所有的病例,被唾液中含有病毒的動物（狗、貓、蝙蝠等）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚,極少數(shù)病例,吸入病毒氣溶膠 (在實驗室環(huán)境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人與人之間的傳播 器官移植,****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道***,器官移植可以傳播狂犬病,Robert Koch-Institut. Informationen zu den Tollwutübertragunge

10、n durch Spenderorgane. Epidemiologisches Bulletin 2005; (8): 69,2005年6個德國人接受了1個狂犬病人的器官，最終死于狂犬病,2 潛伏期,一般 20 – 60 天從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大主要的影響因素,感染的病毒數(shù)量 感染的病毒株 暴露的嚴(yán)重程度 暴露的部位,7-10天,10-20天,21-28天,1-3月,3-6月,6-12月,1年,3.

11、25%,41.87%,25.88%,16.12%,3.25%,3.25%,6.38%,一般20 - 60天 1月內(nèi)發(fā)病71% 3月內(nèi)發(fā)病87%,3 前驅(qū)期,持續(xù)數(shù)天 非特異癥狀 不適 乏力 頭痛 發(fā)熱 警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常,4 急性神經(jīng)期,,情緒波動(激動/抑郁, 攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水 恐光 恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大),癱瘓,格林－巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓,腦炎型(狂躁型)

12、狂犬病,約80%,麻痹型(啞型) 狂犬病,約20%,持續(xù)數(shù)天 兩種類型,5 昏迷和死亡期,幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡 在發(fā)病后數(shù)天時開始昏迷 由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡,狂犬病的免疫預(yù)防,第2部分,內(nèi) 容,Ⅰ 暴露后處理 Ⅱ 暴露前預(yù)防 Ⅲ 再次暴露后的處理 Ⅳ 特殊情況下的免疫處理 Ⅴ 狂犬病抗體的檢測,前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定

13、要符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求，只有這樣才能達到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。,狂犬病的免疫預(yù)防,Ⅰ暴露后免疫,預(yù)防免疫，越早越好,一旦感染 (被動物致傷),一旦與外周神經(jīng)結(jié)合,病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動,死亡幾乎不可避免,潛伏期,感染,,,前驅(qū)癥狀,臨床癥狀,,,昏迷和死亡,,,,?,?,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展,,暴露后處理的目的,最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量

14、盡快提高機體抗狂犬病毒免疫的能力 處理越早風(fēng)險越小,局部傷口處理效果,傷口內(nèi)病毒含量降低無法沖洗掉的病毒及進入深處的病毒靠什么清除？被動免疫制劑,暴露后處理的步驟,第一步: 立即進行局部傷口的處理，適用所有類型的暴露 第二步: 確定傷口暴露的類型，根據(jù)不同情況進行處理： 狂犬病的暴露后處理，應(yīng)根據(jù)患者接種疫苗的歷史和 傷口嚴(yán)重的程度不同，進行不同的處理 (WHO 關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)。,

15、WHO 對首次暴露后處理的指導(dǎo)原則,,如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實驗室檢驗證 實未感染狂犬病毒，則可以推遲治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。,來CDC接種疫苗的病人90%是III級暴露,出血就是III級暴露,免疫功能障礙者,免疫功能障礙的病人遭遇Ⅱ度暴露時，要按Ⅲ度暴露處理,暴露后免疫 － 局部傷口處理,目的是盡可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒顆粒 化學(xué)作用滅活剩余的病毒,立即 然后,

16、用流動的水、肥皂水或含有清潔劑的水強力沖洗傷口；,使用酒精 (70%)或碘酊消毒；,嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室除非是動脈，否則延遲縫合傷口,暴露后免疫 – 被動免疫,III類暴露處理時要“三管齊下”首先傷口沖洗消毒再在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑最后接種疫苗,被動免疫制劑是什么？,狂犬病抗血清和狂犬病人免疫球蛋白被動免疫制劑理論上就是中和抗體,2024/3/11,48,,被動免疫制劑中和病毒的示意

17、圖,被動免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用單劑量狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。,,,,天,狂犬病危險區(qū)域需要被動免疫(RIGs),,,安全區(qū),WHO 血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），狂犬病人免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。,,,,2024/3/11,51,被動免疫制劑在體內(nèi)代謝圖,,為何使用被動免疫制劑？,通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程

18、度降低傷口內(nèi)病毒含量延長潛伏期降低發(fā)病率,時間 地點 肇事動物 重傷人數(shù) 處理 死亡人數(shù) 死亡率1954 伊朗 瘋狼 13 疫苗＋抗血清 1 7.7% 5 單用疫苗 3 60％ 1981- 中國 瘋狼

19、 26 疫苗＋抗血清 0 01982 3 單用疫苗 3 100％17年間 伊朗 364 疫苗＋抗血清 19 5.3% 298 單用疫苗

20、75 25％- 蘇聯(lián) 22 疫苗＋抗血清 0 0 28 單用疫苗 11 39.3% 俞永新等《狂犬病和狂犬病疫苗》中國醫(yī)藥科技出版社 2001年 p190-191,,國內(nèi)外抗狂犬病血清使用效果,,,在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可

21、能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時可以全部用于局部。劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 體重 馬抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進行皮膚過敏試驗。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋10倍后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,抗狂犬病免疫球蛋

22、白/血清的使用方法,時間 地點 肇事動物 重傷人數(shù) 處理 死亡人數(shù) 死亡率1954 伊朗 瘋狼 13 疫苗＋抗血清 1 7.7% 5 單用疫苗 3 60％ 1981- 中國 瘋狼 26 疫苗＋抗血清

23、0 01982 3 單用疫苗 3 100％17年間 伊朗 364 疫苗＋抗血清 19 5.3% 298 單用疫苗 75 25％- 蘇聯(lián) 22

24、 疫苗＋抗血清 0 0 28 單用疫苗 11 39.3% 俞永新等《狂犬病和狂犬病疫苗》中國醫(yī)藥科技出版社 2001年 p190-191,,國內(nèi)外抗狂犬病血清使用效果,,,在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時可以全部用于局部。劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 2

25、0 IU/kg 體重 馬抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進行皮膚過敏試驗。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,結(jié)論：狂犬病人免疫球蛋白只有傷口浸潤注射才有效，肌肉注射效果不明顯！,狂犬病人免疫球蛋白肌肉注射后血清抗

26、體觀察（RFFIT),,暴露后免疫 – 主動免疫：,,,肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?WHO標(biāo)準(zhǔn) 5針肌肉接種方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）,注意兩手的操作位置和進針角度,兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖,暴露程度:I度暴露占9%II度暴露占41%III度暴露占45%不詳 5％,【題　名】2005年中國人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機　構(gòu)】中國

27、疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測.2006,21(7).-360-363,384,,參照WHO暴露治療推薦方案的要求，則至少86％的病例需要接種疫苗，45％的病例需要注射抗血清或狂犬病人免疫球蛋白。,暴露后處理的實際情況,暴露后預(yù)防情況,,【題　名】2005年中國人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機　構(gòu)】中國疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測.2006,21

28、(7).-360-363,384,<< 86％,,【題　名】2005年中國人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機　構(gòu)】中國疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測.2006,21(7).-360-363,384,<< 45％,,【題　名】2005年中國人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機　構(gòu)】中國疾病預(yù)防控制中心,北京1000

29、50【刊　名】疾病監(jiān)測.2006,21(7).-360-363,384,暴露后免疫失敗分析,傷口未處理、未及時處理、處理不規(guī)范 沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白沒有浸潤注射于傷口周圍或在傷口 周圍浸潤不充分 沒有及時接種疫苗或延誤處理時間 免疫水平低下,,通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。,患者，男，23歲，廣漢市西外鄉(xiāng)木千6社農(nóng)民。于2007年1月20日被自家所養(yǎng)成年病犬咬傷左手食

30、指，傷口較淺，長約2—3mm。受傷后患者自行用肥皂水沖洗傷口，未去醫(yī)療機構(gòu)診治，未注射人用狂犬病疫苗及抗狂犬病毒血清。2007年2月19日患者自覺犬傷傷口處發(fā)癢、左臂發(fā)麻、心慌、流涎等癥狀，2007年2月24日因“中樞性呼吸衰竭”死于成都市第十人民醫(yī)院。,【題　名】廣漢市1例狂犬病死亡病例的調(diào)查分析與處理【作　者】肖昌華 左強【機　構(gòu)】廣漢市疾病控制中心,四川廣漢618300【刊　名】四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報.2007,26(2

31、).-156-156,未使用疫苗和抗血清,患者，男，59歲，農(nóng)民。2005年7月12日左下肢、右上臂犬傷Ⅲ 級暴露，12日在村衛(wèi)生室進行傷口處理并注射3支狂犬疫苗(每3天注射1針)，9月1日下午發(fā)病，9月3日就診于銅陵市人民醫(yī)院，確診為狂犬病，9月5日死亡。,【題　名】狂犬病死亡5例分析【作　者】唐永飛 方寄惠【機　構(gòu)】樅陽縣疾病預(yù)防控制中心,安徽樅陽246702【刊　名】中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志.2007,5(6).-569-570

32、,未使用抗血清、疫苗接種程序不對，接種不完整,患者為68歲女性，家住廣東省某市，2006年7月28日上午，患者在家鄉(xiāng)被鄰居一犬咬傷頭面部及雙上肢，傷口較深，流血較多?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院進行清創(chuàng)縫合術(shù)及傷口包扎處理后，注射抗狂犬病免疫球蛋白5支(200IU／支)，其中背部注射3支，臀部注射2支，另上臂三角肌注射1支人用抗犬病疫苗。8月14日，患者注射第4針次疫苗后的第2d出現(xiàn)左上肢疼痛伴發(fā)熱，繼續(xù)出現(xiàn)上肢麻痹乏力。8月25日患者死亡。,狂犬病

33、人免疫球蛋白沒有浸潤注射于傷口周圍,【題　名】麻痹型狂犬病1例報告【作　者】梁超斌 何炳欣 楊國 梁飛瓊【機　構(gòu)】佛山市禪城區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣東佛山528031【刊　名】中國熱帶醫(yī)學(xué).2007,7(6).-928-928,患者，男，52歲。于2006年6月1日7:30分因發(fā)熱、嘔吐、出汗2天人院。既往24天前右手無名指被犬咬傷，清創(chuàng)包扎后注射狂犬疫苗4次。于l7:00時患者呼吸、心跳驟停，搶救無效死亡。,【題　名】麻痹型狂犬病

34、3例報告【作　者】肖際云 武京學(xué)【機　構(gòu)】河北省館陶縣人民醫(yī)院,057750【刊　名】中國社區(qū)醫(yī)師：綜合版.2007,9(2).-16-17,未使用狂犬特免,某男，66歲，2006年11月，到大興區(qū)某市場趕集，在村邊溝里發(fā)現(xiàn)1只流浪的小豺狗，遂將其帶回家，在拿鐵鏈子拴狗時被此犬咬傷左手食指和中指，2處傷口約3～5 mm，有滲血?；颊吡⒓醋孕刑幚韨冢瑪D出少量污血用清水沖洗，并到村醫(yī)務(wù)室用碘酒涂抹傷處，幾天后傷口愈合，未接種狂犬疫苗

35、。2007年1月30日，患者自覺傷口處有異樣感、麻木。1月31日上午l0時到北京佑安醫(yī)院就診，以“疑似狂犬病”收住醫(yī)院進行對癥治療。31日下午3時許，無明顯誘因出現(xiàn)見水后感覺窒息，2月1日凌晨2、3時許，自感見風(fēng)后窒息，伴有吞咽困難，失眠，l2時許，出現(xiàn)恐風(fēng)、恐水、流涎等典型癥狀，2月2日早6時，病人死亡。該病例為北京市2007年首例狂犬病病例，也是大興區(qū)白1992年以來第1例狂犬病病例。,【題　名】1例狂犬病死亡病例個案調(diào)查【作　者

36、】李冬梅 侯文俊 陳麗巖【機　構(gòu)】北京市大興區(qū)疾病預(yù)防控制中心,北京102600【刊　名】首都公共衛(wèi)生.2007,1(3).-142-142,M0003,未使用疫苗和抗血清,湖北浠水一男性32歲患者，體重75公斤，野狗咬傷手部，清洗傷口，注射疫苗，背部肌肉注射抗血清，未作傷口浸潤注射。注射第4針時發(fā)病死亡。,上海51歲女性患者，野狗咬傷腿部，傷口清洗處理，注射疫苗，未注射抗血清。注射第4針疫苗時發(fā)病死亡。,2007年2月1日15

37、歲男孩面部撕裂傷，伴眼角出血性損傷。傷口清洗、浸潤注射抗血清，40IU/KG，全程注射狂犬病疫苗。但眼部未作處理。3月6日發(fā)病，3天后死亡。,操作失誤,誤將注射用水當(dāng)作疫苗注射給患者。誤將乙肝疫苗當(dāng)作狂犬病疫苗給患者注射。誤將犬用減毒活病毒疫苗注射給患者。,小結(jié): 暴露后免疫的3個主要步驟,,清潔傷口,,主動免疫按疫苗的說明書使用,,被動免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織 III類指征時，使用抗狂犬病免疫球蛋白,2007年3月31日

38、瘋狗咬傷4歲幼女家養(yǎng)犬經(jīng)武漢生物制品研究所街毒實驗室檢測為狂犬病毒陽性。女孩頭部及軀干上肢多部位嚴(yán)重咬傷,武漢市CDC正確、及時的救治后縫合傷口。經(jīng)RFFIT檢測，患者于注射狂犬病疫苗后第三天檢出抗體，第14天抗體效價達到8.5 IU/ml，第28天達到45 IU/ml。已康復(fù)出院。,Ⅱ暴露前預(yù)防,暴露前免疫的優(yōu)點,保護 高暴露風(fēng)險的職業(yè)人群 狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護那

39、些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進行暴露后處理的人 簡化 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量 避免 使用抗狂犬免疫球蛋白,目標(biāo)人群,持續(xù)暴露風(fēng)險的對象 必須接種 狂犬病診斷、研究和生產(chǎn)者，以及實驗室工作人員 頻繁暴露風(fēng)險的對象 應(yīng)當(dāng)接種 護士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī) 兒童 應(yīng)該考慮接種 5-15歲的兒童被咬傷的風(fēng)險高于普通人 兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人,暴露

40、前免疫接種日程,基礎(chǔ)免疫程序: 按照世界衛(wèi)生組織的推薦：,D0,D7,D28*,三角肌肌肉注射 對于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射,* 第28 天的注射也可以在第21天注射,加強: 有條件的可按WHO推薦的方法進行血清學(xué)檢測后確定是否加強；無條件的按疫苗說明書進行.對于高暴露危險的人群，如：狂犬病研究試驗室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動物管理

41、員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個月進行一次血清學(xué)檢測，當(dāng)抗體滴度小于每毫升0.5國際單位時，需進行加強接種1劑量。對于普通人群的暴露前免疫，如果有條件，也可以按照說明書加強。,暴露前免疫接種的加強,Ⅲ 再次暴露后的處理,既往免疫者的暴露后免疫程序,加強免疫不需要使用被動免疫制劑，只需要接種1-2劑。,下面情況應(yīng)進行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 沒有接種記錄或

42、沒有完成全程5針接種； 所接種的疫苗效價不夠或 疫苗質(zhì)量不可靠； 免疫水平低下者； 最后一次加強狂犬病疫苗已超過3年。,Ⅳ 特殊情況下的免疫,傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理，已經(jīng)愈合傷口不再進行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？傷后注射第一針疫苗超過7天者，不要使用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射

43、。,免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進行免疫接種？疫苗過敏可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏停用抗狂犬病血清改用狂犬病人免疫球蛋白。,沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具

44、有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。對于確實無制品來源者，可否嘗試性首針加量,多點免疫（8點）？疫苗使用過程中注意事項？無EPI疫苗聯(lián)合使用？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。,全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時，應(yīng)使用細胞培養(yǎng)疫苗。被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于CDC無法對每一只動物接種獸

45、用疫苗后的免疫結(jié)果進行評價；所以建議傷者注射狂犬病疫苗。,Ⅴ抗狂犬病毒抗體的檢測,抗狂犬病毒抗體的檢測,狂犬病傷口處置規(guī)范和世界衛(wèi)生組織推薦兩種標(biāo)準(zhǔn)的抗體檢測方法：小鼠中和法（MNT）快速免疫熒光灶抑制試驗（RFFIT）ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護性的中和抗體水平，其結(jié)果僅供參考。,抗體檢測及滴定,,,,,,IC,Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test(RFFIT),Mou

46、se neutralization test (MNT),,1988,使用國際標(biāo)準(zhǔn)化的人源性狂犬病免疫球蛋白作為標(biāo)準(zhǔn)- RFFIT 是標(biāo)準(zhǔn)的方法,建議:,,,,,快速熒光灶抑制實驗（RFFIT),細胞 來源可靠 無外源因子 RFFIT實驗用細胞一定是傳代3-4天的對數(shù)生長期細胞 傳代記錄完整 有低溫保藏細胞設(shè)備Challenge Virus Standard – 11（CVS11) RFFIT 實驗室單

47、一毒株 有低溫保藏病毒設(shè)備,RFFIT技術(shù)要求,,,,RFFIT,,,,,,RFFIT,,,,,RFFIT,,,,,RFFIT,,CVS適應(yīng)的BHK細胞（BSR),,,,RFFIT,,剩余病毒與BSR細胞孵育,,,,,,RFFIT,感染了CVS11的BSR細胞,未感染的BSR細胞,,80%,70%,40%,25%,10%,0%,間接ELISA測抗狂犬病毒抗體,ELISA原理圖,,,ELISA基本的實驗過程,,特點：,ELISA只需簡

48、單的實驗室設(shè)備，尤其適合檢測大量的血清樣品，且在很短的時間內(nèi)即可出結(jié)果。ELISA法與MNT有較好的相關(guān)性，在小鼠飼養(yǎng)及組織培養(yǎng)不具備的實驗室里，ELISA可視為MNT的替代方法。嚴(yán)格地講，ELISA檢測不完全是中和抗體，所測抗體為幾乎所有的與包被板上抗原結(jié)合的IgG抗體，包括一些非特異性抗體，所以其結(jié)果不用國際單位（IU/ml）表示，而是用等價單位（EU/ml）表示。,狂犬病疫苗抗、狂犬病血清、狂犬病人球蛋白,第3部分,內(nèi) 容,

49、Ⅰ有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個問題 Ⅱ抗狂犬病血清和狂犬病人免疫球蛋白 Ⅲ狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反應(yīng)及處理,,Ⅰ有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個問題,Vero 細胞純化疫苗 (PVRV)人二倍體細胞純化疫苗 (HDCV)雞胚細胞純化疫苗 (PCEC)鴨胚純化疫苗 (PDEV ),WHO推薦的狂犬疫苗,Overview, Prevention, and Tr

50、eatment of Rabies Daniel G. Hankins, Mayo Clin Proc. 2004;79:671-676,妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題,疫苗有兩種：減毒活疫苗和滅活疫苗。減毒活疫苗：在體內(nèi)會呈現(xiàn)一過性的類似自然感染的過程，其中某些病毒能通過胎盤屏障致使胎兒出現(xiàn)畸形、異常；滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸。現(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進行了高度純化，不含有目前已知

51、的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。狂犬病是致死性疾病，暴露后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。,人白蛋白: 目前人白蛋白的生產(chǎn)工藝為“低溫乙醇法”經(jīng)不同濃度的乙醇反復(fù)沉淀所得，最終產(chǎn)品還須經(jīng)60℃ 10小時的專項病毒滅活，經(jīng)驗證該產(chǎn)品有可靠的安全性，國內(nèi)外至今尚無使用該產(chǎn)品而感染HIV、HBV、HCV等報道。牛血清：是細胞培養(yǎng)疫苗在細胞培養(yǎng)過

52、程中必須的添加劑，純化過程中已基本去除，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不高于50 n g/劑，不會傳染瘋牛病 （傳染性海綿狀腦病、B S E）。根據(jù)WHO最近研究成果，牛血清不會傳染瘋牛病。,WHO ：人及動物傳染性海綿狀腦病相關(guān)的醫(yī)用或其他制品的研討會報告（1997. 3）Report of a WHO Consultation on Medicinal and Other Products in Relation to Human and An

53、imal Transmissible Spongiform Encephalitis,狂犬疫苗中添加劑安全性問題,Ⅳ抗狂犬病血清和狂犬病免疫球蛋白,馬抗狂犬病血清馬抗狂犬病免疫球蛋白狂犬病人免疫球蛋白,我國目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白,被動免疫制劑種類,狂犬病人免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab´）2產(chǎn)品；精制抗狂犬病血清,狂犬病人免疫球蛋白,制備工藝（來源于接種于狂苗的人血漿，原

54、料來源困難，制備高效價非常困難）優(yōu)點異源性小接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試,缺點理論上存在感染HIV/HCV的危險價格較高供應(yīng)量很難保證存在倫理道德問題,狂犬病人免疫球蛋白,抗狂犬病血清,優(yōu)點 不存在感染HIV/HCV的危險且價格較低供應(yīng)量保證不存在倫理道德問題,制備工藝：人用狂犬病疫苗免疫馬匹制備，效價高,缺點有異源性有一定副反應(yīng)使用前必須做皮試,抗狂犬病血清,精制抗狂犬病血清,,,

55、,,Fc段,F(ab)2,胃蛋白酶消化,抗狂犬病IgG模式圖,,由于精制，副反應(yīng)低,精制抗狂犬血清柱層析純化示意圖,,引起過敏反應(yīng)的血清成分,具有中和活性的血清成分,,,目前我國被動免疫制劑使用情況,低于10%原因：不重視，不會，不敢，供應(yīng)不能夠保證，經(jīng)濟問題等風(fēng)險,北京大學(xué)人民醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)驗,40%應(yīng)用簽字有部分過敏反應(yīng)：沒有住院治療患者無一例過敏性休克,精制抗狂犬病血清,安全、有效、副反應(yīng)<1%、系統(tǒng)過敏性反應(yīng)1/10

56、0，000副反應(yīng)可控、可處理使用歷史很長，安全性無容置疑,2006年5月18日浙江臺州瘋狗咬傷29人事件瘋狗經(jīng)武漢生物制品研究所街毒實驗室檢測為狂犬病毒陽性。29人均為III度暴露傷口，經(jīng)傷口規(guī)范處理、狂犬病疫苗接種，使用狂犬病人免疫球蛋白作傷口浸潤注射，所有人員全部存活至今。,狂犬病人免疫球蛋白應(yīng)用實例,狂犬病人免疫球蛋白傷口浸潤注射的操作,疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或全身引起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并

57、表現(xiàn)出一定的臨床癥狀和體征。主要原因：疫苗、血清中的雜質(zhì)疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過程消毒不嚴(yán)格,關(guān)于不良反應(yīng)的產(chǎn)生,局部反應(yīng)（<5%）紅暈、浸潤：12～24小時出現(xiàn)，48～72小時消退疼痛、壓痛：12～24小時出現(xiàn)，48小時～7天消退硬結(jié)：7天至2～3月淋巴結(jié)腫大、淋巴腺炎：24小時至1～2周或更長全身反應(yīng)（0.68%～1.31%）發(fā)熱：8～24小時，24～48～72小時消

58、退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。1～2天消退特殊皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退。其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療。,狂犬病疫苗引起哪些常見的不良反應(yīng),發(fā)熱蕁麻疹過敏性皮疹血管神經(jīng)性水腫過敏性休克血清病,抗狂犬病血清有哪些不良反應(yīng),如何處理接種狂犬病疫苗和血清不良反應(yīng),普通馬抗狂犬病血清的副反應(yīng)率達到40％而純化的馬抗狂犬病血清的副反應(yīng)率降低到<

59、1–2%皮試陰性的患者也有發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的可能馬抗狂犬病血清應(yīng)在具備相應(yīng)設(shè)施及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員的門診中使用,2004年WHO狂犬病專家委員會會議紀(jì)要（WHO技術(shù)報告系列931）,狂犬病暴露后處置規(guī)范規(guī)定（ 2006.10）抗血清10－100倍稀釋后皮內(nèi)注射0.1ml，30分鐘內(nèi)出現(xiàn)紅暈>10mm者，即為皮試陽性俞永新院士在《狂犬病及狂犬病疫苗》一書中說，皮內(nèi)注射0.05ml,30分鐘內(nèi)皮丘<10mm 且無紅暈者為皮

60、試陰性，但有人報道，皮丘<5mm伴20mm以下紅暈者，直接注射馬抗狂犬病血清也沒有危險性,皮試陽性判斷,無過敏史者或過敏反應(yīng)陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏休克的可能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進行試驗，觀察30分鐘，無異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。,脫敏注射法：在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察20～30分鐘。第1次可注射1ml，觀察無紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，