癌癥、腫瘤免疫學(xué)應(yīng)用

1、腫瘤免疫 及其免疫檢測(cè) 瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科 顧志冬,什么是腫瘤？為什么會(huì)發(fā)生腫瘤？,腫瘤是正常組織異常增生所形成的贅生物。按其所引起的后果不同可分為惡性和良性兩種。,第一節(jié) 概述,實(shí)踐表明，內(nèi)在的遺傳因素、免疫狀態(tài)和外部的誘變因子，是構(gòu)成腫瘤發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)和條件。 其中，機(jī)體的免疫狀態(tài)，尤其是細(xì)胞免疫功能

2、的強(qiáng)弱，已被視為是否發(fā)生腫瘤的重要內(nèi)在因素。,腫瘤發(fā)病率和死亡率,WHO：每年腫瘤死亡人數(shù)為630萬，至2020年， 全世界腫瘤患者將達(dá)1500萬。我國(guó)：惡性腫瘤死亡率為108.39/10萬，占死亡 人數(shù)17.94%，居死亡原因第二位。腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療可明顯提高患者生 存率。,最普遍的惡性腫瘤死亡原因,臨床：病史、體癥,物理檢查：X光、CT、磁共振、B超、紅外、 核醫(yī)學(xué),術(shù)前：穿刺

3、、刮片、拉網(wǎng)術(shù)后：組織切片,免疫：腫瘤抗原和代謝物測(cè)定,分子生物：腫瘤相關(guān)基因分析,腫瘤診斷,輔助,病理,,,,正常 間變 惡性 可見前期 不可見前期,,,,,物質(zhì)分析,影像診斷,,,腫瘤的發(fā)展及診斷期,腫瘤的免疫逃避機(jī)

4、制？,腫瘤細(xì)胞缺乏有效的抗原性表位，難以觸發(fā)足夠的抗腫瘤免疫效應(yīng)。腫瘤細(xì)胞的MHC分子表達(dá)發(fā)生改變，異常表達(dá)的MHC分子，有礙機(jī)體免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別，影響抗原遞呈作用。不能正常表達(dá)B7等活化免疫細(xì)胞的共刺激分子和黏附分子?；颊哐逯写嬖谥忾]因子。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的某些細(xì)胞因子對(duì)T細(xì)胞的產(chǎn)生有抑制作用。腫瘤細(xì)胞表達(dá)FasL，和活化CTL的Fas結(jié)合，介導(dǎo)CTL凋亡。,第一節(jié) 概述,體液免疫效應(yīng),激活補(bǔ)體的溶細(xì)胞作

5、用介導(dǎo)殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用調(diào)理吞噬作用干擾腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為其他作用,第二節(jié) 機(jī)體的抗腫瘤免疫效應(yīng)機(jī)制,細(xì)胞免疫效應(yīng),T細(xì)胞 生物學(xué)效應(yīng)包括T細(xì)胞的直接殺傷和對(duì)免疫系統(tǒng)其它成分的活化。（1）CD4陽(yáng)性的輔助T細(xì)胞（2）CD8陽(yáng)性的細(xì)胞毒T細(xì)胞,第二節(jié) 機(jī)體的抗腫瘤免疫效應(yīng)機(jī)制,CD4陽(yáng)性的輔助T細(xì)胞在胸腺中分為Th1和Th2，其中和腫瘤免疫關(guān)系密切的是Th1細(xì)胞。激活：腫瘤細(xì)胞抗原+抗原遞呈細(xì)胞（樹突

6、狀細(xì)胞）+MHC II類分子形成復(fù)合物，被CD4陽(yáng)性的T細(xì)胞的TCR識(shí)別并使自身活化。效應(yīng)：通過釋放細(xì)胞因子（TNF，IFN-γ）發(fā)揮抗腫瘤作用。 Th表面的CD154分子和APC表面的CD40分子結(jié)合，釋放IL-12。促進(jìn)CTL分化和增殖。 Th和APC釋放共刺激信號(hào)分子，協(xié)助CTL的分化和增殖。 可增強(qiáng)B細(xì)胞活化引起的抗體應(yīng)答及CD8陽(yáng)性CTL的細(xì)胞毒 其

7、亞群可分泌因子促進(jìn)體液免疫應(yīng)答。,第二節(jié) 機(jī)體的抗腫瘤免疫效應(yīng)機(jī)制,CD8陽(yáng)性的細(xì)胞毒T細(xì)胞 是腫瘤免疫的主要途徑。 通過釋放毒性物質(zhì)或促發(fā)靶細(xì)胞上的死亡受體，而直接溶解靶細(xì)胞，或通過分泌IFN- γ間接殺傷腫瘤細(xì)胞，在機(jī)體發(fā)揮免疫監(jiān)視的作用。,第二節(jié) 機(jī)體的抗腫瘤免疫效應(yīng)機(jī)制,細(xì)胞免疫效應(yīng),NK細(xì)胞 NK細(xì)胞是宿主固有免疫或一線防御機(jī)制的一部分，非MHC限制性，她們不需要對(duì)宿主或其免疫功能進(jìn)行調(diào)整適應(yīng)

8、。對(duì)腫瘤細(xì)胞和病毒感染細(xì)胞比對(duì)大多數(shù)正常細(xì)胞更具有毒性作用。其作用機(jī)制類似于CTL，還可分泌大量的細(xì)胞因子以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)。 新發(fā)現(xiàn)的NKT細(xì)胞在胸腺外發(fā)育，其發(fā)育依賴于TCR與類MHC I類分子CD1的相互作用，經(jīng)TCR觸發(fā)，主要介導(dǎo)NK類細(xì)胞毒活性。,第二節(jié) 機(jī)體的抗腫瘤免疫效應(yīng)機(jī)制,細(xì)胞免疫效應(yīng),巨噬細(xì)胞 活化的巨噬細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的結(jié)合可觸發(fā)細(xì)胞毒活性，細(xì)胞毒性介質(zhì)有細(xì)胞溶解蛋白酶、TNF-α及其相關(guān)的因

9、子、IFN- α和IFN-γ、IL-1，氧化反應(yīng)的中介物如過氧化氫，氮化反應(yīng)的中介物如NO、精氨酸酶等也可能屬于此列。 它是參與抗腫瘤、抗感染的主要效應(yīng)細(xì)胞。,第二節(jié) 機(jī)體的抗腫瘤免疫效應(yīng)機(jī)制,細(xì)胞免疫效應(yīng),樹突狀細(xì)胞 是一類專職抗原遞呈細(xì)胞，輔佐T、B細(xì)胞參與特異性殺傷腫瘤的過程。 可利用制備腫瘤特異性樹突狀細(xì)胞以進(jìn)行腫瘤的生物療法。,第二節(jié) 機(jī)體的抗腫瘤免疫效應(yīng)機(jī)制,腫瘤抗原是細(xì)胞癌變過程中所表達(dá)

10、的新生物或過量表達(dá)產(chǎn)物，它的產(chǎn)生與下列因素有關(guān)： 細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化而產(chǎn)生新的蛋白 點(diǎn)突變或基因重組致細(xì)胞內(nèi)癌基因活化，促使表型 改變 隨機(jī)病變而產(chǎn)生新的蛋白 胚胎抗原的過度表達(dá)或分化抗原的異常表達(dá)。,第三節(jié) 腫瘤抗原的分類,腫瘤特異性抗原 為腫瘤細(xì)胞所特有，只表達(dá)于腫瘤細(xì)胞，而不存在于任何處于不同發(fā)育階段的正常細(xì)胞。 1.化學(xué)物質(zhì)誘發(fā) 其抗

11、原的顯著特征是高度個(gè)體化，即高度的個(gè)體特異性。不同腫瘤，甚至同一化學(xué)致癌物誘導(dǎo)的腫瘤，所表達(dá)的腫瘤抗原可有不同，而不同化學(xué)物質(zhì)引起的腫瘤，其抗原的差異性更大。,第三節(jié) 腫瘤抗原的分類,腫瘤特異性抗原 2.病毒誘發(fā) 無嚴(yán)格的特異性，通常由同一種病毒誘發(fā)的所有腫瘤，都具有相同的TSA。血清學(xué)試驗(yàn)和腫瘤特異性CTL的檢測(cè)，均有助于抗原的檢定。其可誘導(dǎo)機(jī)體的免疫應(yīng)答，故又被稱為腫瘤特異性移植抗原。其成分多系病毒基因的表

12、達(dá)成分。,第三節(jié) 腫瘤抗原的分類,腫瘤特異性抗原 3.自發(fā) 自發(fā)腫瘤系無明顯誘因的腫瘤，很難檢測(cè)到特異性的抗原標(biāo)志物，其原因可能有： 早期腫瘤細(xì)胞及近親本子代細(xì)胞一定時(shí)間內(nèi)可以表達(dá)，但后代細(xì)胞因?yàn)槿旧w的隨機(jī)突變而失去表達(dá)。 可能存在，但單獨(dú)使用抗原抗體方法難以得到確定答案。,第三節(jié) 腫瘤抗原的分類,腫瘤相關(guān)抗原 指非腫瘤細(xì)胞所特有的抗原成分，也少量存在于正常細(xì)胞，但在腫瘤發(fā)生的機(jī)體可異常表達(dá)

13、，可分為胚胎性抗原和分化抗原兩種類型。 胚胎抗原 分化抗原,第三節(jié) 腫瘤抗原的分類,第四節(jié) 常見腫瘤的免疫診斷及應(yīng)用原則,一、腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)及臨床意義,腫瘤標(biāo)志物,是顯示腫瘤存在的生物化學(xué)指示物與腫瘤相伴產(chǎn)生抗原或激素或酶蛋白存在于血液、體液及組織中可定量或定性檢測(cè)到可以作為辨認(rèn)和追蹤腫瘤存在和發(fā)展的標(biāo)志,,腫瘤標(biāo)志物研究歷史,1845 Bence-Jones 本周蛋白 1930 Zond

14、ek HCG1959 Markert 同工酶 1963 Abelev AFP1965 Gold & Freeman CEA1969 Hubner & Todaro 癌基因1975 Kohler & Milstein 單克隆抗體1978 Herberman 提出腫瘤標(biāo)志物概念1979 英國(guó)第7屆腫瘤發(fā)生生物學(xué)和醫(yī)學(xué)會(huì)議

15、 腫瘤標(biāo)志物被確認(rèn)并應(yīng)用臨床1980 Koprowski CA19-91981 Bast et al CA1251981 Colcher et al CA72-41984 Kufe et al CA15-3…...,已建立的腫瘤標(biāo)志物,腫瘤標(biāo)志物的分類,細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物：位于細(xì)胞中的物質(zhì)或抗原，如激素受體、白血病表型。

16、體液腫瘤標(biāo)志物：病理情況下，濃度增加時(shí)可在血液、尿液或其他體液中測(cè)得的物質(zhì)，如AFP、CA19-9、 CEA、 CA15-3等。腫瘤表型標(biāo)志物：酶、胚胎性抗原、異位性蛋白、激素等。出現(xiàn)于癌細(xì)胞轉(zhuǎn)化和臨床進(jìn)展階段。腫瘤基因標(biāo)志物：基因突變、基因表達(dá)異常等，出現(xiàn)于癌前起動(dòng)階段。,在各種肝病中AFP的變化,AFP在各類肝病中的陽(yáng)性率,AFP陽(yáng)性后查找肝癌,腫瘤直徑 五年生存率 5

17、cm 31.25% > 10cm 3.7%,癌胚抗原,一. 正常值 (直接法 ng/mL),胸，腹水 < 10ng/mL,二. 病理值 (直接法 ng/mL),一) 病種： 陽(yáng)性檢出率 (Ca)1. 胰、膽 腸、胃 泌尿、乳房 60~80%

18、 50~60% 20~30%,胰、膽、腸、胃、肺炎癥等良性病變一般不 > 25 ng/mL,,,癌胚抗原,二. 病理值 (直接法 ng/mL),2. 胸腹水陽(yáng)性率高于血液3. AFP，CEA聯(lián)合檢測(cè)鑒別原發(fā)/繼發(fā)肝癌,總PSA和游離PSA,,,,,,,PSA的兩種主要形式,游離PSA,結(jié)合PSA (PSA-ACT)?-1-antichymotrypsin,,,,抗原結(jié)合部位,,PSA,PSA

19、,,,ACT,,PSA的檢測(cè),PSA66MAb,PSA10 MAb,,,,,,,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,良性疾病的可能性增加,前列腺癌的可能性增加,FREE PSA % 結(jié)果解釋,,前列腺癌的可能性%,CI* Confidence Interval,糖類抗原12-5（CA125） 是卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標(biāo)志物分子量為20萬的糖蛋白可被單克隆抗體OC125所識(shí)別在卵巢腫

20、瘤上皮和Mullerian副腎管來 源的病理和正常組織中表達(dá)，其生物 學(xué)功能不明。,糖類抗原12-5（CA125）,正常人血清中CA125的臨界值為35U/ml CA125的半衰期僅4.8天，在血中很快代謝，所測(cè)即時(shí)結(jié)果能反映腫瘤近期的變化狀態(tài),CA125在卵巢癌，尤其是上皮性卵巢 癌、子宮內(nèi)膜癌可出現(xiàn)升高，還可在 肺癌、宮頸癌等腫瘤狀態(tài)時(shí)升高。 CA125在子宮內(nèi)膜異位癥、1%的

21、健 康婦女、3%的患良性卵巢疾病婦女 及其他非腫瘤患者也可見到升高。,CA125的臨床應(yīng)用,卵巢癌的輔助診斷觀察病情及預(yù)測(cè)預(yù)后 --血清CA125升高（或降低）2倍的患者 中大于80%的病例為病情進(jìn)展（或消退） --CA125>35U/ml的病人中有95%在第二次 手術(shù)時(shí)仍有腫瘤存在,早期復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)75%的患者在腫瘤復(fù)發(fā)前一年左右時(shí)間CA125的水平就已升高,CA125的臨床應(yīng)用,CA125升高：9

22、0%的卵巢癌Ⅲ和Ⅳ期 50%的Ⅰ期和90%的Ⅱ期CA125升高水平與腫瘤大小和分期有關(guān)CA125可以區(qū)別可觸及的良性或惡性實(shí)體瘤,CA125的臨床應(yīng)用,卵巢癌和良性卵巢疾病的鑒別診斷連續(xù)測(cè)定CA125聯(lián)合檢測(cè)CA199可提高準(zhǔn)確性，敏感性可從83.3%提高到91.6%卵巢上皮性癌患者CA125明顯高于對(duì)照組，敏感性可達(dá)82%到93.5%8%的良性患者CA125大于65U/ml，而惡性患者占75%,CA

23、125的臨床意義,術(shù)后 CA125 的升高是癌腫復(fù)發(fā)的重要標(biāo)志， 當(dāng)CA125大于65U/ml時(shí)則不需作第二次手術(shù)探查,CA125的臨床應(yīng)用,糖類抗原19-9（CA199） CA19-9是胰腺、胃和腸癌的標(biāo)記物。 正常人群血清CA19-9陽(yáng)性的臨界值為 37U/ml,癌組織中的濃度要高于正常組織或 炎性組織；是胰腺癌診斷較好的指 標(biāo)，還可用于胃腸癌的檢測(cè)和篩選。 伴有黃疸的良性疾病患者也可

24、出現(xiàn) CA19-9升高，但一般不>120/ml， 經(jīng)臨床處理后可恢復(fù)到正常值范圍。,CA19-9的臨床應(yīng)用,診斷--可以作為胰腺和膽管癌較好的標(biāo)志物用于臨床，胰腺癌的陽(yáng)性率可達(dá)70%~92%，膽管癌為66.7%--對(duì)胃癌、肝癌和結(jié)直腸癌的陽(yáng)性率分別可達(dá)25%~60%、56%~60%，18%~58%,療效監(jiān)測(cè) 治療中及術(shù)后含量下降乃至正常表示治療方案正確復(fù)發(fā)跟蹤 升高可作為腫

25、瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的亞臨床診斷或重要的輔助診斷指標(biāo),CA19-9水平在胰腺癌診斷中反應(yīng)參數(shù)的比較,,神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）,同功酶類腫瘤標(biāo)志物，正常僅存于神 經(jīng)組織和紅細(xì)胞中正常人血清值為< 13?g/L小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)內(nèi) 分泌腫瘤及腦損傷時(shí)升高待測(cè)標(biāo)本絕對(duì)禁止溶血，溶血可出現(xiàn) NSE血清水平升高,NSE的臨床意義,NSE在小細(xì)胞肺癌中的陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，NSE可作為小細(xì)胞肺癌的高特異、高靈敏

26、的腫瘤標(biāo)志物,跟蹤監(jiān)測(cè)癌腫病情進(jìn)展和療效判斷 --肺癌 NSE高于11.8 µg/L預(yù)示肺癌患者生存 期較短 化療24小時(shí)后 NSE下降是治療效果良 好的標(biāo)志,其他癌癥癌癥復(fù)發(fā)的早期標(biāo)志，尤其是存在胸腔、肝、骨骼、腦、脊髓轉(zhuǎn)移NSE升高的癌癥患者5年存活率僅為5%~12%,NSE的臨床應(yīng)用,腫瘤標(biāo)志物對(duì)分型的比較,陽(yáng)性率,,Ebert, W., et al.Anticancer

27、Research, 1996,16:2161-2168,人絨毛膜促性腺激素（HCG）,,糖蛋白類激素，由蛋白核心與位于 羧基端的以唾液酸為終止的側(cè)鏈組成兩個(gè)亞基組成: ? &???: 與 ?- LH, TSH 和 FSH相同?:與?-LH有交叉由合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生 被證實(shí)是一種原始物質(zhì) (可作為一種有用的腫瘤標(biāo)志物),,,hCG Epitopes,,,,,,,,,,,,,,?,?,?,?,Intact h

28、CG,Free ?,Free ?,,,Free ?-hCG Assay,,Catching Antibody,Detecting Antibody,,HCG,臨床應(yīng)用：HCG上升：幾乎所有絨毛膜上皮細(xì)胞 癌、70%的非精原細(xì)胞性睪丸癌，胃 腸道、肺、 乳腺腫瘤時(shí)亦可見HCG水平與腫瘤大小、疾病預(yù)后有關(guān)腦脊液中HCG上升提示腫瘤有腦轉(zhuǎn)移可用于監(jiān)測(cè)治療,第四節(jié) 常見腫瘤的免疫診斷及應(yīng)用原則,二、常見腫瘤標(biāo)志物檢

29、測(cè)的免疫方法,標(biāo)記免疫方法,,,,,,,HAPATITIS,CANCER,FERTILITY,PROTEINS,TDMs/DRUGS,TYROID, ANEMIA,HBVHCV,M107,10,10-15,10-4 g/L,AFP FERCEA CA199,PRLHCG LH FSHGH Myoglobin,RHF IgGC3 ASO CERTRF AA

30、G,QUI GEN AMI PHY,FT3 FT4 Dig T3 T4TSH Prog,,,Immunoassay Analyte Map,,,待測(cè)物質(zhì)濃度與檢測(cè)手段,臨床化學(xué)分析,,,,,,,pg/mL,ng/mL,mg/mL,mg/mL,g/L,免疫分析,Therapeutic Drugs,Thyroid Hormone,Fertility Hormo

31、ne,Allergy,Cancer Markers,Infectious Disease,Vitamins,Serum Proteins,,,,,,,,,第四節(jié) 常見腫瘤的免疫診斷及應(yīng)用原則,三、腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用價(jià)值,腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用價(jià)值,普查定位輔助診斷分期療效監(jiān)測(cè)預(yù)后預(yù)測(cè),普查,一般不適宜對(duì)無癥狀人群進(jìn)行普查CEA查結(jié)腸癌 普查 在消化病房使用,發(fā)病率 370/1

32、0萬 10000/10萬靈敏度 95% 95%特異性 70% 70%真陽(yáng)性數(shù) 370*95%=351.5 10000*95

33、%=9500假陰性數(shù) 370-351.5=18.5 10000-9500=500真陰性數(shù) 99648.5*70%=69753.95 90000*70%=63000假陽(yáng)性數(shù) 99648.5-69753.95=29894.55 90000-63000=27000陽(yáng)性預(yù)示值 0.15%

34、 26.03%陰性預(yù)示值 99.97% 99.22%,腫瘤標(biāo)志物普查五項(xiàng)原則,應(yīng)十分清楚該腫瘤的發(fā)病率該腫瘤標(biāo)志物應(yīng)能檢測(cè)早期腫瘤該腫瘤的早期治療比晚期治療更經(jīng)濟(jì)有效測(cè)定方法的靈敏度、特異性和重復(fù)性良好普查所需費(fèi)用能被接受,定 位,腫瘤標(biāo)志物基本上不能對(duì)腫瘤定位。 極少數(shù)腫瘤標(biāo)志物如PSA，PAP，甲狀腺球蛋白具器官特

35、異性，但不具腫瘤特異性。,確 診,通常不能進(jìn)行確診。因?yàn)槟[瘤標(biāo)志物無足夠的靈敏度，不能 排除假陰性結(jié)果。本周蛋白(多發(fā)性骨髓瘤）、AFP（肝 癌）、?-HCG（絨毛膜癌）和降鈣素（甲狀腺C-細(xì)胞癌）等有助確診。,分 期,大多數(shù)腫瘤標(biāo)志物與疾病分期有關(guān)，且濃度與腫瘤大小通常存在關(guān)聯(lián)。但并不能根據(jù)個(gè)體測(cè)得值來判斷腫瘤大小，也不能以腫瘤標(biāo)志物濃度精確指示各期腫瘤，因?yàn)楦髌谀[瘤的腫瘤標(biāo)志物濃度范圍極廣，且互相重疊。

36、,腫瘤標(biāo)志物評(píng)價(jià)治療有效性方案(Beastall,1991),無效：濃度與治療前相比下降50%有效：濃度與治療前相比下降>90%,預(yù) 后,術(shù)前濃度增高，術(shù)后降低，表示這些腫瘤標(biāo)志物對(duì)此腫瘤有預(yù)后價(jià)值。在病程監(jiān)測(cè)過程中，腫瘤標(biāo)志物的濃度增高或降低與疾病的預(yù)后密切相關(guān)。,術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平的變化,73,腫瘤標(biāo)志物水平,跟 蹤 復(fù) 發(fā),預(yù) 測(cè),利用ROC曲線進(jìn)行PPV：陽(yáng)性時(shí)患腫瘤的可能性NPV：陰性時(shí)不患腫瘤的可能性

37、PPV和NPV與靈敏度、特異性和患病率有關(guān)腫瘤標(biāo)志物的靈敏度、特異性、PPV、NPV 不是固定不變的，而是依賴于選定的臨界值。,腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,1. 預(yù)后：病員分群 ( - )非保護(hù)人群 ( + )保護(hù)人群--預(yù)后好、壞,2. 療效觀察：外科：手術(shù)切除/殘留/姑息 保守：藥效、放療效果3. 隨訪： 術(shù)后6周 三年

38、 五年 七年 4. 良/惡鑒別：輔助指標(biāo),標(biāo)志物,,,,,三月一次,半年一次,一年一次,腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用原則,1. 有關(guān)標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè) -- 提高靈敏度2. 陽(yáng)性標(biāo)志物動(dòng)態(tài)觀察 -- 提高準(zhǔn)確性 不應(yīng)以單項(xiàng)、單次檢測(cè)下診斷,腫瘤標(biāo)志物的其它幾個(gè)問題,正常參考范圍的界定方法學(xué)不同而導(dǎo)致的結(jié)果的不統(tǒng)一,腫瘤標(biāo)志物的正常參考范圍,目前通常以正常人群

39、的95%的可信區(qū)間為正常參考范圍，對(duì)于腫瘤標(biāo)志物，由于雙側(cè)通常是無意義的，因此一般取右單側(cè) 95%為正常參考范圍。即有5%的正常人在檢測(cè)時(shí)其值會(huì)超過正常參考范圍，引起臨床的假陽(yáng)性結(jié)果。,正常參考范圍的建立 正常人群的平均值±2SD,2.5,97.5,腫瘤標(biāo)志物的正常參考范圍,研究表明，正常參考范圍對(duì)于腫瘤標(biāo)志物來講是毫無意義的，我們希望通過檢測(cè)值來了解：（1）陽(yáng)性結(jié)果提示該病人罹患腫瘤的概率（2）陰性結(jié)果提示該

40、病人不罹患腫瘤的概率,最后通過概率的大小來指導(dǎo)臨床應(yīng)該進(jìn)行的檢查和處理措施，因此應(yīng)用ROC曲線（receiver operator characteristic curve)來確定最佳界定值（cutoff value）。,臨 界 值 的 確定,根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確定病人和對(duì)照兩組例數(shù)相似的人群，并測(cè)出各組的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。用該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的不同域值區(qū)分陽(yáng)性和陰性的不同分界點(diǎn)，分別計(jì)算靈敏度和特異性。繪制ROC曲線，最接近左上角的點(diǎn)即為最佳臨界

41、值，其靈敏度最高，特異性最強(qiáng)。,ROC曲線,良好的腫瘤標(biāo)志物特異性應(yīng)為95%，并以此值來考慮靈敏度。如果幾種標(biāo)志物對(duì)某一腫瘤具有大致相當(dāng)?shù)撵`敏度，應(yīng)選擇特異性最高的標(biāo)志物。如果考慮良性疾病腫瘤標(biāo)志物升高的因素，而特異性保持不變，應(yīng)將臨界值略為提高，即設(shè)置邊界區(qū)（borderline zone)，如腫瘤標(biāo)志物在邊界區(qū)內(nèi)，應(yīng)進(jìn)一步明確診斷。,,,,,,臨界值應(yīng)根據(jù)需要確定,選擇臨界值不能同時(shí)提高靈敏度和特異性。將臨界值提高，特異性增加但靈

42、敏度降低。將臨界值降低，靈敏度提高但特異性下降。體檢時(shí)應(yīng)選擇較高的靈敏度，將有問題的人 盡量多地檢出；確診時(shí)應(yīng)選擇較高的特異性， 去除假陽(yáng)性結(jié)果。,第四節(jié) 常見腫瘤的免疫診斷及應(yīng)用原則,四、腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)肺癌：NSE、CYFRA21-1、CEA乳腺癌：CA153、CEA肝癌：AFP、AFU、CEA、AKP同工酶胰腺癌：CA242、CA199、CA50卵巢癌：CA125、CEA、CA199、HCG聯(lián)合

43、應(yīng)用可大大提高檢出的靈敏度,第五節(jié) 腫瘤的免疫治療,1984年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院正式把腫瘤生物治療和外科手術(shù)、放射療法和化學(xué)療法一起作為治療腫瘤主要療法之一。腫瘤免疫治療的目的是通過增加腫瘤細(xì)胞的免疫原性或激發(fā)、調(diào)動(dòng)宿主的免疫系統(tǒng)抗腫瘤免疫力，從而控制和殺傷腫瘤細(xì)胞。臨床上先用常規(guī)療法清除大部分腫瘤細(xì)胞，再使用生物學(xué)治療方式清除、殺傷少量的殘留或擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞，以提高、鞏固腫瘤治療的效果，減少腫瘤的復(fù)發(fā)。,第五節(jié) 腫瘤的免疫治