腎功能減退n

1、腎功能減退時(shí)抗菌藥物的合理應(yīng)用,張慧琳 北京大學(xué)第一醫(yī)院國(guó)家臨床藥品研究基地,內(nèi)容,腎功能減退對(duì)藥物體內(nèi)藥代過程的影響調(diào)整抗菌藥物給藥方案的理論根據(jù)腎功能減退時(shí)抗生素半衰期的改變調(diào)整給藥方案原則腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整,腎功能減退,腎功能減退對(duì)抗菌藥物體內(nèi)藥代過程的影響消除: 排泄減少,導(dǎo)致血藥濃度升高代謝: 代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積累分布: 藥物在體內(nèi)的分布發(fā)生改變吸收: 嚴(yán)重腎損時(shí),抗菌藥的吸收過程受影響,對(duì)消除過

2、程的影響,總的清除速度常數(shù)=Kr+Knr Kr經(jīng)腎排泄, Knr非經(jīng)腎排泄當(dāng)腎功能正常時(shí)， Kr遠(yuǎn)超過Knr腎功能減退時(shí) Kr降低,Kel也降低 腎清除率降低，藥物的半衰期延長(zhǎng)，體內(nèi)藥物清除減少，畜積增加，血藥濃度升高，不良反應(yīng)發(fā)生。,對(duì)消除過程的影響,毒性大的抗菌藥物特點(diǎn) 血藥濃度和毒性反應(yīng)密切相關(guān) 如氨基糖苷類:首次劑量按正常量以盡快達(dá)到有效濃度而維持劑量必須調(diào)整。,對(duì)藥物代謝的影響,藥物經(jīng)腎小管分泌或肝臟代

3、謝后，大多數(shù)極性長(zhǎng)高，成為易溶的代謝物經(jīng)腎排泄。 腎功能減退時(shí)，其代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積累，由于生化轉(zhuǎn)換的結(jié)果，使藥物的抗菌效果或降低，或消失，毒性增加，藥物在體內(nèi)許多具體過程不為人知。,對(duì)分布過程影響,藥物的分布容積（Vd）在腎功能減退時(shí)，因多種原因影響而發(fā)生變化。 如水腫、脫水、血漿蛋白的降低、藥物與蛋白結(jié)合減少，游離部分增加，分布容積增大，最終血藥濃度值比正常腎功能值略低。,對(duì)吸收過程影響,腎衰時(shí)抗菌藥的吸收速度降低，吸收過程

4、減慢，主要是患者全身情況差，口服、肌肉注射吸收都減少，所以應(yīng)靜脈給藥。,內(nèi)容,腎功能減退對(duì)藥物體內(nèi)藥代過程的影響調(diào)整抗菌藥物給藥方案的理論根據(jù)腎功能減退時(shí)抗生素半衰期的改變調(diào)整給藥方案原則腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整,抗生素的排泄特點(diǎn),很多抗生素的排泄途徑都是經(jīng)過腎臟，尤其是有腎毒性的抗菌藥物，在腎功能減退時(shí)很容易發(fā)生不良反應(yīng)，腎損害加重，故抗生素的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整用藥方法。,抗菌藥物易引起腎毒性的原因,腎臟血流豐富，所以在腎組

5、織的藥物濃度高。 藥物由腎小管分泌或再吸收，因而腎小管接觸高濃度藥物。腎臟內(nèi)皮細(xì)胞表面積大容易形成抗原抗體復(fù)合物，腎功能損害時(shí)經(jīng)腎排泄藥物或代謝藥物的沉積增加，容易在體內(nèi)積聚，是增加腎毒性和其他系統(tǒng)毒性的重要原因。,調(diào)整給藥方案的根據(jù),腎功能損害的程度 抗生素對(duì)腎毒性的大小藥代動(dòng)力學(xué) 抗生素在血透或腹透后清除的程度,調(diào)整給藥方案的其它根據(jù),半衰期的長(zhǎng)短是調(diào)整給藥方案的重要依據(jù)，但不同的患者半衰期的長(zhǎng)短有很大的差異，所以對(duì)腎毒性

6、大的藥物必須進(jìn)行藥物濃度的監(jiān)測(cè)，并制定個(gè)體化給藥方案。 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)代謝過程和排泄途徑，以及對(duì)腎臟及其他靶器官毒性大小選用劑量。,內(nèi)容,腎功能減退對(duì)藥物體內(nèi)藥代過程的影響調(diào)整抗菌藥物給藥方案的理論根據(jù)腎功能減退時(shí)抗生素半衰期的改變調(diào)整給藥方案原則腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整,腎功能減退時(shí)抗生素半衰期的改變,Ⅰ劑量略減,腎功能減退時(shí)抗生素半衰期的改變,Ⅱ劑量減少,腎功能減退時(shí)抗生素半衰期的改變,Ⅱ劑量減少,腎功能減退時(shí)抗生素半

7、衰期的改變,Ⅲ 避免使用,內(nèi)容,腎功能減退對(duì)藥物體內(nèi)藥代過程的影響調(diào)整抗菌藥物給藥方案的理論根據(jù)腎功能減退時(shí)抗生素半衰期的改變調(diào)整給藥方案原則腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整,調(diào)整給藥方案方法,按原劑量或略減少劑量 這類藥主要是經(jīng)過肝臟代謝或經(jīng)膽排泄的藥物，大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素等，利福平，多烯四環(huán)素，酮康唑，依法韋倫和頭孢菌素的部分品種。主要經(jīng)肝腎或膽排泄的抗生素也在此范圍內(nèi)。 腎功能輕度損害時(shí)，某些青霉素，如氨芐西林，哌拉西林

8、，苯唑西林和大部分或部分由肝臟系統(tǒng)排泄的頭孢菌素類，如頭孢哌硐，頭孢曲松以及在體內(nèi)代謝的頭孢噻肟均可按常規(guī)劑量給藥。腎功能中度以上損害時(shí)，則要減量使用。 氯霉素，兩性霉素B腎功能減退時(shí)半衰期輕度延長(zhǎng)，但有明顯的血液和腎毒性，需要根據(jù)病情權(quán)衡利弊是否減量或用其他的藥替代。,調(diào)整給藥方案方法,需要適當(dāng)調(diào)整劑量 這類藥無明顯或只有輕度的腎毒性，但排泄途徑主要經(jīng)腎臟。 腎功能減退時(shí)抗菌藥物在體內(nèi)積聚增加，t1/2明顯延長(zhǎng)。當(dāng)腎功能輕、

9、中、重度損害時(shí)，哌拉西林、苯唑青霉素和大部分或部分由肝膽系統(tǒng)排泄的頭孢菌素類頭孢哌酮、頭孢曲松以及在體內(nèi)代謝的頭孢噻肟等均可按一般劑量給藥，但腎功能中度以上損害時(shí)則要減量使用。 氯霉素、兩性霉素B在腎功能減退時(shí)半衰期輕度延長(zhǎng)，但因?yàn)檫@兩種藥明顯的血液和腎毒性主要根據(jù)病情權(quán)衡利弊是否減量。,調(diào)整給藥方案方法,需要適當(dāng)調(diào)整劑量 這類藥無明顯或只有輕度的腎毒性，但排泄途徑主要經(jīng)腎臟，當(dāng)腎功能減退時(shí)，抗菌藥可在體內(nèi)積聚明顯，t1/2β明顯延

10、長(zhǎng)，因此當(dāng)腎功能在輕、中、重度損害時(shí)要根據(jù)腎功能減退的情況適當(dāng)調(diào)整劑量。 青霉素和頭孢類大多數(shù)品種，如羧芐西林、青霉素、頭孢他啶，頭孢唑肟、頭孢唑林，頭孢孟多均屬此類。如青毒素血藥濃度超過100mg/l腎功能減退的情況適當(dāng)調(diào)整劑量。,調(diào)整給藥方案方法,需要適當(dāng)調(diào)整劑量 青霉素和頭孢菌素大多數(shù)品種，如羧芐西林，青霉素和頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢唑林、頭孢孟多等均屬此類。青霉素的血藥濃度超過100mg/l或腦脊液濃度超過8mg/L 時(shí)，

11、可能發(fā)生青霉素（日>1000萬u）內(nèi)生肌酐清除率低于20ml/min 很容易發(fā)生此種現(xiàn)象。另外還可致電解質(zhì)紊亂。,調(diào)整給藥方案方法,劑量必須減少 這類藥主要經(jīng)過腎排泄并且有明顯的腎毒性，如氨基苷類、阿米卡星、奈替米星，妥布霉素和萬古霉素等在腎功能減退時(shí)，極易在體內(nèi)積累，血藥濃度升高——導(dǎo)致腎、耳毒性，即使腎功能輕度損害時(shí)，也應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度調(diào)整給藥劑量，防止腎耳毒性，血透、腹透可用全量或半量。,調(diào)整給藥方案方法,腎功能損害時(shí)不適用

12、的藥 四環(huán)素（多希環(huán)素除外）、呋喃類、萘啶孢等，四環(huán)素可加重腎損害。呋喃類、萘啶酸可在體內(nèi)積累而產(chǎn)生神經(jīng)毒性。,內(nèi)容,腎功能減退對(duì)藥物體內(nèi)藥代過程的影響調(diào)整抗菌藥物給藥方案的理論根據(jù)腎功能減退時(shí)抗生素半衰期的改變調(diào)整給藥方案原則腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整,腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整,根據(jù)腎功能試驗(yàn)——根據(jù)腎損程度調(diào)整劑量,腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整,腎功能減退,腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整,根據(jù)內(nèi)生肌清除調(diào)整氨基苷類等各類抗生

13、素的劑量和給藥間隔 內(nèi)生肌酐清除率（男）計(jì)算公式（ml/min） (140－年齡)*標(biāo)準(zhǔn)體重 血肌酐值（mg/dl）*72內(nèi)生肌酐清除率 （女）=內(nèi)生肌酐清除率(男)*0.85,,,腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整,內(nèi)生肌清除率計(jì)算主意事項(xiàng)老年人肌肉組織

14、減少，血肌酐值可能會(huì)降低，因此防止藥物劑量過大 。 孕婦，腹水等原因?qū)е麦w液增加，腎小球慮過率增加，如果按常規(guī)劑量給藥，劑量可能偏小。 產(chǎn)婦的體重應(yīng)按孕時(shí)體重算。對(duì)少尿無尿患者的假定其內(nèi)生肌酐清除率為5-8ml/min.,腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整,根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制定個(gè)體的給藥方案 對(duì)于毒性大的氨基來孢菌類抗生素，萬古霉素，氫霉素等是最理想的調(diào)整方法。 個(gè)體化給方案擬定可按峰一谷濃度，但較粗糙。,腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)

15、整,腎功能減退時(shí)氨基苷類每天1次給藥劑量調(diào)整方案,腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整,腹膜透析、血液透析和血液濾過對(duì)藥物的清除影響與藥物的分子量、蛋白結(jié)合率、水溶性和主要排泄途徑有關(guān)。接受抗菌藥物治療的病人,經(jīng)血液凈化后,某些抗菌藥物可經(jīng)凈化自體內(nèi)清除,使血藥濃度降低,而影響療效,此時(shí)應(yīng)補(bǔ)充劑量,如氨基苷類,另外有些藥物并不受凈化治療的影響或自凈化中清除很少,則不需要在凈化后補(bǔ)充劑量,如紅霉素。,腎功能衰竭者血液凈化治療時(shí)抗生素劑量調(diào)整,腎功