腺垂體功能減退2017

1、腺垂體功能減退癥hypopituitarism,內(nèi)分泌科 趙秀麗 2017年10月27日,,,腺垂體功能減退癥,02,教學(xué)內(nèi)容,定義,原發(fā)于垂體或繼發(fā)于下丘腦的病變，出現(xiàn)腺垂體激素分泌減少，可以是單種激素減少，也可為多種垂體激素同時(shí)缺乏。表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等靶腺功能減退和（或）鞍區(qū)占位性病變。,01,,甲狀腺,,腎上腺,,性腺,,,,,GnRH----LH、FSH--

2、--E、T----性腺、第二性征、性功能,CRH----ACTH----F----糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝,TRH----TSH----T3、T4----生長發(fā)育、新陳代謝、神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,,GH,,GIH（SS）----GH----骨、肌、蛋白質(zhì)、糖、脂等,下丘腦,下丘腦-垂體-靶腺軸,,PRL,,PRP（PIF）----PRL----乳腺發(fā)育、泌乳,,MSH,,MRF（MIF）----MSH----促進(jìn)黑色素形成,腺垂體,垂

3、體病變,先天性遺傳垂體腫瘤垂體缺血性壞死蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療、創(chuàng)傷垂體感染、炎癥垂體卒中垂體浸潤其他:自身免疫性垂體炎／空泡蝶鞍／海綿竇處頸內(nèi)動脈瘤等,垂體柄破壞,手術(shù)／創(chuàng)傷／腫瘤／血管瘤等,下丘腦病變,手術(shù)／創(chuàng)傷／腫瘤／炎癥／浸潤性病變等,全身性疾病,糖皮質(zhì)激素長期治療和營養(yǎng)不良等,,,,腺垂體功能減退,病因和發(fā)病機(jī)制,,席漢氏綜合征：分娩時(shí)大出血、循環(huán)虛脫／腺垂體及垂體柄動脈發(fā)生痙攣閉塞，垂體門脈系統(tǒng)血源中斷，導(dǎo)致產(chǎn)后腺垂

4、體缺血性壞死。,垂體卒中：由于垂體腫瘤、血管病變或生理性或病理性垂體增大等原因?qū)е麓贵w突發(fā)出血壓迫或梗塞、缺血性壞死，表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、視野缺損、視力喪失等顱內(nèi)高壓癥狀及腦膜刺激征等，繼而出現(xiàn)垂體激素缺乏。,臨床表現(xiàn),02,無特異性可以起病隱匿，呈亞臨床型（無臨床癥狀）也可以急性起病，且病情危重（垂體危象）病情取決于垂體激素缺乏等程度、種類和速度及相應(yīng)靶腺的受累程度受累程度和順序一般為GH、FSH、LH>TSH>ACT

5、H>PRL約50%以上破壞后開始出現(xiàn)癥狀，75%破壞有明顯癥狀，達(dá)95%有嚴(yán)重癥狀,受累程度和順序一般為GH、FSH、LH>TSH>ACTH>PRL約50%以上破壞后開始出現(xiàn)癥狀，75%破壞有明顯癥狀，達(dá)95%有嚴(yán)重癥狀席漢綜合征多為全垂體功能減退垂體及鞍旁腫瘤引起者可能伴有占位癥狀,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),甲減表現(xiàn),腎上腺皮質(zhì)功能減退表現(xiàn),性腺功能減退表現(xiàn),生長激素不足表現(xiàn),泌乳素不足表現(xiàn),怕冷、乏力、納差、便秘

6、、毛發(fā)脫落、皮膚干燥而粗糙、表情淡漠、懶言少語、記憶力減退、反應(yīng)遲緩、,皮膚色素減退、面色蒼白、乳暈色素淺淡疲乏無力、虛弱、食欲缺乏、惡心、體重減輕、血壓偏低、血鈉偏低、血糖偏低,最常見 女性：閉經(jīng)、乳房萎縮、性欲減退或消失、陰道分泌物減少、性交疼痛、不孕、陰毛和腋毛脫落、子宮和陰道萎縮。 男性：性欲減退、陽痿、胡須、陰毛、腋毛稀少、睪丸萎縮、肌肉減少、脂肪增加。 男女均易發(fā)生骨質(zhì)疏松,生長遲滯（兒童期）

7、疲乏無力低血糖,膚色、乳暈等顏色淺淡,臨床表現(xiàn),促黑激素不足的表現(xiàn),產(chǎn)后無乳乳腺萎縮,實(shí)驗(yàn)室檢查,03,低血糖低血鈉,垂體-性腺功能檢查：血LH、FSH、E2、PRL、睪酮通常低于正常；垂體-甲狀腺功能檢查：血TSH、FT3、FT4均低于正常；垂體-腎上腺皮質(zhì)功能檢查：血ACTH、皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值降低。垂體GH評估：IGF-1、激發(fā)試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷和鑒別診斷,04,,,,,,,,,,,,,病史-下丘腦、垂體腫瘤、手術(shù)史

8、-分娩時(shí)大出血、休克史,影像學(xué)表現(xiàn)-下丘腦、垂體腫瘤、空泡蝶鞍等,實(shí)驗(yàn)室檢查-垂體+靶腺功能低下,臨床表現(xiàn)-靶腺功能減退表現(xiàn),診斷,,,,,,,,,01,02,,,,,自身免疫性多內(nèi)分泌腺病（APS）（Schmidt綜合征）自身免疫性甲減Addison病T1DM原發(fā)性性腺功能減退惡性貧血白癜風(fēng)脫發(fā),原發(fā)性內(nèi)分泌功能減退原發(fā)性甲減：TSH升高、黏液性水腫原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退：ACTH升高、皮膚色素加深原發(fā)性性

9、腺功能減退：LH、FSH升高,其他：神經(jīng)性厭食失母愛綜合征貧血消化系統(tǒng)疾病等,03,04,鑒別診斷,治療,05,,,,,靶腺激素替代治療原則根據(jù)患者靶腺激素缺乏的種類和程度給予（缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少）以生理性分泌量為度，并盡量模擬生理節(jié)律給藥。先補(bǔ)糖皮質(zhì)激素，然后再補(bǔ)甲狀腺激素 甲狀腺激素小劑量開始，緩慢遞增一般不補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素應(yīng)激情況下需增加糖皮質(zhì)激素劑量需要長期、甚至終身維持治療除兒童垂體性侏儒癥外，一

10、般不應(yīng)用人生長激素,靶腺激素替代治療,病因治療,垂體危象的處理,一般治療加強(qiáng)營養(yǎng)避免感染等應(yīng)激,治療,,補(bǔ)腎上腺皮質(zhì)激素,,補(bǔ)甲狀腺素,,補(bǔ)性激素／促性激素,,,靶腺激素替代治療,,,,其治療方案應(yīng)根據(jù)年齡(少年還是成年)、性別、有無生育要求而確定。青春期前起病者及青春期后起病且有生育需求者，應(yīng)補(bǔ)充促性腺激素，在病人完成性發(fā)育及生育后可改用性激素治療。青春期后起病無生育要求者可予性激素，男性給予雄激素制劑，年輕女性給予雌激素和

11、孕激素以獲得人工月經(jīng)周期 。,甲狀腺激素替代治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。左甲狀腺素鈉，參考劑量50-150µg/d在用甲狀腺激素之前或至少同時(shí)，應(yīng)合用腎上腺皮質(zhì)激素。,首選氫化可的松，25～50mg/d，清晨和午后2次服用，清晨劑量宜稍大于午后。也可選用潑尼松，5～10mg/d。如遇到應(yīng)激(發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷等)，應(yīng)酌情加大劑量。,治療,垂體危象,06,,,,,誘因,,,臨床表現(xiàn),處理,垂體危象,腺垂體功能減退未經(jīng)

12、系統(tǒng)、正規(guī)激素替代治療或中斷治療，遇到感染、外傷、手術(shù)、麻醉或鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用、精神刺激、寒冷、饑餓、急性胃腸功能紊亂等應(yīng)激狀態(tài)，垂體卒中等,類型：高熱型（T>40℃)，低溫型（T<30℃）、低血糖型、低血壓循環(huán)衰竭型、水中毒型和混合型等多種類型。表現(xiàn)：高熱或低體溫、惡心、嘔吐、低血糖、低氧血癥、低鈉血癥、水中毒、低血壓或休克、神志模糊、譫妄、抽搐、昏迷等，不積極糾正將危及生命。,一旦懷疑有垂體危象，需要立即進(jìn)行治療，并在治

13、療前留血待測相關(guān)激素糾正低血糖：首先給予靜脈推注50％GS40－60ml以搶救低血糖，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素：繼而補(bǔ)充10％GNS，每500－1000ml中加入氫化可的松50－100mg靜滴，以解除急性腎上腺功能減退危象。糾正水電解質(zhì)紊亂：給予5%GNS靜脈輸注，血鈉降低嚴(yán)重者，需要給予高濃度氯化鈉，水中毒者加強(qiáng)利尿治療并發(fā)癥、去除誘因：有循環(huán)衰竭者給予抗休克治療、有感染敗血癥者應(yīng)積極抗感染、高熱者物理或化學(xué)降溫。低溫與甲減有關(guān)，可給予

14、小劑量甲狀腺激素，并用保溫毯等逐漸加溫。慎用鎮(zhèn)靜藥、麻醉劑、催眠藥或降糖藥。,,,成人患者,成人垂體功能減退者心血管疾病死亡率增加，可能與生長激素缺乏和/或靶器官激素的非生理性替代治療有關(guān),Sheehan綜合征,Sheehan綜合征的預(yù)后取決于診斷及時(shí)和治療合理，如果不予處理將危及生命，即使生存其生活質(zhì)量和勞動力也受到損害。如果正確診治，總體預(yù)后良好。,預(yù)后,,垂體危象,垂體危象需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期處理，否則預(yù)后極差。,病史,實(shí)驗(yàn)室檢查

15、,診斷？,患者女，48歲，全身乏力半年余半 年前患者無 明顯誘 因出現(xiàn)全身 乏力，伴有惡心、嘔吐，食入即吐，非噴射性，嘔吐物為 胃 內(nèi) 容 物 ，嗜 睡 ，大 便 爛 ，小 便 正 常 ，體 質(zhì) 量 下 降 5kg左 右 。 體 檢 : 體 溫 3 6 . 2 °C ， 脈 搏 6 6 次 / 分， 呼 吸 1 6 次 / m i n ， 血 壓 98/52mmHg，神志 尚清 ，表情淡漠 ，消瘦 ，面色蒼 白， 全身 皮

16、膚腋下 、乳 暈 、腹股溝色 素變淺 ，甲狀 腺無腫 大。 雙肺未 聞及干 、濕性羅音 ，心率 6次 /min，心律齊 ，各瓣 膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部凹陷，無壓痛、反跳痛 及包 塊。肝 、脾 、膽囊 肋下未觸 及 ，雙下肢 無浮腫 。,血Na 107mmol/L，C1—80mmol/L，CO219mmol/L， 空腹血糖 3.3mmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)(8:0、 12:00、16:00、23:59均 &l

17、t;5.0pg/m1)， 皮 質(zhì) 醇 (8:0、 12:0、16:0、23:59均 <5.52nmol/L) ，雌 二 醇 <20nCL， 孕 酮 <0.1 g，L ， 總 甲 狀 腺 素 39.1 nm ol/L (58.1 ~ 140.6 nmol/L)，游 離 甲狀腺 素 9.2pmol/L。影 像 學(xué) 檢查 :垂 體 MR示部分空泡蝶鞍，垂體未見異常;上消化道造影示胃 呈無力型。,空泡蝶鞍，腺垂體功能減

18、退癥,病例 1,治療？,處理經(jīng)過,考慮為激素過 量所 致 ，,結(jié)局,立即予以生理鹽水 250ml+氫化可的松 10mg靜滴，并加 用奧美拉唑 40mg靜滴護(hù) 胃處理 ，治療第 2天復(fù)查生化示 ， N a 119 m m ol/L ， C1—89 m m ol/L ， 患 者 惡 心 、 嘔 吐 癥 狀 減 輕 ， 精神可，繼續(xù)予以生理鹽水 250ml+氫化可的松 100mg靜 滴1d，復(fù)查生化結(jié)果示Na+140.3mmol/L，

19、C1—107.3mmol/L體 溫 36.6 ，脈 搏 70次 /min，呼 吸 16次 /min，血 壓 126/68mmHg，神志清楚，精神佳，無惡心、嘔吐癥狀，可進(jìn)食流 質(zhì) ，睡眠可 ，立 即將氫化 可的松靜滴改 為 口服 氫化 可 的 松 40mg(8:0)、20mg(16:0)，觀察 2d后患者出現(xiàn)精神亢奮 ，譫妄 ，言語錯亂,？,將治療方案改為氫化可的松 2Omg(8:0)、10mg(16:0) 口服，之后患者無頭暈、心

20、慌不適出現(xiàn)，精神可，無惡心、 嘔吐，胃納、睡眠可，予以帶藥出院。,出院一周后 復(fù)查 生化示 Na142mmol/L，C1—105mmol/L，總甲狀腺素 36.1 nmol/L，游離 甲狀腺素 8.6pmol/L，無惡心 、嘔 吐，精神可 ， 胃納 、睡眠可，加用左旋甲狀腺素 25 g及鈣爾奇 D60 0mg每天 1次治療 ，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用量 ，將患者 的治療 方案調(diào)整至氫化可的松 20mg(8:0)、10mg(16:0)、 左