脊髓疾病的診斷和查體

1、脊髓疾病的定位診斷和查體,一 解剖,,,一、位置與外形 位于椎管內(nèi)。 外形為前后略扁的圓柱狀，外包以三層被膜。成人全長40~45cm，上端平枕骨大孔處續(xù)于延髓，下端變細(xì)稱脊髓圓錐，成人平第一腰椎下緣，故臨床上常在L3-4或L4-5之間進(jìn)行腰麻或腰穿。 圓錐向下為無神經(jīng)結(jié)構(gòu)的終絲，圍繞終絲周圍的腰、骶、尾脊神經(jīng)根共同構(gòu)成馬尾. 脊髓共分31節(jié)：C8、Th12、L5、S5、Co1。

2、 脊髓全長可見有兩個膨大： 頸膨大 cervical enlargement C4-Th1-2 腰膨大 lumbosacral enlargement L2-S3 分管上、下肢運(yùn)動,脊髓節(jié)段與椎骨的關(guān)系,,脊髓節(jié)與椎骨對應(yīng)關(guān)系歌訣頸節(jié)一四相齊，頸五胸四節(jié)高一；下胸高三中高二，腰節(jié)平胸十十一；骶尾腰一胸十二，定位診斷是依據(jù)。,二、脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)Internal structu

3、re of the spinal cord,脊髓為管狀結(jié)構(gòu)，在橫斷面上可見脊髓由其中央叫certral canal，兩側(cè)對稱狀似“H”形的叫g(shù)ray substance (matter)，周圍的纖維束叫white substance (matter)共同構(gòu)成。灰質(zhì)可分為：前角、后角和側(cè)角；白質(zhì)可分為：前索 、后索 和外側(cè)索 。,,1、脊髓丘腦束 前束:前束位前索(前根)脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)。傳遞粗觸覺，損傷后對觸覺功能影響不大。

4、 側(cè)束 ：位外側(cè)索。傳遞痛、溫覺。脊髓丘腦束在白質(zhì)前聯(lián)合交叉。一側(cè)損傷將引起損傷平面對側(cè)1-2節(jié)段以下的痛、溫覺喪失。2、薄、楔束 位后索，薄束內(nèi)側(cè)，楔束外側(cè)(楔束在Th4以上才有)。本體感覺(位置覺、運(yùn)動覺、振動覺)及精細(xì)觸覺(辨別物體的紋理和兩點(diǎn)距離)。 后索損傷表現(xiàn)為本體感覺和精細(xì)觸覺障礙。閉目難立征、閉眼指鼻不準(zhǔn)、不能判斷檢查者在患者皮膚上所寫的文字和圖形(但能被視覺糾正)。,3. 皮質(zhì)脊髓束

5、位置：皮質(zhì)脊髓前束，位于前索，前正中裂兩側(cè)。 皮質(zhì)脊髓側(cè)束，位于外側(cè)索。 皮質(zhì)脊髓前外側(cè)束，位于前索和側(cè)索內(nèi)。功能：控制骨骼肌的隨意運(yùn)動。損傷后表現(xiàn)：一側(cè)損傷，傷側(cè)平面以下的肌出現(xiàn)痙攣性癱瘓，上、下肌癱瘓，軀干肌不癱瘓，不能隨意運(yùn)動，肌收縮力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射(Bahinski's征 Sign)。淺反射：減弱或消失。,二 脊髓節(jié)段損害的定位診斷,,1、高頸段（C1～

6、C4）,1、枕頸區(qū)放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，并軀干、四肢的感覺障礙。2、如膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)受累，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止。3、當(dāng)累及枕骨大孔區(qū)可有頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、后組腦神經(jīng)、延髓、小腦受損及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。4、上頸段病變常伴高熱,2、頸膨大段（C5～T1）,1、肩及上肢放射性疼痛。2、上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓。3、病灶以下感覺障礙。 4、Horner綜合征：C8～T1受損側(cè)出現(xiàn)眼裂狹小、瞳孔縮小、面部無汗和眼球

7、內(nèi)陷。5、上肢腱反射的改變，有助于受損節(jié)段的定位，如肱二頭肌反射減退或消失，肱三頭反射亢進(jìn)，提示病損C5或C6；肱二頭肌反射正常，而肱三頭肌反射減弱或消失，提示病損在C7。,3、胸段(T2～T12),1、早期胸腹背部放射痛及束帶感。2、 損害平面以下感覺障礙。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù) 。3、腹壁反射減弱或消失，上、中、下腹壁反射中樞分別在T7-8、T9-10、T11-12，其消失平面有定位意義。 T10節(jié)段受損時

8、，出現(xiàn)畢佛(Beevor)征：即由于腹直肌上部正常，下腹癱瘓，仰臥起坐時，可見臍孔向下移動。 4、繼而由一側(cè)下肢發(fā)展至雙下肢無力及麻木，雙下肢痙攣性癱瘓并感覺障礙。括約肌功能障礙。,,肋間神經(jīng)分布歌訣二平胸骨四乳頭，六對大約到劍突；八對斜行肋弓下，十對臍輪水平處；十二內(nèi)下走得遠(yuǎn)，分布兩列腹股溝。,4、腰膨大段(L1～S2),1、腹股溝、臀部、會陰及雙下肢放射性根痛。2、雙下肢弛緩性癱瘓。3、膝反射、跟腱反射、提睪反射消

9、失。4、明顯的括約肌功能障礙。,5、圓錐部(S3～尾1),1、大腿后部、臀部、會陰肛門區(qū)有鞍狀感覺障礙（“馬鞍區(qū)感覺障礙”）。2、膝反射、踝反射和肛門反射消失，性功能障礙。3、括約肌功能障礙出現(xiàn)較早，但根痛不明顯，下肢運(yùn)動功能正常。,6、馬尾（脊柱L2以下）,1、下肢根痛明顯，單側(cè)或不對稱。2、小腿肌肉萎縮。3、損傷神經(jīng)根分布區(qū)的感覺障礙及神經(jīng)營養(yǎng)不良。4、膝腱、跟腱反射減弱或消失。5、括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚。,三 脊髓內(nèi)

10、與髓外病變的定位,,（一）脊髓內(nèi)病變 脊髓內(nèi)病變有以下臨床特點(diǎn)： (1)　無或少見神經(jīng)根痛，如出現(xiàn)自發(fā)性痛，則常為一種不定位的燒灼樣束性疼痛。 (2)　由于深淺感覺的傳導(dǎo)束常不同時受損，故臨床可發(fā)生感覺分離現(xiàn)象。 (3)　因排列在內(nèi)側(cè)的脊髓丘腦束先受損，故淺感覺障礙自病灶部位開始向下發(fā)展。 (4)　鞍區(qū)感覺存在。 (5)　下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓多見，上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓出現(xiàn)晚而且不完全。（6）括約肌功能障礙出現(xiàn)較早，發(fā)展較快。（7

11、）腦脊液改變出現(xiàn)晚而且不明顯。一般無椎管梗阻或部分性梗阻，腦及液蛋白量無明顯升高。,（二）髓外硬膜內(nèi)病變 髓外硬膜內(nèi)病變其神經(jīng)根痛出現(xiàn)早且嚴(yán)重，其感覺和運(yùn)動障礙是逐漸進(jìn)展的。(1)當(dāng)病變位于脊髓前方時，可以不出現(xiàn)神經(jīng)根痛，而運(yùn)動障礙發(fā)生較早。當(dāng)病變位于脊髓后方時，可先發(fā)生后束損害而出現(xiàn)深感覺障礙。(2)當(dāng)病變位于脊髓外側(cè)時，感覺障礙自下向上發(fā)展，鞍區(qū)感覺先受影響，此種情況與髓內(nèi)病變相反，有鑒別意義。當(dāng)病變侵及皮質(zhì)脊髓束時，則發(fā)生同

12、側(cè)肢體癱瘓。常有脊髓半側(cè)損害綜合征，待脊髓完全橫斷損害時，才恒定于病變節(jié)。（3）括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚，椎管阻塞出現(xiàn)早切呈完全性多，腦脊液蛋白量明顯增高或呈黃變征。（4）硬膜外病變起病較快、病程較短，根痛明顯且常伴棘突叩壓痛。 髓內(nèi)與髓外硬膜內(nèi)病變的鑒別診斷見表。,脊髓半側(cè)損害（Brown-Sequard syndrome）在病變同側(cè)損害節(jié)段平面以下出現(xiàn)痙攣性癱瘓、深感覺障礙；病變對側(cè)受損節(jié)段以下痛、溫覺減退或消失，觸

13、覺存在；早期有皮膚潮紅、發(fā)熱，以后發(fā)紺、發(fā)冷；在病灶側(cè)與病變節(jié)段相應(yīng)部位，可有節(jié)段性弛緩性癱瘓、根痛或束帶感等感覺異常。常見于硬膜下髓外脊髓腫瘤、脊髓損傷。,（三）脊髓硬膜外病變 脊髓硬膜外病變早期根性痛劇烈而且常見，病程進(jìn)展快，脊柱x線改變多見，而腦脊液改變則不明顯。脊髓硬膜內(nèi)、外病變的鑒別見表。,四 體表標(biāo)志,,由于棘突呈疊瓦式向后下斜行，椎體與棘突不在同一平面。頸部最突出的棘突為C7；兩肩胛崗內(nèi)端連線中點(diǎn)為T3棘突即相當(dāng)于T