腹腔鏡由微創(chuàng)技術在胰腺癌治療中的作用

1、腹腔鏡由微創(chuàng)手術在胰腺癌治療中的作用,北京協和醫(yī)院 基本外科戴夢華 教授,PP-GC-CN-0264,腹腔鏡外科的發(fā)展,開始所應用的腹腔鏡主要是對腹腔內的疾病作檢查及協助診斷。本世紀30年代，腹腔鏡檢查已經成為一種標準的檢查方法，尤其對不明原因的發(fā)熱、腹痛、腹水、腹部腫塊、肝病及盆腔疾病等尤為重要。然而，由于外科醫(yī)生當時認為腹腔鏡下只能取活體組織檢查、觀察、局部止血，而不能切除病變組織，所以在外科領域一直末受重視，發(fā)展極其緩

2、慢。,腹腔鏡外科的進展,腹腔鏡手術的微創(chuàng)意義逐漸明顯腹腔鏡超聲刀的應用促進了微創(chuàng)外科的發(fā)展手助腹腔鏡手術的問世腹腔鏡手術治療惡性腫瘤腹腔鏡外科手術插上了翅膀微創(chuàng)外科是2l世紀外科領域的重點發(fā)展課題之一,腹腔鏡手術的微創(chuàng)意義逐漸明顯,腹腔鏡外科的微創(chuàng)表現在手術局部創(chuàng)傷小和全身應激反應輕。腹腔鏡外科的發(fā)展使外科手術微創(chuàng)化成為可能，外科手術微創(chuàng)化的觀點引起人們的興趣和重視。,腹腔鏡胰腺手術的發(fā)展,1994年,Gagner

3、 Cuschieri,LPD LDP,1997年,23例,2003年,第一例RPD,2010年,130例胰腺機器人手術,2011(359)LDP，2013(100)LPD,Kim SC 韓國,Kendrick,2011,2013,胰腺腫瘤的微創(chuàng)手術方式,微創(chuàng)設備高清腔鏡手術3D腹腔鏡手術機器人輔助的外科手術以手術類型分類胰十二指腸切除術胰體尾切除手術非定型手術（功能保留的胰腺手

4、術）： 胰中段切除術 保留十二指腸的胰頭切除、保留胰頭的十二指腸切除、腫瘤的局部挖出,,,,,,胰腺體尾部腫瘤,微創(chuàng)（腔鏡）胰體尾切除術保留脾臟不保留脾臟局部剜除術,腔鏡胰體尾切除術,腔鏡胰體尾切除術有明顯優(yōu)勢切口優(yōu)勢、術后疼痛減輕、快速康復降低并發(fā)癥的發(fā)生風險 胰漏率類似 胃排空延遲發(fā)生率下降（LDP20%：ODP30%） 局部感染率

5、下降減少住院時間（＞3days)保脾成功率增加腫瘤學指標類似,胰體尾腫瘤的手術選擇,首選腔鏡胰體尾切除術適應癥：良性、交界性、惡性腫瘤手術方式不保留脾臟：適用于惡性腫瘤或良性腫瘤侵犯血管保留脾臟：適用于良性或交界性腫瘤兩種方式；保留脾血管或切除脾血管資料不足：目前已發(fā)表均是回顧性研究，缺乏前瞻性 病例有選擇性，多臟器聯合切除困難,胰頭部腫瘤的微創(chuàng)手術選擇,手術方式胰十二

6、指腸切除術保留十二指腸的胰頭切除（Beger手術）適應癥胰頭部腫瘤壺腹部腫瘤（膽總管腫瘤、十二指腸腫瘤壺腹部腫瘤）,微創(chuàng)胰十二指腸切除術,高風險、高難度，并發(fā)癥30～50%，死亡率2～5%如何評價 手術安全性評價 并發(fā)癥、死亡率、中轉開腹率等 腫瘤學評價 淋巴結清掃＋R0切除率 手術可操作性的評價 手術時間

7、、術中出血、手術難點可操作性,綜合分析1：LPD手術并發(fā)癥,,de Rooij T, et al. Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Apr;13(4):227-38.,手術時間長術中失血量減少術后并發(fā)癥相似,綜合分析2：LPD手術死亡率,de Rooij T.

8、Dutch Pancreatic Cancer Group. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Cohort and Registry Studies. Ann Surg. 2016 Feb 10,,,腫瘤學分析1：LPD綜合( 單中心）,Kendick, May

9、or Clinic,,淋巴結清掃數量（21:20）與R0切除率（77.8%：76.6）相似,腫瘤學分析2：LPD（清掃淋巴結數量）,Hang Zhang ? XiangHu Wu ? Feng Zhu . Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endo

10、sc. 2016 May,22,腔鏡與開放手術淋巴結清掃數量相似,腫瘤學分析3：LPD（R0切除率）,Hang Zhang? XiangHu Wu ? Feng Zhu . Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc. 2016 May,22,

11、R0切除率相似，優(yōu)于開放手術（選擇性偏移可能）,LPD的大數據（2010-2011）,7061例胰十二指腸切除術(the National Cancer Database, 2010–2011) LPD (983) to OPD (6078) P值

12、 總死亡率 4.8% 3.7% 0.11 胰腺癌 5.1% 3.8% 0.1,Abdelgadir Adam, M. et al. Minimally invasive

13、versus open pancreaticoduodenectomy for cancer:practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372–377 (2015),,微創(chuàng)胰十二指腸切除術,仍是一種在探索的手術方式 可能的優(yōu)勢： 術中出血少 住院時間短（能較早的開始化療） 并發(fā)

14、癥發(fā)生類似 可能的劣勢： 手術時間長 嚴重并發(fā)癥多？（C級胰漏：病例多無慢性胰腺炎、胰管細等等） 死亡率高？ （2倍 LPD＞OPD，低通量）＊ 原因：學習曲線早期（＜80例） 低通量的醫(yī)療單位（LPD＜10例／年）,Abdelgadir Adam, M. et al. Minimally invasive

15、 versus open pancreaticoduodenectomy for cancer:practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372–377 (2015),微創(chuàng)胰十二指腸切除術適用策略,適應癥： 各種壺腹部、胰頭腫瘤的切除手術，包括良惡性 仍是一種高風險、高并發(fā)癥、高死亡率的手術

16、 尤其在低通量醫(yī)療單位、學習曲線早期（＜80例）運用策略建議安全性仍是第一考慮在起步階段，以壺腹部腫瘤、較小沒有血管侵犯的胰頭腫瘤為主強調學習和培訓，縮短學習曲線,腹腔鏡胰中段切除術,適應癥：胰頸部的良性腫瘤,,,,手術切除范圍,,評價及使用策略,優(yōu)勢： 微創(chuàng)優(yōu)勢，胰腺功能保留劣勢 雙側切緣，胰漏發(fā)生率較高40%～50%運用策略：胰頸良性腫瘤 胰腺重建

17、：胰胃吻合或胰腸吻合,微創(chuàng)胰腺手術,仍是腹部外科領域最復雜的手術方式外科醫(yī)生既要具備開放的胰腺外科手術經驗，也要有高超的腔鏡技術學習和培訓,總 結,開放胰腺手術方式，微創(chuàng)技術均已能開展。 針對不同部位和不同性質的胰腺腫瘤，可以選擇不同的手術方式。 胰體尾腫瘤，腔鏡或機器人能更好的完成。 胰十二指腸切除術，高難度、高風險，學習曲線早期，微創(chuàng)技術劣勢。 強調學習和培訓，縮短曲線、減少手術風險。,一切為了病人！,www.pum