血常規(guī)分析中的誤差因素及血涂片復(fù)檢規(guī)則北京崔巍

1、血常規(guī)分析中的誤差因素及血涂片復(fù)檢規(guī)則,崔巍北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科,多種病理?xiàng)l件對(duì)血常規(guī)檢測的干擾,假性血小板減少或增多假性紅細(xì)胞減少或增多假性白細(xì)胞減少或增多,假性血小板減少或增多的干擾因素,假性血小板減少樣品采集環(huán)節(jié)中的血小板聚集EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集血小板衛(wèi)星現(xiàn)象巨大血小板假性血小板增多紅、白細(xì)胞碎片小紅細(xì)胞,EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集,,EDTA誘導(dǎo)血小板聚集,發(fā)病率0.07%~0.11%誘因健康人自身

2、免疫病、慢性炎癥、病毒或細(xì)菌感染腫瘤潛在的誤診風(fēng)險(xiǎn)高預(yù)防性血小板輸血的醫(yī)學(xué)決定水平血小板計(jì)數(shù)為20×109/L 誤診為ITP或TTP,EDTA誘導(dǎo)血小板聚集的發(fā)病機(jī)制,血小板糖膜改變，血小板膜內(nèi)隱匿性抗原暴露血漿中自身抗體與隱匿性抗原形成復(fù)合物激活細(xì)胞膜中的磷酯酶血小板膜水解并釋放血小板活性物質(zhì)AA、ADP、5-TH、膠原、凝血酶原等血小板纖維蛋白原受體被活化血小板與纖維蛋白原受體結(jié)合后聚集成團(tuán)出現(xiàn)血小

3、板假性減少,EDTA誘導(dǎo)血小板聚集的處理方法,光學(xué)顯微鏡鏡檢采用血小板稀釋液進(jìn)行稀釋瑞氏染色更換抗凝劑重新抽血檢測枸櫞酸鈉肝素鈉,血小板衛(wèi)星現(xiàn)象,自身抗體引起的一種免疫反應(yīng)IgG型抗體識(shí)別中性粒細(xì)胞和血小板上共同抗原結(jié)構(gòu)血小板的GPIIb-IIIa中性粒細(xì)胞上的FcγRIII片斷處理方法形態(tài)學(xué)鏡檢,巨大血小板,PLT-I 32 [10^9/L],,,(x 1000),PLT-O 65 [10^9/L],紅、白細(xì)胞

4、碎片的干擾,紅細(xì)胞碎片的產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血微血管病性溶血性貧血心源性溶血性貧血其它化學(xué)中毒、腎功能衰竭、血栓性血小板減少性紫癜和化療白細(xì)胞碎片的產(chǎn)生AML、淋巴瘤、嚴(yán)重感染、化療,排除紅、白細(xì)胞碎片對(duì)血小板干擾,,,,,,假性紅細(xì)胞減少或增多的干擾因素,紅細(xì)胞冷凝集所致假性紅細(xì)胞減少巨大血小板所致假性紅細(xì)胞增多,紅細(xì)胞凝集所致干擾及處理,RBCHGBHCTMCVMCHMCHCRDW,2.231440.2

5、49111.764.65780.254,×1012/Lg/LfLpgg/L,RU*RU*RU*RU*RU* *,,處理方法加溫到37OC后再測定,紅細(xì)胞冷凝集所致假性紅細(xì)胞減少,冷凝集素綜合癥在31℃以下自身紅細(xì)胞抗原發(fā)生可逆性凝集病因白血病、惡性淋巴瘤或全身性紅斑狼瘡肺炎支原體屬感染傳染性單核細(xì)胞增多癥血吸蟲病、絲蟲病、瘧疾肝硬化、非典型性肺炎,假性白細(xì)胞減少或增多的干

6、擾因素,白細(xì)胞聚集所致假性白細(xì)胞減少紅細(xì)胞溶血不良所致假性白細(xì)胞增多有核紅細(xì)胞所致假性白細(xì)胞增多,溶血?jiǎng)┑蜗潞?正常人RBC,肝硬化病人RBC,紅細(xì)胞溶血不良,因脂類代謝異常所致紅細(xì)胞膜表面與外周血脂類結(jié)合形成脂質(zhì)顆粒保護(hù)膜，或紅細(xì)胞膜表面結(jié)構(gòu)異常，正常濃度的溶血素?zé)o法破壞紅細(xì)胞膜表面常見于以下疾病肝功能低下(肝硬化、肝癌晚期、膽道堵塞)高脂血癥高膽固醇制劑輸液治療過程中異常血紅蛋白癥(Hgb-S癥、Hgb-C癥),紅細(xì)胞

7、溶血不良的原因,紅細(xì)胞溶血不良,處理辦法：人工顯微鏡形態(tài)學(xué)鏡檢,淋巴細(xì)胞峰左邊上翹 顯示碎片明顯涂片顯示大血小板、棘形紅細(xì)胞,WBC 6.9×109/LLYM% 34.3%MXD% 19.4%NEUT% 46.3%,有核紅細(xì)胞的存在,血液學(xué)疾?。杭毙运杓?xì)胞白血病急性紅白血病急性淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病多發(fā)性骨髓瘤

8、骨髓增生異常綜合征惡性淋巴瘤骨髓轉(zhuǎn)移癌骨髓纖維化原發(fā)性血小板增多癥,血液非腫瘤性疾病 缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞貧血溶血性貧血增生性貧血再生障礙性貧血原發(fā)性血小板減少性紫癜感染性疾病原發(fā)性脾亢脾,有核紅細(xì)胞對(duì)白細(xì)胞檢測的干擾,,WBC 56.1X109/L,外周血中紅細(xì)胞的數(shù)量是白細(xì)胞的三次方數(shù)量級(jí),排除NRBC對(duì)白細(xì)胞檢測的干擾,形態(tài)學(xué)鏡檢高端儀器,WBC 6.90 Х 109/LNRBC 0.34 Х

9、109/L,A (blood) smear campaign,Blood, 1 April 2003, 101(7), 2453-2453,臨檢是實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)最大的部門,ISO對(duì)血常規(guī)形態(tài)學(xué)的相關(guān)要求,5.5 檢驗(yàn)程序b）血液學(xué)檢查部門需制定如下標(biāo)準(zhǔn)/程序并形成文件（不僅限于如下標(biāo)準(zhǔn)/程序）：血細(xì)胞分析的顯微鏡復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)（檢測結(jié)果出現(xiàn)異常計(jì)數(shù)、警示標(biāo)志、異常散點(diǎn)圖等情況時(shí)結(jié)果的確認(rèn)方法和程序）；血涂片制備和檢驗(yàn)的書面程序/過程；對(duì)患者血

10、液檢查和凝固試驗(yàn)的標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)及程序。c）血液計(jì)數(shù)結(jié)果超出儀器線性范圍時(shí)宜規(guī)定識(shí)別和解決方法（如對(duì)血樣進(jìn)行適當(dāng)稀釋和重復(fù)檢驗(yàn)）；對(duì)于檢測樣本存在一些影響因素（如有核紅細(xì)胞、紅細(xì)胞凝集、小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞有內(nèi)容物或瘧原蟲、血小板凝塊、巨型血小板等）時(shí)，對(duì)儀器檢測結(jié)果可靠性的判定和糾正措施需有書面規(guī)定。,CAP對(duì)血常規(guī)形態(tài)學(xué)的相關(guān)要求,HEM.34200 Has the laboratory establ

11、ished criteria for checking and reviewing leukocyte differential counter data, histograms, and/or blood films for clinically important results flagged by the automated differential counter?HEM.34300Is the quality of bl

12、ood films satisfactory (properly stained, free of precipitate, good cell distribution)?HEM.34350 Are slides uniquely identified? NOTE: Slides or cover slips must be uniquely identified by element (s) such

13、 as specimen or accession number, or patient name and/or number.HEM.34450 Are blood films retained for at least one week for possible review and/or reference? NOTE: It may be desirable to retain outpatien

14、t films for a longer period and significantly abnormal films indefinitely for teaching purposes.,國內(nèi)常用血細(xì)胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的制定,Sysmex XE-2100Beckman Coulter 系列Siemens Bayer Advia 120/2120,協(xié)和醫(yī)院血常規(guī)檢查儀器配置,北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科,協(xié)和醫(yī)院東院區(qū)檢驗(yàn)科,協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)

15、檢驗(yàn)科,門診HST-XE-302ADVIA 2120,病房ADVIA 2120XS-800i,國際醫(yī)療部/特需ADVIA 2120,急診XT-1800XS-800i,病房/門診XE-2100XE-2100,,,,,,,,,,,,,,急診XT-1800,,11臺(tái),涂片復(fù)檢規(guī)則設(shè)置流程,鏡檢陽性判斷標(biāo)準(zhǔn),存在異常紅細(xì)胞可見NRBC,白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常Dohle小體粒細(xì)胞顯見中毒顆粒粒細(xì)胞顯見空泡變性粒細(xì)胞顯見原始

16、和幼稚細(xì)胞≥ 1%早、中幼粒細(xì)胞≥ 1%晚幼粒細(xì)胞>2%異型淋巴細(xì)胞>5%,存在巨大血小板存在血小板聚集,,,,鏡下形態(tài)異常樣品分類,1223例血常規(guī)樣本來自體檢者、門診及住院患者其中陰性標(biāo)本37.4%、陽性標(biāo)本62.3%，陽性標(biāo)本包括細(xì)胞數(shù)量異常、白細(xì)胞分類異常和細(xì)胞形態(tài)異常鏡下形態(tài)異常樣品203例（16.6%）,對(duì)國際復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行評(píng)估,采用相同涂片復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，不同型號(hào)儀器的篩選性能大致相同，略有差異雖然假陰性

17、率符合目標(biāo)，但XE/XT漏掉2例AL病例，XS漏掉其中1例。2例AL都未觸發(fā)41條規(guī)則，但鏡下發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞分類異常并有異常紅細(xì)胞推片率過高,N = 1223,對(duì)加強(qiáng)的國際復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行評(píng)估,血液科標(biāo)本全推，以避免漏掉嚴(yán)重的血液病病人假陰性率下降但推片率過高，工作中實(shí)現(xiàn)難度增大我們確定的推片復(fù)檢規(guī)則以此為基礎(chǔ)，從降低假陽性入手,N = 1223,導(dǎo)致假陽性的主要觸發(fā)規(guī)則,,,,WBC (x10^9/L) 30PLT

18、(x10^9/L) 1000不成熟粒細(xì)胞原始細(xì)胞核左移 異型淋巴細(xì)胞,WBC (x10^9/L) 30PLT (x10^9/L) 1000不成熟粒細(xì)胞有核紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞血小板聚集,WBC (x10^9/L) 30PLT (x10^9/L) 1000不成熟粒細(xì)胞血液科全推,,WBC (x10^9/L) 30PLT (x10^9/L)

19、 1000不成熟粒細(xì)胞小細(xì)胞(+/++/+++)大細(xì)胞(+/++/+++)細(xì)胞大小不等 (+/++/+++),XE-2100,XT-1800i,XS-800i,ADVIA-2120,導(dǎo)致假陽性的主要觸發(fā)規(guī)則,,,,XE-2100WBC (x10^9/L) 30PLT (x10^9/L) 1000不成熟粒細(xì)胞原始細(xì)胞核左移 異型淋巴細(xì)胞,XT-1800iWB

20、C (x10^9/L) 30PLT (x10^9/L) 1000不成熟粒細(xì)胞有核紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞血小板聚集,XS-800iWBC (x10^9/L) 30PLT (x10^9/L) 1000不成熟粒細(xì)胞血液科全推,,ADVIA-2120WBC (x10^9/L) 30PLT (x10^9/L) 1000不成熟粒細(xì)胞小細(xì)胞(+)大細(xì)胞

21、(+)細(xì)胞大小不等(+),,,,,,,,降低假陽性同時(shí)必須使真陽性率改變不大,4種型號(hào)血細(xì)胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的分析結(jié)果,N = 1223,4種型號(hào)血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則(一),4種型號(hào)血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則(二),4種型號(hào)血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則(三),4種型號(hào)血細(xì)胞分析儀假陰性分析,4臺(tái)儀器共有的假陰性規(guī)則異常紅細(xì)胞、空泡變性、血小板聚集和中毒顆粒有核紅細(xì)胞Siemens ADVIA 2120早中幼粒細(xì)胞Sysmex X

22、T-1800i晚幼粒細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)Sysmex XT-1800i、XS-800i 和Siemens Advia 2120異形淋巴細(xì)胞Sysmex XE-2100和XT-1800i,假陽性主要因素分析,,,,XE-2100未成熟粒細(xì)胞原始細(xì)胞PLT 聚集異常紅細(xì)胞,XT-1800i未成熟粒細(xì)胞原始細(xì)胞有核紅細(xì)胞異型淋巴細(xì)胞,XS-800i有核紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞未成熟粒細(xì)胞原始細(xì)胞核左移,ADVIA

23、2120核左移++或+++未成熟粒細(xì)胞原始細(xì)胞小紅細(xì)胞++或+++大紅細(xì)胞++或+++,驗(yàn)證優(yōu)化后復(fù)檢規(guī)則的真值表,n=301血液病、腫瘤放化療及感染,小 結(jié),不同系列血細(xì)胞分析儀在采用相同的41條規(guī)則時(shí)，其復(fù)檢率和漏診率并不完全相同與儀器檢測原理和報(bào)警信息有關(guān)與儀器對(duì)細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別能力有關(guān)同一型號(hào)儀器，復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)也不相同因醫(yī)院的規(guī)模、病種差異和實(shí)驗(yàn)室要求不同個(gè)性化血細(xì)胞分析復(fù)檢規(guī)則復(fù)檢工作需要不斷地改進(jìn)和完