郭瑜胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用解說(shuō)版

1、胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用,臨床藥學(xué)室 郭瑜,www.themegallery.com,Company Logo,胰島素的發(fā)現(xiàn),Before insulin was discovered in 1921, everyone with type 1 diabetes died within weeks to years of its onset ____1921年以前，糖尿病沒(méi)有藥物治療的辦法,,www.themegaller

2、y.com,Company Logo,胰島素的發(fā)現(xiàn),www.themegallery.com,Company Logo,胰島素的發(fā)現(xiàn),,胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用,【體內(nèi)過(guò)程】T1/2 4-6min，但作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)主要在肝腎滅活【藥理作用】糖代謝脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)鉀離子內(nèi)流,胰島素的藥理作用,胰島素的藥理作用,胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用,,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,www.themegallery.c

3、om,Company Logo,糖負(fù)荷后胰島素分泌的雙時(shí)相,胰島素的分泌時(shí)相,Time (mins),時(shí)間 (分鐘),第一時(shí)相：快速分泌相?細(xì)胞接受葡萄糖刺激, 在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱第二時(shí)相：延遲分泌相,www.themegallery.com,Company Logo,I相分泌決定餐后血糖水平,抑制肝臟內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生抑制胰升糖素分泌,增加肝臟，肌肉，脂肪組織和腎臟對(duì)葡萄糖的攝

4、取,胰島素 I相分泌,抑制脂肪分解，減少游離脂肪酸濃度,餐后血糖,,,www.themegallery.com,Company Logo,胰島素的分泌及生理,胰島素的分泌時(shí)相,第一時(shí)相：快速分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右,www.themegallery.com,Company Logo,胰島素降糖作用的晝夜節(jié)律,上午10點(diǎn)作用最強(qiáng)，而下午作用最弱糖尿病患者清晨

5、5-9點(diǎn)血糖、尿糖升高，上午11點(diǎn)達(dá)到高峰，所需要的胰島素量大一些，同時(shí)此時(shí)人體對(duì)胰島素最為敏感，,www.themegallery.com,Company Logo,胰島素的結(jié)構(gòu),,高濃度下，可以形成六聚體和二聚體 多以六聚體存在，注射入皮下才能分解為二聚體,www.themegallery.com,Company Logo,Add your title in here,胰島素與胰島素類似物,胰島素的分類,按照作用特點(diǎn)分類,www.

6、themegallery.com,Company Logo,按物種不同 —— 胰島素不斷研發(fā)進(jìn)步的趨勢(shì),www.themegallery.com,Company Logo,按物種分類：動(dòng)物胰島素,動(dòng)物胰島素不足多1 、胰島素過(guò)敏反應(yīng)2、免疫性胰島素抵抗3、局部注射位置的脂肪萎縮高純度人胰島素,www.themegallery.com,Company Logo,按物種分類——基因重組人胰島素,Yeast cells (Sacc

7、haromyces cerevisiae) Science Image,http://www.psmicrographs.co.uk/yeast-cell--saccharomyces-cerevisiae-/science-image/80014325,Escherichia coli (E. coli) bacteria Science Image,www.themegallery.com,Company Logo,合成胰島素的優(yōu)點(diǎn)

8、,,首先酵母菌和大腸桿菌可以在實(shí)驗(yàn)室中僅含有葡萄糖、維生素和鹽的簡(jiǎn)單基質(zhì)中生長(zhǎng),能夠穩(wěn)定的分泌完整的具有完好三維結(jié)構(gòu)的人胰島素分子，且不分泌對(duì)人體有害物質(zhì),生長(zhǎng)穩(wěn)定，增生快，沒(méi)經(jīng)過(guò)濾，層析和結(jié)晶后純度可以達(dá)到99.9%,,按物種分類——胰島素類似物,起效慢：血藥濃度達(dá)峰時(shí)間1.5-2.5小時(shí) 必須在餐前30分鐘注射，依從性差 餐后血糖控制不理想 夜間及重度低血糖發(fā)生率高,使用人胰島素面臨的問(wèn)題,www.themegallery

9、.com,Company Logo,胰島素結(jié)構(gòu)的臨床意義,Mol/l,擴(kuò)散,毛細(xì)血管膜,皮下組織,10–3,10–4,10–5,10–9,,,,,Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923-54,六聚體,二聚體,單體,,,,,按物種分類——胰島素類似物,www.themegallery.com,Company Logo,改變胰島素的結(jié)構(gòu)和理化特性,,,,,,方法,,改變氨基酸組合,用鈷離子替代鋅離

10、子，在分子鏈上增加脂肪酸連，增加與白蛋白結(jié)合的親和力,增加六聚體的強(qiáng)度,改變等電點(diǎn),www.themegallery.com,Company Logo,胰島素類似物的分類,,胰島素類似物,,模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物,www.themegallery.com,Company Logo,模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物——速效,作為藥物的胰島素均為含鋅的六聚體,吸收和代謝慢 胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位(脯氨酸) 采用基因技術(shù)將其

11、替換成其他氨基酸 Aspart: B28脯氨酸?天門(mén)冬氨酸 Lispro: B28脯氨酸?賴氨酸 B29賴氨酸?脯氨酸,www.themegallery.com,Company Logo,模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物——門(mén)冬胰島素,,Pro,Asp,www.themegallery.com,Company Logo,模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物——門(mén)冬胰島素,分子結(jié)構(gòu)的改變使諾和銳®分子間聚合力降低，皮下注射后能

12、快速由六聚體解離為單體，更快的被吸收入血,峰值時(shí)間40-50分鐘,峰值時(shí)間80-120分鐘,模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物——賴脯胰島素,賴脯胰島素,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物,,比常規(guī)胰島素吸收更為迅速，代謝快，作用時(shí)間短更 好的 降低餐后1小時(shí)和2小時(shí)的血糖 較少發(fā)生低血糖 更靈活的生活方式

13、 在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效,www.themegallery.com,Company Logo,胰島素類似物的分類,,胰島素類似物,,www.themegallery.com,Company Logo,模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物——甘精胰島素,甘精胰島素是人胰島素類似物（甘精胰島素）: 在人胰島素B31-B32-增加了2個(gè)精氨酸，A21位由甘氨酸 替代天門(mén)冬氨酸,www.themegallery.co

14、m,Company Logo,模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物——甘精胰島素,甘精胰島素緩慢釋放的機(jī)制,澄清溶液 (PH 4.0)皮下(PH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚體緩慢釋放 作用時(shí)間持久,www.themegallery.com,Company Logo,模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物——甘精胰島素,無(wú)峰值，釋放平穩(wěn)，可以持續(xù)24小時(shí),www.themegallery.com,Company Logo,模擬基礎(chǔ)胰島

15、素的類似物——地特胰島素,無(wú)明顯胰島素吸收峰值,www.themegallery.com,Company Logo,,,模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物——地特胰島素,,,,,,Capillary membrane,,6聚體的穩(wěn)定性雙6聚體的形成白蛋白的結(jié)合,,,Capillary blood,皮下組織,,,,,,,,中性澄清液PH=7.4,,,,,,,,,,,地特胰島素在血液中,血漿白蛋白結(jié)合,,37,www.themegallery.c

16、om,Company Logo,模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物——地特胰島素延遲作用,主要的延遲作用增加自我聚合,不再延遲與受體結(jié)合,皮下組織,循環(huán),,組織間液,次要的延遲作用與白蛋白可逆性結(jié)合緩沖吸收的差異,,www.themegallery.com,Company Logo,模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物總結(jié),Detemir在B鏈C末端加14碳的脂肪酸鏈，可與血循環(huán)中的白蛋白結(jié)合，也可與靶組織中的白蛋白結(jié)合。Detemir -白蛋白復(fù)合物延

17、長(zhǎng)了其半衰期（約14小時(shí)）。Glargin在A鏈21位和B鏈C末端修飾，PH4.0時(shí)穩(wěn)定，在皮下中性環(huán)境形成微沉淀，緩慢釋放。（Aventis LANTUS)臨床多用于睡前注射，控制基礎(chǔ)血糖，而不易引起低血糖。,www.themegallery.com,Company Logo,胰島素類似物的分類,,胰島素類似物,,www.themegallery.com,Company Logo,雙時(shí)相胰島素類似物,提供基礎(chǔ)胰島素，控制空腹血糖,

18、提供餐時(shí)胰島素，控制餐后血糖,,一種胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性,預(yù)混胰島素,應(yīng)用廣泛的胰島素治療方案速效成分模擬餐后胰島素分泌，降低餐后血糖中效成分模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，降低基礎(chǔ)血糖預(yù)混胰島素的優(yōu)點(diǎn)是注射次數(shù)少，方便，血糖控制效果較好，缺點(diǎn)是，不能完全模擬生理胰島素分泌模式，尤其對(duì)于午餐后血糖水平控制不理想,www.themegallery.com,Company Logo,,中

19、性魚(yú)精蛋白胰島素(NPH)屬中效制劑魚(yú)精蛋白與胰島素二者的量相匹配，0.4 mg/100 iu，魚(yú)精蛋白無(wú)多余二者呈相當(dāng)?shù)谋确?Isophane proportion)只需加微量的鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.016 ~ 0.04 mg/100 iuNPH與RI混合應(yīng)用時(shí)，由于無(wú)多余的魚(yú)精蛋白，故RI不被吸附，以速效形式存在,魚(yú)精蛋白鋅胰島素(PZI)屬長(zhǎng)效制劑魚(yú)精蛋白與胰島素的比例為1.2 mg/100 iu，魚(yú)精蛋白有過(guò)剩需有

20、過(guò)量鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.2 mg/100 iu如PZI與RI混合應(yīng)用，有一部分RI被魚(yú)精蛋白吸附而變?yōu)榫徯ZI約可吸附其本身半量的RI,www.themegallery.com,Company Logo,Add your title in here,胰島素與胰島素類似物,胰島素及類似物信息匯總,胰島素及類似物信息匯總,胰島素及類似物信息匯總,,www.themegallery.com,Company Logo,,常用胰島素作用特點(diǎn)

21、,常用的餐時(shí)胰島素比較,《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2010版,正規(guī)胰島素作用時(shí)間與其劑量相關(guān)，劑量越大，作用時(shí)間越長(zhǎng)。常量5-15u持續(xù)時(shí)間為5-8小時(shí)?？梢宰鳛殪o脈注射的胰島素,門(mén)冬胰島素與賴脯在適應(yīng)癥上的區(qū)別,基礎(chǔ)胰島素比較——中效胰島素,NPH被改良為混懸狀態(tài)，延遲了從注射部位的吸收，使它具有更長(zhǎng)的作用時(shí)間NPH的吸收峰值出現(xiàn)在注射后5~7小時(shí)，存在明顯的作用峰值，可導(dǎo)致低血糖，尤其在大劑量注射后，其低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高

22、為降低夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在可能的情況下，單用NPH應(yīng)盡量在睡前給藥，而避免在晚餐時(shí)給藥,基礎(chǔ)胰島素——長(zhǎng)效胰島素及其類似物,長(zhǎng)效胰島素及其類似物沒(méi)有或僅有小的藥理/生理作用峰。目前動(dòng)物長(zhǎng)效胰島素在臨床中較少使用，其推薦同長(zhǎng)效胰島素類似物。長(zhǎng)效胰島素類似物：甘精胰島素、地特胰島素甘精胰島素能在皮下組織的中性環(huán)境中沉淀，使它具有更長(zhǎng)的持續(xù)作用時(shí)間，且無(wú)明顯的作用峰值，降低了夜間低血糖事件。地特胰島素，由于白蛋白和其脂酰化的胰

23、島素之間的結(jié)合是可逆的，98%的胰島素可與血漿白蛋白結(jié)合，此后再逐漸被緩慢釋放，使地特胰島素具有更長(zhǎng)效的作用。,基礎(chǔ)胰島素比較,《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2010版,www.themegallery.com,Company Logo,胰島素分子安全性比較,www.themegallery.com,Company Logo,胰島素分子安全性比較,胰島素促有絲分裂比較,預(yù)混胰島素比較,《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2010版,www.the

24、megallery.com,Company Logo,其他胰島素,珠蛋白鋅胰島素 ：珠蛋白鋅胰島素是胰島素、珠蛋白(從牛血紅蛋白中獲得)和氯化鋅結(jié)合而制成的滅菌澄明溶液。半合成人胰島素：將豬胰島素第30位丙氨酸，置換成與人胰島素相同的蘇氨酸，即為半合成人胰島素。,www.themegallery.com,Company Logo,我院現(xiàn)有胰島素品種,www.themegallery.com,Company Logo,,,,胰島素的純

25、化,,,,,20世紀(jì)70年代,,,20世紀(jì)60年代,1926年,胰島素原的發(fā)現(xiàn),層析技術(shù),胰島素結(jié)晶體,小于10ppm 稱之為純化胰島素純化的主要目的：胰島素的前體等雜質(zhì)減少或者清除，這種前體可以使得機(jī)體誘導(dǎo)產(chǎn)生抗胰島素抗體。,純化的優(yōu)點(diǎn)：可很好的保持活性，所以沒(méi)有必要在低溫保存。只要不忽冷忽熱，可以很簡(jiǎn)單的運(yùn)送幾個(gè)星期而不會(huì)活性喪失。,胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用,,胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用,,妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,胰

26、島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理,胰島素治療方案的制定、調(diào)整,妊娠糖尿病的控制目標(biāo),胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原則,IADPSG2010,www.themegallery.com,Company Logo,International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classi?cation of Hypergl

27、ycemia in Pregnancy,妊娠期胰島素的應(yīng)用——診斷標(biāo)準(zhǔn),胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用,,妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理,胰島素治療方案的制定、調(diào)整,妊娠糖尿病的控制目標(biāo),胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原則,Standards of Medical Care inDiabetesd2012,www.themegallery.com,Company Logo,V. DIABETES CARE,妊娠期胰島素的應(yīng)

28、用——控制目標(biāo),,,,目標(biāo) 血漿血糖(mmol/L)2,空腹和餐前血糖 3.9-6.5 餐后血糖 <8.5 HbA1c

29、 ＜7%， 避免低血糖的情況下盡可能<6.5%,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010 ）,孕前糖尿病患者在計(jì)劃妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥物開(kāi)始胰島素治療,孕前血糖控制目標(biāo),妊娠期間胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)與原則,胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用,,妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理,胰島素治療方案的制定、調(diào)整,妊娠

30、糖尿病的控制目標(biāo),胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原則,妊娠期間胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)與原則,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p58中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 475-7,胰島素治療,糖尿病合并妊娠分類,OR,糖化血紅蛋白的提示意義,www.themegallery.com,Company Logo,妊娠期間胰島素應(yīng)

31、用時(shí)機(jī)與原則,胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)與原則,1、在合理規(guī)律飲食、運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行胰島素的治療。2、根據(jù)糖尿病的類型、病情以及年齡等因素，遵循個(gè)體化的原則確定：胰島素的吸收和利用存在很大差異。（即使同一個(gè)病人在不同時(shí)間選用相同的部位注射相同的劑量也是如此）——通過(guò)在每個(gè)部位注射小劑量并多次注射可使這種差異縮到最小。3、妊娠期間胰島素劑量需要增加，日間需要量增加更為明顯4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常，避免低血糖：孕婦因?yàn)樯碜兓M(jìn)食不定時(shí)、不定量，易發(fā)

32、生低血糖。在孕后期，母體能量代謝存在兩種特征性變化，合成代謝加快和空腹時(shí)“饑餓反應(yīng)加速”，具體表現(xiàn)在空腹血糖低，有低血糖傾向，餐后血糖高。5、2型糖尿病患者妊娠后可以按照1型糖尿病患者進(jìn)行胰島素治療。6、推薦使用人胰島素制劑（諾和靈）：分子量大，不通過(guò)胎盤(pán)。不宜使用動(dòng)物胰島素：易產(chǎn)生胰島素抗體，與IgG結(jié)合可通過(guò)胎盤(pán)。,胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用,,妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理,胰島素治療方案的制定、調(diào)整

33、,妊娠糖尿病的控制目標(biāo),胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原則,胰島素使用的具體過(guò)程大致歸納為4個(gè)過(guò)程： 初始劑量的選擇 餐前劑量分配 劑量緩慢調(diào)整過(guò)程 最終治療量確定,,,,,10~20天,胰島素治療方案的制定、調(diào)整,www.themegallery.com,Company Logo,隨著孕期變化胰島素用量的變化,Roy Taylor

34、. et al. BMJ. 2007; 334: 742-745許曼音，《糖尿病學(xué)》，第553頁(yè),妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象妊娠后期：胰島素抵抗激素分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，血糖不穩(wěn)定分娩期：體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握產(chǎn)褥期：胰島素需要量減少，此期容易感染,www.themegallery.com,Company Logo,胰島素治療方

35、案的制定、調(diào)整,起始參考劑量：孕早期 ： 0.1-0.3u/kg/d，24-31周： 0.8u/kg/d，32-35周： 0.9u/kg/d。餐前R可從6-8u開(kāi)始，根據(jù)餐后血糖調(diào)整，睡前NPH從8-10u開(kāi)始，根據(jù)第二天空腹血糖調(diào)整,體重以理想體重計(jì)算,妊娠后期，胰島素量可能減少，特別是夜間,劑量分配早餐前胰島素總量1/2或者2/3午晚餐前胰島素總量1/3或者1/2如果胰島素總量為30U以上，分開(kāi)注射胰島素使

36、用注意事項(xiàng)：1、初用胰島素，一律用短效胰島素，可以先用計(jì)算出總量的1/3-2/3,作為試探量。然后根據(jù)血糖水平調(diào)整。待血糖穩(wěn)定，可以把短效胰島素改為其他類的胰島素，同時(shí)保持飲食和運(yùn)動(dòng)量以及患者情緒的相對(duì)恒定。2、小劑量開(kāi)始，每隔2-3天根據(jù)血糖調(diào)整，每次調(diào)1-2u，極少4U。需配合血糖密切監(jiān)測(cè)，每日7次大輪廓，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮。3、有些患者由于對(duì)初用胰島素有恐懼心理，往往在剛用胰島素血糖會(huì)有小幅的上升，這與情緒緊張有關(guān)，多在持續(xù)給予1

37、-2天后血糖會(huì)下降。4、需注意，在腎糖IN有改變的患者，如妊娠婦女、腎病患者等，不能根據(jù)尿糖結(jié)果調(diào)整胰島素，有條件應(yīng)盡量采用微量血糖儀監(jiān)測(cè)血糖。,胰島素治療方案的制定、調(diào)整,胰島素應(yīng)用方案,胰島素治療方案的制定、調(diào)整,www.themegallery.com,Company Logo,空腹血糖正常，餐后高血糖： 用短效胰島素（諾和靈R），三餐前半小時(shí)。 高血糖同時(shí)空腹血糖也高 三餐前半小時(shí)短效胰島

38、素（諾和靈R），睡 前（10pm）中效胰島素（諾和靈N）。 早、中餐短效胰島素（諾和靈R），晚餐用 預(yù)混胰島素（諾和靈30R或50R）,,,,胰島素治療方案的制定、調(diào)整,qIoIi,Unnikrishnan A et al. International Journal of Clinical Practice 2009; 63(11): 1571-1577.

39、,胰島素治療方案的調(diào)整原則_速效胰島素調(diào)整原則,,胰島素治療方案的制定、調(diào)整,低血糖時(shí)胰島素和飲食的調(diào)整,高血糖時(shí)胰島素和飲食調(diào)整,1型糖尿病人不同原因?qū)е碌脑绮颓案哐堑难呛脱逵坞x免疫活性胰島素的典型形式,Somogyi Phenomenon,,www.themegallery.com,Company Logo,,Cause: Counter regulatory hormones response to hypoglycem

40、ia at med-night. Increase in hepatic glucose production. Insulin resistance because of the Counter regulatory hormones.,Treatment: Decrease pre-supper intermediate insulin. Defer the dose to 9 PM. Change or start pr

41、e-bed snack.,www.themegallery.com,Company Logo,,Cause: Less insulin at bed time. More food at bed time. Not using NPH at night.,Treatment: Use enough dose. Reduce bed time snack. Add NPH pre-supper.,黎明現(xiàn)象,1型糖尿病正規(guī)胰島素

42、和NPH使用指南,胰島素治療方案的調(diào)整,1型糖尿病正規(guī)胰島素和NPH使用指南,1、一般不建議在睡前注射正規(guī)胰島素，但是如果血糖超過(guò)16.7mmol/l，則在睡前進(jìn)食夜宵前應(yīng)該追加2U或3U的正規(guī)胰島素。睡前中效胰島素的調(diào)整應(yīng)該依照早餐前的空腹血糖測(cè)定值而定。如果三個(gè)早晨其結(jié)果都在7.8和10mmol/l之間則應(yīng)該在原睡前的胰島素劑量上再加1U，如果在10-13.9mmol/l,則加2U中效胰島素。2、對(duì)于低血糖敏感性比較低，有自主神經(jīng)

43、病變、高齡或有心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的病人，其控制血糖目標(biāo)應(yīng)該相應(yīng)上調(diào)，孕婦則應(yīng)該下調(diào)其控制目標(biāo)血糖值。3、如果血糖值小于3.9mmol/l，則在進(jìn)食30分鐘前不應(yīng)該給予任何胰島素，此時(shí)應(yīng)該重新測(cè)定血糖以決定胰島素用量。4、如果在相應(yīng)的一段時(shí)間內(nèi)需要多次增加或者減少胰島素用量，則在獲得良好的血糖控制之前，可以對(duì)胰島素基礎(chǔ)用量、飲食或者運(yùn)動(dòng)等多方面進(jìn)行調(diào)節(jié)。,1、能最大限度模擬患者的生理胰島素分泌狀態(tài)， 將血糖控制在最佳范圍；2

44、、能減少胰島素用量20~40%；3、劑量可精確到0.05U/h，而且每小時(shí)都可根據(jù)需要調(diào)整4、無(wú)痛苦，不影響日常生活，安裝方便；,胰島素治療方案——強(qiáng)化治療（胰島素泵）,胰島素治療方案——強(qiáng)化治療（胰島素泵）,,總量（50%） 早前（20%） 中前（15%） 晚前（15%）餐前BG ← 餐后２hBG ? 在3mmol/L以內(nèi): 不

45、需調(diào)整 ? 升高 >3mmol/L: 增加餐前量 ? 降低 >3mmol/L: 減少餐前量,胰島素泵臨時(shí)補(bǔ)充劑量的計(jì)算,臨時(shí)補(bǔ)充劑量的注意事項(xiàng):餐前測(cè)得高血糖：可將該補(bǔ)充劑100%加入加餐前量餐后測(cè)得高血糖：可60%給予睡前測(cè)得高血糖：可50%-60%給予,www.themegallery.com,Company Logo,胰島素敏感系數(shù)： X = 1500/(每日總量×18)定義：注射1單位

46、胰島素2－3小時(shí)BG降低的數(shù)值為x（mmol/L）補(bǔ)充量=BG-Y/X?BG = 餐后血糖值? Y = 目標(biāo)血糖值?,www.themegallery.com,Company Logo,臨時(shí)補(bǔ)充劑量舉例：患者45歲，一日胰島素總量42U，某點(diǎn)血糖12mmol/L，要求控制目標(biāo)6mmol/L敏感系數(shù)：X=1500/42×18=2補(bǔ)充量=12-6/2=3餐前——3U餐后——1.8U(3*60%)睡前——1.

47、5-1.8U(3*50-60%),胰島素泵臨時(shí)補(bǔ)充劑量的計(jì)算,www.themegallery.com,Company Logo,分娩期及圍手術(shù)期停用皮下注射胰島素改靜脈用普通胰島素，配合血糖監(jiān)測(cè)q2-4h。如血糖>13.9mmol/L，可用0.9%NaCl 500ml+胰島素6-8u靜脈點(diǎn)滴。血糖在7.8-13.9mmol/L之間可用5%GS500ml+胰島素6u+10%KCl靜脈點(diǎn)滴。血糖在3.3-7.8mmol/L之間

48、,可觀察。血糖<3.3mmol/L應(yīng)口服糖水或靜脈滴注葡萄糖液。產(chǎn)后胰島素用量須減量或停止，一般減少原來(lái)的1/3—2/3。,胰島素治療方案的制定、調(diào)整——分娩期,分娩期胰島素用法原則,胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用,,妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理,胰島素治療方案的制定、調(diào)整,妊娠糖尿病的控制目標(biāo),胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原則,Monnier et al. Diabetes Care. 2003;26:881

49、-885.,HbA1c 接近目標(biāo)時(shí): 餐后血糖起主要作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,<7.3,,,空腹,,7.3-8.4,8.5-9.2,9.3-10.2,>10.2,,,,,,,,,,,20%,40%,60%,80%,HbA1c （%）,餐后,,貢獻(xiàn)率 (%),胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理,www.themegallery.com,Company Logo,英國(guó)2008年妊娠糖尿病指南,MDI與胰島素泵

50、治療沒(méi)有大的區(qū)別MDI,multiple daily injections of insulin,,南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科,ADA診斷指南建議,二甲雙胍和阿卡波糖被歸為妊娠期B類用藥,其他OHAs均為C類,用藥的好處與潛在的風(fēng)險(xiǎn)必須仔細(xì)權(quán)衡,目前的研究資料尚不能充分證明口服降糖藥妊娠期應(yīng)用的安全性.American Diabetes Associatioan.Standards of medical care in diabet

51、es —2011 Jan;34 Suppl 1;S42,南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科,英國(guó)2008年妊娠糖尿病指南,二甲雙胍可作為輔助或替代胰島素治療,在孕前及妊娠期治療糖尿病，但是還是建議胰島素治療停止所有其他口服降糖藥速效胰島素類似藥門(mén)冬和賴脯是安全的,可在懷孕期使用。中效胰島素是懷孕期間首選。Management of diadetes form preconception to the postnatalper

52、iod:summary of NICE guidance--BMJ 2008;336;714-717,www.themegallery.com,Company Logo,Role of Metformin in the Treatment of Gestational Diabetes,Published online before print April 28, 2009, doi: 10.1345/aph.1L562 Ann Ph

53、armacother May 2009 vol. 43 no. 5 939-943,英國(guó)2008年妊娠糖尿病指南,www.themegallery.com,Company Logo,1、支持速效胰島素類似物的應(yīng)用，但是有證據(jù)證明，應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素類似物方面需要謹(jǐn)慎。2、應(yīng)用長(zhǎng)效類似物的1型糖尿病婦女即使血糖控制良好但是在妊娠后仍需要改為中效胰島素控制空腹血糖。,,www.themegallery.com,Company Logo,Eff

54、icacy and safety of insulin analogues for the managementof diabetes mellitus: a meta-analysis,胰島素用量： 除依靠孕婦血糖，結(jié)合胎兒大小 (尤其孕晚期胎兒AC）,胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理,胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用,www.themegallery.com,Company Logo,胰島素的并發(fā)癥和處理,,,,,,,,,,,,,,

55、,胰島素抗藥性,局部與全身反應(yīng),胰島素水腫與視力模糊,極少，每2U/kg1純化2 靜脈20u,無(wú)改觀繼續(xù)胰島素加用二甲雙胍可減輕和消失,鈉潴留晶狀體屈光改變自行恢復(fù),,,,,,低血糖,劑量過(guò)大飲食不當(dāng)交感神經(jīng)興奮2.5與3.9清醒與不清醒10g與10分鐘,,純化技術(shù)的提高，越來(lái)越少。過(guò)敏，脂肪營(yíng)養(yǎng)不良—可恢復(fù)，由于胰島素不純局部免疫導(dǎo)致的纖維化—純胰島素+輪換,總結(jié)：胰島素的發(fā)現(xiàn)為糖尿病的治療開(kāi)啟了一