胰島素治療的胰島素選擇與血糖管理

1、---胰島素泵治療的胰島素選擇和血糖管理,中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,指南指引方向,胰島素泵治療（CSII）是一種療法,采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,+,輸入裝置,治療方法,基礎(chǔ)輸注率,補(bǔ)充或校正大劑量,12 am,0 am,12 pm,6,5,4,3,2,1,,,,餐前大劑量,CSII:模擬生理

2、性胰島素作用模式,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,胰島素泵治療的目的,作為一種特殊的胰島素輸入裝置，胰島素泵治療的目的與胰島素治療的目的一致：即控制糖尿病患者的高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。 相對(duì)于常規(guī)的胰島素治療方法，胰島素泵治療可更長(zhǎng)期平穩(wěn)、安全地控制血糖，減少低血糖的發(fā)生、提高生活質(zhì)量。,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,胰島素泵使用的胰島素類型,類型選擇：可選短效人胰島素或速效人胰島素類

3、似物中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療常規(guī)濃度：U-100（100mU/L） 特殊情況可使用濃度為U-40（40mU/L）的低濃度胰島素，但要注意換算和核實(shí)胰島素泵有無與低濃度胰島素相關(guān)的功能。選用胰島素時(shí)，應(yīng)遵循胰島素說明書。,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,指南指引方向,,胰島素泵強(qiáng)化治療的最終目標(biāo),持續(xù)保持血糖水平正?；蚪咏1C < 6.5% (ADA < 7%)PG2h<

4、;140mg/dl避免急性并發(fā)癥低血糖高血糖DKA盡可能地避免或減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)伴隨慢性疾病的最佳生活質(zhì)量,胰島素泵治療的血糖控制目標(biāo),參考：《中國(guó)糖尿病防治指南》血糖控制目標(biāo)血糖控制在一些特殊人群，特殊情況下應(yīng)注意個(gè)體化！,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,個(gè)性化的血糖控制目標(biāo),成年病人的控制目標(biāo)： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人＜7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L

5、 餐后2小時(shí)：4.4-8mmol/L 老年人＜10mmol/L 入睡前：5.6-7.8mmol/L 夜間3點(diǎn)：＞5mmol/L合并低血糖反復(fù)發(fā)作或無感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L 懷孕時(shí)：餐前：＜5.6mmol/L 餐后2小時(shí)：≤6.7mmol/L HA1c ＜6%,胰島素劑量調(diào)整的原則是根據(jù)自我血糖或動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行胰島素劑量調(diào)

6、節(jié)。以下情況應(yīng)更注意調(diào)整胰島素泵劑量：初始胰島素治療有血糖劇烈波動(dòng)有低血糖發(fā)生患其他疾病、發(fā)熱、應(yīng)激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等）而引起血糖升高婦女月經(jīng)前后妊娠期血糖未達(dá)標(biāo)飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式發(fā)生改變時(shí),胰島素泵輸入胰島素劑量的調(diào)整,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,糾正高血糖時(shí)需考慮胰島素累積……避免醫(yī)源性低血糖,,活性胰島素(active insulin)已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未使用的

7、大劑量胰島素。 活性胰島素不是血液中的胰島素殘余量（藥代學(xué)）， 而是細(xì)胞中胰島素發(fā)揮降糖作用的殘余量（藥效學(xué)）。胰島素累積(Insulin Stacking)在使用校正大劑量糾正高血糖時(shí)，體內(nèi)仍有顯著的殘留活性胰島素量。,用泵時(shí)的血糖監(jiān)測(cè),一日四~七次：三餐前，三餐后2小時(shí)，睡前或夜間3點(diǎn)。出現(xiàn)低血糖或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)隨時(shí)加測(cè)。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）:用探頭感知組織間液的血糖濃度，每10秒獲取1次信號(hào)，每5min

8、計(jì)算1個(gè)平均值，每天可獲取288個(gè)血糖值以發(fā)現(xiàn)重要的血糖波動(dòng)趨勢(shì)(不易發(fā)現(xiàn)的高血糖或無癥狀的低血糖)。,用泵時(shí)發(fā)生低血糖的處理,懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖以確診了解低血糖原因，處理低血糖，每15min監(jiān)測(cè)血糖一次，直至血糖穩(wěn)定如需要，可暫停泵治療檢查泵是否工作正常，泵設(shè)定程序是否正確：時(shí)間、基礎(chǔ)輸注率、餐前大劑量、每日總量檢查狀態(tài)屏，檢查儲(chǔ)藥器，如儲(chǔ)藥器內(nèi)的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量如考慮低血糖是由

9、于胰島素用量過大所致，調(diào)整胰島素用量： （1）空腹低血糖：降低夜間基礎(chǔ)輸注率 （2）中晚餐前低血糖：降低餐前基礎(chǔ)輸注率或減少前一餐的餐前大劑量 （3）三餐后低血糖：減少餐前大劑量 （4）夜間低血糖：調(diào)整低血糖時(shí)段的基礎(chǔ)輸注率或減少晚餐前大劑量發(fā)生低血糖后增加近期血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)注意無感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時(shí)使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)了解血糖的波動(dòng)情況,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,低血糖的處理(一),低血糖時(shí)處理

10、原則：盡快糾正低血糖，避免大量應(yīng)激激素分泌或過度糾正導(dǎo)致反跳性高血糖。低血糖發(fā)生時(shí)間與進(jìn)食： 距進(jìn)餐時(shí)間長(zhǎng)（＞2h）: 少量快升糖食品+慢作用糖類食品 餐前0.5-2h: 快升糖食品+餐時(shí)正常進(jìn)食 即將進(jìn)餐時(shí)：少量快升糖食品+直接進(jìn)餐/直接進(jìn)餐并減少餐前量,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,低血糖的處理(二),低血糖程度與進(jìn)食選擇：血糖3-3.9mmol/L:輕者面包、餅干等，重者糖果、果汁、軟飲料等。

11、血糖2-3mmol/L:先進(jìn)食快升糖食品再根據(jù)進(jìn)餐時(shí)間選擇血糖＜2mmol/L:口服葡萄糖，重者靜脈給糖，胰高糖素1mg iv/ih(兒童15ug/kg).葡萄糖1-3min，胰高糖素8-21min昏迷清醒選擇食物的注意事項(xiàng)：不同食品的升血糖速度不同：葡萄糖（1-1.5min）、蜂蜜、白糖水、可樂、果汁、葡萄干、牛奶、冰激凌、巧克力(1-1.5h)。除葡萄糖外，進(jìn)食任何食物需10-15min升高血糖。成人進(jìn)食10g葡萄糖15m

12、in后血糖可升高1.7-4.1mmol/L,兒童服糖1.5g/10kg,15min升高血糖2mmol/L.避免進(jìn)食過多食物導(dǎo)致血糖急劇升高，血糖升至正常即可。,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,尋找低血糖原因,胰島素劑量過大，血糖已降但未及時(shí)減胰島素，高血糖后追加胰島素過量?？崭箷r(shí)間過長(zhǎng)，未按時(shí)進(jìn)餐。非胰島素依賴性葡萄糖消耗增多，常見于運(yùn)動(dòng)后飲酒致內(nèi)源性葡萄糖生成減少，自身胰島素分泌增加胰島素敏感性增高（強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)、凌晨運(yùn)動(dòng)

13、、體重下降）應(yīng)激狀態(tài)消失：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后未及時(shí)減胰島素胰島素吸收高峰提前：大腿→腹部，洗熱水澡，桑拿浴Somogyi現(xiàn)象：夜夢(mèng)，出汗，F(xiàn)BS正常的嗜睡藥物導(dǎo)致的低血糖：ACEI、b-阻劑、水楊酸類、阿司匹林胰島素泵操作失誤：大劑量輸注錯(cuò)誤、誤調(diào)基礎(chǔ)率等,低血糖時(shí)胰島素泵的調(diào)節(jié),檢查泵的工作狀態(tài)： 檢查狀態(tài)屏：儲(chǔ)藥器內(nèi)胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為故障導(dǎo)致輸注過量檢查電池電量檢查設(shè)定程序是否正確：基礎(chǔ)率的設(shè)定，大劑

14、量與每日總量泵用量的調(diào)整：空腹低血糖中晚餐前低血糖三餐后低血糖夜間低血糖,低血糖的預(yù)防,監(jiān)測(cè)血糖：每天四~八次，加強(qiáng)低血糖時(shí)段監(jiān)測(cè)生活盡量規(guī)律，熟悉自己進(jìn)食常見食物后血糖變化規(guī)律了解自己的胰島素敏感程度：即注入1u追加量可以減低的血糖數(shù)，了解活性胰島素的概念掌握自己運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖變化的特點(diǎn)睡前血糖控制于6~8mmol/L外出時(shí)隨身攜帶糖類食物經(jīng)常發(fā)生無癥狀低血糖者，應(yīng)放松血糖控制標(biāo)準(zhǔn)隨身攜帶急救卡,小 結(jié),胰島素泵