圍手術期胰島素的應用概要

1、糖尿病圍手術期胰島素治療,,糖尿病與手術,50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術5％的外科手術病人合并糖尿病，老年組可達10％Shumann：急診和擇期手術病人23％合并糖尿病糖尿病因白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術幾率明顯增高,手術對糖尿病的影響1,手術創(chuàng)傷→應急狀態(tài)→升糖激素↑ 下丘腦及垂體生長激素、血管加壓素、ACTH等 循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，

2、 白介素、腫瘤壞死因子等細胞因子 →肝糖產(chǎn)生↑ 、GLU利用↓ →IR ↑ →血糖↑,手術對糖尿病的影響2,正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術期禁食或沒有及時補充GLU導致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細胞因子等刺激脂肪分解 →糖尿病酮癥傾向,手術對糖尿病的影響3,應激、失血、麻醉及術后用藥可使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償 →死亡率增加,手術對糖尿病的影響4,腸道及中

3、大型手術的圍手術期禁食手術前對血糖的嚴格控制要求麻醉導致對低血糖反應性降低胰島素劑量未及時調(diào)整 → 低血糖發(fā)生增加,糖尿病對手術的影響1,增加患者圍手術期的死亡率： 病程長、平時血糖控制不佳、老年患者 合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥 手術時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖等糖尿病手術死亡率是非糖尿病人的1.5倍,糖尿病對手術的影響2,增加術后感染機會： 糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低 抗菌能

4、力減弱 局部血循環(huán)差 血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基,糖尿病對手術的影響3,增加術后傷口愈合的難度： 糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加 膠原合成減少,糖尿病手術治療的基本原則,安全性： 確認患者對手術和麻醉的耐受性簡單性： 有多大的手術創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性： 低血糖風險使代謝控制不應當在血糖正?；?圍手術期危險評估,空腹血糖：術前FBS>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡

5、：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術危險性增大冠心病： 50％術后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，代謝紊亂對器官的影響越大，并發(fā)癥多手術時間>90min和全麻醉,糖尿病患者術前的血糖要求,術前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術一般在8－10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術宜控制在14mmol/L以下眼部手術宜正常5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏

6、迷病人禁忌手術,糖尿病手術治療安全性的保障,術前應對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術前幾天的血糖相關手術時機的選擇：術前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或隨機BS>13.9mmol/l者的非急診手術應予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,糖尿病手術患者降糖方案1－治療方案不變,對象： 單純飲食或口服降糖藥

7、血糖控制良好 （FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%） 無明顯并發(fā)癥 手術時間小于1小時、局麻、不需禁食,方法：手術日停原有的口服降糖藥術中避免靜脈輸糖，必要時按1:3給予胰島素中和進食后再恢復原治療,糖尿病手術患者降糖方案2－胰島素應用,對象： 1型糖尿病 正在使用胰島素治療的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手術超過1小時

8、 椎管內(nèi)麻醉或全麻 中大型手術 需要進行急診手術的所有糖尿病患者,方法： 原使用INS者手術當日停用 手術當天早晨開始靜脈INS，根據(jù)需要補充 靜脈INS可持續(xù)到恢復飲食,術中胰島素使用方法,目標：術中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間方法： 生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素 葡萄糖-鉀-胰島素溶液 雙通道：生理鹽水加胰島素，

9、葡萄糖液加胰島素抵消量 胰島素泵,生理鹽水加胰島素,血糖較高的急診手術病人盡量在術前進行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點：單純血糖控制缺點：不能補充葡萄糖,葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基礎代謝率增高10－20％；術前葡萄糖攝入不足，術中應補充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU1:I

10、NS3為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血糖降低時減少胰島素用量肥胖、嚴重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術者應提高INS比例優(yōu)點：及時補充葡萄糖可以防止脂肪分解缺點：血糖調(diào)整相對困難,雙通道：（生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量）胰島素泵,補充胰島素控制血糖，補充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便,血糖監(jiān)測,圍手術期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎!建議1小時監(jiān)測不少于1次,糖尿病術后并發(fā)癥的防治,心

11、血管并發(fā)癥 1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術耐受力差 術前評估：是否合并冠心病及程度、心?；驘o痛心梗史、心功能及心衰可疑術前給予冠脈擴張藥物術后入ICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測,感染： 術后感染率7-11％ 程度重，難以控制 易感菌多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌 常合并厭氧菌感染縮短備皮與手術間期盡量不用導尿管術中避免過度牽拉，不用電刀減少

12、組織損傷術前1天可開始預防性給予足量廣譜抗生素發(fā)生感染應進行細菌培養(yǎng)，給予針對性抗生素，合并厭氧菌感染時加用甲硝唑抗炎應足量、時間夠長,傷口愈合障礙： 傷口周圍細胞凋亡增加、細胞增殖率下降，肌纖維表型延遲出現(xiàn)，新合成纖維韌力缺乏、毛細血管生長緩慢等加強圍手術期蛋白質(zhì)補充，改善糖代謝適當延長拆線時間,低血糖： 血糖控制不應強求正常監(jiān)測血糖及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀補充葡萄糖,酮癥酸中毒或高滲昏迷： 術前

13、血糖控制差 術前未發(fā)現(xiàn)糖尿病而貿(mào)然手術 給予葡萄糖尤其是高糖但未用胰島素 圍手術期未及時補充葡萄糖 手術應激未及時增加胰島素用量術前血糖盡量控制在<13.9mmol/L手術復雜、時間長應選擇GIK方案及時監(jiān)測酮體和滲透壓,術后胰島素使用,禁食： BS>13mmol/L，生理鹽水加胰島素 BS<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BS<4mmol/L，停用