高血壓病的治療與康復(fù)要點(diǎn)

1、高血壓病的治療與康復(fù)要點(diǎn),一、概述1、高血壓病是常見(jiàn)病多發(fā)病，常能致殘并為主要死因之一。據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。在眾多需要住院康復(fù)治療的患者中，伴高血壓患者占有相當(dāng)高的比例。特別是腦卒中患者，絕大部分具有高血壓的的基礎(chǔ)狀態(tài)。,,2、高血壓定義：在未使用降壓藥物情況下，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓(D

2、BP)≥90mmHg。,3、導(dǎo)致高血壓因素：中國(guó)高血壓防治指南（第三版）指出我國(guó)人群高血壓發(fā)病重要危險(xiǎn)因素：①高鈉、低鉀膳②食超重和肥胖③飲酒④精神緊張⑤其他如吸煙、血脂異常、糖尿病等?！∧壳罢J(rèn)為是在一定的遺傳背景下，由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。總的來(lái)講，主要有以下幾個(gè)方面：,（1）血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制失衡：影響因素眾多,主要決定于心排血量及體循環(huán)的周?chē)茏枇?。具體來(lái)講有①阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改變；②血管壁順應(yīng)性降低

3、；③血管的舒縮狀態(tài)（如如交感神經(jīng)α受體激動(dòng)、血管緊張素等物質(zhì)使血管收縮，阻力升高；NO、前列環(huán)素、緩激肽、心鈉素等物質(zhì)的作用使血管擴(kuò)張,阻力降低）。④血液粘稠度增高亦使阻力增加。,,（2）遺傳學(xué)說(shuō)：原發(fā)性高血壓有群集于某些家族的傾向,提示其有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳生化異常。雙親均有高血壓的正常血壓子女,以后發(fā)生高血壓的比例均增加。,（3）腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)：腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞可分泌腎素，后者可作用于肝合成的血管緊張素原而

4、生成血管緊張素I,然后經(jīng)由血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的作用轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ(AT-Ⅱ)。ATⅡ可通過(guò)其效應(yīng)受體使小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加;并可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮,使水鈉潴留，繼而引起血容量增加。此外,ATⅡ還可通過(guò)交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。以上作用均可使血壓升高,是參與高血壓發(fā)病并使之持續(xù)的重要機(jī)制。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)很多組織, 例如血管壁、心臟、中樞神經(jīng)、腎臟及腎上腺中均有RAS各成分的mRN

5、A表達(dá),并有AT-Ⅱ受體存在。因此,組織中RAS自成系統(tǒng),在高血壓形成中可能具有更大作用。 引起RAS激活的主要因素有：腎灌注減低，腎小管內(nèi)液鈉濃度減少，血容量降低，低鉀血癥，利尿劑及精神緊張,寒冷,直立運(yùn)動(dòng)等。,（4）鈉與高血壓：高鈉攝入可使血壓升高,而低鈉飲食可降低血壓。但是,改變鈉鹽攝入并不能影響所有患者的血壓水平。 （5）精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,條件反射法可形成狗的神經(jīng)精神源性高血壓。人在長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮

6、或長(zhǎng)期環(huán)境噪音、視覺(jué)刺激下也可引起高血壓,這可能與大腦皮層的興奮、抑制平衡失調(diào),以致交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),兒茶酚胺類(lèi)介質(zhì)的釋放使小動(dòng)脈收縮并繼發(fā)引起血管平滑肌增殖肥大有關(guān),而交感神經(jīng)的興奮還可促使腎素釋放增多,這些均促使高血壓的形成并使高血壓狀態(tài)維持。,（6）血管內(nèi)皮功能受損 （7）胰島素抵抗：據(jù)觀察,大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高,而糖耐量有不同程度降低,提示有胰島素抵抗現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物自發(fā)性高血壓大鼠中也有類(lèi)似現(xiàn)象。胰島素抵抗在高

7、血壓發(fā)病機(jī)制中的具體意義尚不清楚。（高血壓與DM是姊妹?。?）其他：流行病學(xué)調(diào)查提示,以下因素也可能與高血壓的發(fā)生有關(guān)：肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。,二、高血壓的處理——控制血壓,控制目標(biāo):<140mmHg/90mmHg,?。叮禋q以上老人收縮壓應(yīng)控制在１５０ｍｍＨｇ以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低。　伴慢性腎病、高血糖或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病患者，一般可以將血壓控制130mmHg/80mmHg以下?！±夏昊虬?/p>

8、嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者控制目標(biāo)<140mmHg/90mmHg,　高血壓急癥首次降壓不超過(guò)治療前水平的２５％,,腦卒中患者對(duì)不能耐受的，盡可能控制在１６０／１００ｍｍＨｇ以下。腦出血時(shí)，根據(jù)血壓增高程度不同處理，一般目標(biāo)＜１６５／９５ｍｍＨｇ．,1、控制危險(xiǎn)因素①戒煙②戒酒或限制飲酒③減輕和控制體重④合理膳食⑤增加體力活動(dòng)⑥減輕精神壓力，保持心理平衡2、藥物治療,（三）鈣通道阻滯藥-----硝苯地平、氨氯地平,（二）腎素-血

9、管緊張素系統(tǒng)抑制劑　　⑴血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶（ACEI）抑制劑-----卡托普利?、蒲芫o張素Ⅱ受體阻斷藥-----氯沙坦,,抗高血壓藥的分類(lèi),（一）利尿藥-----氫氯噻嗪,,（四）交感神經(jīng)抑制藥　1、主要作用于中樞的降壓藥：甲基多巴　2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明　3、去甲腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥：利血平　　　　　　　　　　　　　　　α1R阻斷藥：哌唑嗪　4、去甲腎上腺素受體阻斷藥：　βR阻斷藥：普奈洛爾　　　　　　　　　　　　

10、　　　α、βR阻斷藥：拉貝洛爾,,（五）血管平滑肌舒張藥?、胖苯邮鎻堁芷交∷?---肼屈嗪?、柒浲ǖ篱_(kāi)放藥----二氮嗪　⑶其他血管平滑肌舒張藥----吲達(dá)帕胺,,一線降壓藥,世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)推薦的一線降壓藥：利尿藥血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶（ACEI）抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥鈣通道阻滯藥βR阻斷藥α1R阻斷藥,一線降壓藥,（二）鈣通道阻滯藥-----硝苯地平、氨氯地平可用于各種程度高血壓，尤其老年高血壓

11、、伴冠心病、周?chē)懿　⑻悄虿』蛱悄土慨惓＜澳I臟損害者，但少數(shù)人可致頭痛、面紅、踝部水腫、心率加快。短效類(lèi)的長(zhǎng)期使用心腦血管意外發(fā)生率較高，目前多不主張使用。,,一線降血壓藥的分類(lèi)及注意事項(xiàng),（一）利尿藥-----氫氯噻嗪：主要適用于輕中度高血壓，尤其老年單純性收縮期高血壓、肥胖、伴心衰者。但本藥可降低血鉀、升高血糖、誘發(fā)痛風(fēng)和高尿酸血癥，腎功能不全者不宜用。,,（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑　?、叛芫o張素I轉(zhuǎn)化酶（ACEI）抑制

12、劑-----卡托普利?、蒲芫o張素Ⅱ受體阻斷藥-----氯沙坦可用于各型高血壓，尤其適用于伴心功能不全、糖尿病、腎臟損害等患者。不良反應(yīng)小， ACEI可出現(xiàn)刺激性干咳。,,βR阻斷藥----美托洛爾：適用于輕中度高血壓，尤其心率較快的中青年患者、高腎素性高血壓、伴心絞痛等患者，但可出現(xiàn)胃腸功能不良、誘發(fā)高尿酸血癥，長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺疾病者慎用。,αR阻斷藥----哌唑嗪，一般用于輕中度

13、高血壓，尤其伴高脂血癥、前列腺肥大者，但可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象（低血壓、心悸、眩暈等）,康復(fù)治療過(guò)程中的注意事項(xiàng),運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓病有益，早為醫(yī)學(xué)界所矚目。國(guó)內(nèi)報(bào)告高血壓病運(yùn)動(dòng)療法有效率達(dá)80％，康復(fù)對(duì)高血壓病療效已經(jīng)為醫(yī)學(xué)界所肯定。高血壓患者血壓下降可達(dá)11/6mmHg,且此種血壓下降獨(dú)立于體重減輕，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜因人而異，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不應(yīng)超過(guò)靶心率,,康復(fù)醫(yī)療主要適應(yīng)于臨界性高血壓?。ㄑ獕涸?8.6/12kPa(140/90mmHg)），和

14、第一、二期的早期高血壓病。由于運(yùn)動(dòng)可以使高血壓上升，血壓波動(dòng)幅度過(guò)大，故運(yùn)動(dòng)療法對(duì)有腦、心、腎病變的第三期高血壓者應(yīng)持慎重態(tài)度。,,運(yùn)動(dòng)療法的作用　第1，作用于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管運(yùn)動(dòng)中樞，使血壓下降；第2，調(diào)整植物神經(jīng)功能，降低交感神經(jīng)興奮性，緩解小動(dòng)脈痙攣，從而有助于降低血壓；第3，改善情緒、縮小血壓波動(dòng)幅度并減少神經(jīng)官能癥狀。,運(yùn)動(dòng)療法的分類(lèi),太極拳氣功醫(yī)療步行　高血壓病人如平地步行時(shí)間較長(zhǎng)，?？墒故鎻垑好黠@降低，步行可在清晨

15、、黃昏或臨睡前進(jìn)行。1～2次/d。步行4～5km、30～60min。盡管健身跑對(duì)中老年人心肺功能有良好影響，但據(jù)卓大宏觀察，高血壓病人慢跑心率可達(dá)120～136次/min，運(yùn)動(dòng)量太大，不宜采用。,,高血壓病運(yùn)動(dòng)量和冠心病不同，宜小不宜大。這是因?yàn)榇筮\(yùn)動(dòng)量可以使血壓波動(dòng)過(guò)大和心率劇增。既會(huì)引起頭痛、頭暈等癥狀，也有發(fā)生腦血管意外以及心絞痛的可能。而較小運(yùn)動(dòng)量，則可使末梢血管阻力降低，心臟每分鐘輸出量減少、血壓降低。我國(guó)卓大宏教授認(rèn)為，體療

16、時(shí)心率以維持在102～125次/min為宜。,2　物理療法,直流電離子導(dǎo)入療法　常用藥物溶液有5％～10％溴化鈉，10％硫酸鎂，5％～碘化鉀，1％菸酸或0.8％～3％川芎鹼等。電極置于頸區(qū)或頸動(dòng)脈竇或胸腹交感神經(jīng)節(jié)處。脈沖超短波療法　無(wú)熱量脈沖超短波，電極置于太陽(yáng)神經(jīng)叢區(qū)域或頸動(dòng)脈竇處。如無(wú)脈沖超短波，也可行超短波微熱量腎區(qū)治療。穴位磁療　選百會(huì)、曲池、足三里、太陽(yáng)、風(fēng)池、神門(mén)、風(fēng)府等穴位，開(kāi)始敷貼時(shí)選其中2～3個(gè)穴位。以后可根據(jù)情

17、況增多，也可應(yīng)用耳穴降壓溝。水療　如脂?。?6～38℃）、氡浴、二氧化碳浴等。高血壓病一、二期病人也可去海濱進(jìn)行療養(yǎng)康復(fù)。,,4　注意事項(xiàng)　　高血壓病康復(fù)應(yīng)是綜合治療的一個(gè)組成部分，即應(yīng)以護(hù)理、藥物等臨床措施為基礎(chǔ)，對(duì)早期高血壓病選用上述康復(fù)措施，可取得較好的療效，重癥病例特別是選用運(yùn)動(dòng)量大的運(yùn)動(dòng)療法時(shí)則以慎重為宜。國(guó)內(nèi)有報(bào)道康復(fù)治療高血壓病在短期內(nèi)難以顯現(xiàn)其療效, 持續(xù)8 周以上療程, 才能達(dá)到理想療效。,康復(fù)護(hù)理,在老年高血壓

18、病的康復(fù)治療過(guò)程中，適時(shí)地進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)護(hù)理，干預(yù)患者的生活方式，可明顯改善患者心理狀態(tài)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)和治療依存性，促進(jìn)患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量，在老年高血壓病的康復(fù)中具有重要意義。,康復(fù)護(hù)理采用個(gè)別談話(huà)方式，由主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，具體是：入院后準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，制定個(gè)體化康復(fù)治療方案，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)高血壓病康復(fù)知識(shí)宣教并督導(dǎo)康復(fù)治療方案的實(shí)施。對(duì)觀察組患者由主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士每周

19、各咨詢(xún)2 次，每次30 分鐘。分別在病床旁進(jìn)行一對(duì)一咨詢(xún)，咨詢(xún)內(nèi)容包括患者病情，患者對(duì)所患疾病及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和對(duì)相應(yīng)康復(fù)措施的了解?；颊咴谏詈图膊≡\治過(guò)程中遇到的困惑、對(duì)未來(lái)生活的擔(dān)憂(yōu)，以及患者所關(guān)注的其他身心問(wèn)題。咨詢(xún)過(guò)程中，通過(guò)與患者交流，首先建立良好的醫(yī)患關(guān)系，在談話(huà)中找到患者心結(jié)所在，并有針對(duì)性地給予健康教育，提高患者對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)和治療依存性。關(guān)鍵是強(qiáng)化患者遵從醫(yī)囑的行為，使患者能積極主動(dòng)遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持長(zhǎng)

20、期按時(shí)服用降壓藥，才能使血壓有效控制在正常水平[3]。心理支持，疏導(dǎo)情緒，排除心理障礙。通過(guò)攝入性談話(huà)，讓患者傾訴內(nèi)心矛盾沖突，以及敵意、怨恨、焦慮、緊張和不滿(mǎn)，然后給予疏導(dǎo)和心理支持，指出錯(cuò)誤觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)，調(diào)整其心理狀態(tài)，進(jìn)而改善患者情緒，達(dá)到良好的社會(huì)適應(yīng)[3]。對(duì)患者進(jìn)行生活方式的干預(yù)，飲食和生活指導(dǎo)，勸導(dǎo)患者戒煙。鼓勵(lì)患者主動(dòng)配合治療護(hù)理，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者自我調(diào)節(jié)能力和安全感，改善患者的生活質(zhì)量