fuo診斷思路 ppt課件

1、不明原因發(fā)熱的診斷思路,,概念,1961年，Petersdorf和Beeson提出了不明原因發(fā)熱（FUO）的概念，定義為肛溫＞38.3℃至少3周，并且經(jīng)過(guò)＞3 d住院或至少3次門診就診的詳細(xì)檢查評(píng)估均未找到發(fā)熱原因?！叭珖?guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)”將FUO定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫38.5℃以上，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。,,初步排除以下幾種發(fā)熱：（1）可確診的某些病毒感染；（2）病因較明確，診斷較容易

2、的短期發(fā)熱，如肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等；（3）短期內(nèi)可自愈的原因不明發(fā)熱，多為病毒性感染；（4）表現(xiàn)為低熱的功能性發(fā)熱。,疾病相關(guān)性,發(fā)熱與許多疾病相關(guān)，包括感染性和非感染性疾病。感染性疾病是FUO的主要原因，幾乎占臨床發(fā)熱病因的一半以上。我國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)道入選了1854例FUO患者，其中感染性疾病所占比例為62.73%。歐洲報(bào)道，F(xiàn)UO患者中感染性疾病僅占15%~30%，包括腫瘤在內(nèi)的非感染性疾病占10%~30%，結(jié)締組織病占33%~40

3、%，其他疾?。ㄈ缢幬餆?、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等）占5%~14%，最終仍診斷不明20%~30%。,,感染性疾病根據(jù)感染病原體可分為病毒感染、細(xì)菌感染、真菌感染、非典型病原體感染、特殊病原體感染等，根據(jù)感染病灶可分為局灶感染和全身多系統(tǒng)感染。感染性疾病的發(fā)熱根據(jù)發(fā)熱時(shí)程分為短期發(fā)熱（＜4周）、中長(zhǎng)期發(fā)熱（＞4周）。,,感染性疾病根據(jù)感染病原體可分為病毒感染、細(xì)菌感染、真菌感染、非典型病原體感染、特殊病原體感染等，根據(jù)感染病灶可分為局灶感染和全身

4、多系統(tǒng)感染。感染性疾病的發(fā)熱根據(jù)發(fā)熱時(shí)程分為短期發(fā)熱（＜4周）、中長(zhǎng)期發(fā)熱（＞4周）。,診斷關(guān)鍵要素,堅(jiān)持特征定位原則 ：兩個(gè)要點(diǎn)：1.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類。肺炎：肺部癥狀體征，尿路感染：尿路刺激征, CNS感染：腦膜刺激征等。2.即使是疑難病患者，具有非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn)病更多發(fā)。,針對(duì)性、多時(shí)間點(diǎn)找線索,收集病史和體格檢查1.針對(duì)性：以“我希望發(fā)現(xiàn)什么”、“哪里可能有線索幫助我明確診斷”為

5、目的。2.多時(shí)間點(diǎn)：一次檢查不能得出結(jié)論往往需要反復(fù)詢問(wèn)和檢查。入院時(shí)有遺漏，患者故意隱瞞，疾病的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀和體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的，因此重復(fù)檢查是必要的。,輔助檢查有側(cè)重,進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查時(shí)應(yīng)明確，三大常規(guī)，血沉，C反應(yīng)蛋白，生化，胸腹部影像學(xué)等檢查為所有FUO患者必須進(jìn)行，針對(duì)不同病情篩查應(yīng)有所側(cè)重。,,疑診感染性疾?。阂稍\感染部位標(biāo)本的病原學(xué)涂片培養(yǎng)及免疫學(xué)檢驗(yàn)。血、尿、痰涂片培養(yǎng)，TORCH系列、呼吸道七連檢、寄生蟲

6、全套、肥達(dá)、1,3-β-D葡聚糖、PCT、白介素6、結(jié)核相關(guān)檢查等。疑診風(fēng)濕免疫性疾病 ：抗核抗體譜、血管炎抗體譜、RF系列等。疑診血液系統(tǒng)疾病及腫瘤：腫瘤八項(xiàng)，CT、MR等影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢、PET。其他：甲亢等檢查。,診斷線索,發(fā)病緩急程度  一般而言，感染性疾?。ㄓ绕涫羌?xì)菌和病毒感染）發(fā)病急，非感染性疾病相對(duì)緩慢，但惡性淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合癥等發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)，因此不能

7、簡(jiǎn)單以發(fā)病急緩作為鑒別診斷的依據(jù)。注意熱型變化  不同疾病有其相對(duì)的熱型，如瘧疾和布魯菌病常為間歇熱，肝膿腫和血流感染常為弛張熱。,,低熱相關(guān)疾病  在多數(shù)低熱患者中，常見(jiàn)的感染性疾病有結(jié)核、慢性尿路感染、慢性局灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、慢性盆腔炎等）、梅毒等；非感染性疾病有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、結(jié)締組織病、原因不明腸炎、血液病、惡性腫瘤等；一些功能性低熱如經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、神經(jīng)功能性微熱等。

8、,,藥物熱 一般用藥后7～10 d出現(xiàn)，發(fā)作快者僅48～72 h?？砂橛兴幬镎睢㈥P(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)，嚴(yán)密觀察下停用可疑藥是鑒別藥物熱常用而有效的手段。伴隨癥狀  包括寒戰(zhàn)、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、淋巴結(jié)/肝脾腫大等，均可作為診斷線索。,明晰病因  菱形思維,FUO的診治是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題， 需要“菱形思維模式”，即抓住發(fā)熱基本點(diǎn)，結(jié)合病史體檢的重點(diǎn)癥狀體征和一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，從中找出診斷疾病的要點(diǎn)，再回歸所得出

9、的結(jié)論能否解釋FUO的原因。若仍不能解釋，則繼續(xù)分析可能原因，再次結(jié)合病史資料進(jìn)行相關(guān)篩查。隨著疾病的進(jìn)展，常會(huì)出現(xiàn)新的診斷要點(diǎn)，進(jìn)而逐步明確診斷。,診斷性治療,臨床診斷是為了提供更有效的針對(duì)性治療，而治療又能驗(yàn)證診斷的正確性。臨床上一般把治療分為驗(yàn)證假設(shè)診斷的診斷性治療和驗(yàn)證初步診斷的正規(guī)治療。對(duì)FUO患者，反復(fù)檢查仍不能確診者，可行診斷性治療，這種治療需堅(jiān)持以下原則：,,1、疾病的可能性單一，即發(fā)熱是由一種疾病引起。2、所選用藥物

10、的作用機(jī)制和環(huán)節(jié)較明確。3、所選用藥物特異性針對(duì)擬診疾病而非其他病因。 4、 判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)客觀、可靠。目前臨床以下疾病可做診斷性治療：抗結(jié)核藥物治療結(jié)核病，青蒿素及其衍生物治療瘧疾，甲硝唑治療阿米巴肝膿腫。,總結(jié),1.臨床上感染性疾病所致FUO的診治非常復(fù)雜，多方面考慮，包括病原診斷，藥敏，抗感染藥物種類、劑量、療程及合并用藥，耐藥患者處理，特殊感染處理（如艾滋病患者合并各種機(jī)會(huì)感染），抗感染藥物毒副反應(yīng)的觀察和處理等。,