護理文書 ppt課件

1、護理文件的書寫內(nèi)容 及相關要求,,主講：王思涵,學習目標體溫單的填寫說明醫(yī)囑單的填寫說明 ?長期醫(yī)囑 ?臨時醫(yī)囑3.護理記錄單的填寫說明,一、體溫單填寫說明1、體溫單填寫應清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。2、入院日期的記錄： 格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期欄每頁第一日填寫“月-日”（例如10-20），其余六日只需填寫日。如遇到新的月份

2、和新的年份，則分別填寫相應的“月-日”或“年-月-日”.,,,3.住院日數(shù)： 自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 4.手術后日數(shù)記錄 手術當日用紅筆在40℃-42℃度相應時間 欄內(nèi)填 寫手術（不寫時間），手術次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。如在7日內(nèi)日患者行第二次手術，則將第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子。,5.40-42℃體溫欄的填寫內(nèi)容 一律使用紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院

3、”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術”、“分娩”、“死亡”等。除“手術”不寫時間外，其余均應當用漢字書寫相應時間并具體到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于X時X分”的方式表述。,6.體溫的記錄 （1）體溫每格為0.1℃，用藍筆繪畫于體溫單35℃-42℃，口溫為 “●”、肛溫為“○”、腋溫為“X”。 （2）相鄰兩次體溫之間用藍筆相連。 （3）物理降溫后的體溫繪制 對高溫患者行物理降溫后，一般30分鐘后復

4、測體溫，復測體溫用紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復物理降溫后體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄上 （4）體溫不升者，用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示。“↓” 占2-3小格。 （5）患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應時間欄內(nèi)。,7.脈搏的記錄 每小格為2次 脈搏以紅點“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。 體溫與脈

5、搏重疊時，在口溫“●”或腋溫“X”外以紅圈“○”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點。脈搏短絀時，以紅圈表示心律（心尖搏動），紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。,8.呼吸的記錄 記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù) 字記錄，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機的患者的呼吸以” ” 表示，填寫在呼吸欄內(nèi)。9.空格欄內(nèi)大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍黑筆記錄，只填數(shù)字不寫單位。,10.記錄大小便以晝夜連續(xù)24小時為時間段記

6、錄。? 小便 已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，若需記錄尿量時用數(shù)字記錄單位ml.? 大便 填寫次數(shù)。如未解大便記“0”。大便失禁或腸瘺者用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。? 清潔灌腸 用“E”表示?！?/E”表示灌腸后大便一次；“0/E”表示灌腸后無大便?！?,2/E”表示灌腸前排便一次，灌腸后排便2次。“※/E”表示灌腸后大便多次。,11、出入水量記錄 出入量應按醫(yī)囑記錄24小時出入總量，

7、填寫在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次，醫(yī)囑當日未滿24小時按實際時間記出入量，需標明實際計量時間。12、血壓、體重 入院時或住院期間因病情特殊不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當日有血壓、體重的記錄。13、藥物過敏欄 患者如有藥物過敏史，應在體溫單首頁相應欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱；多種藥物過敏時，可依次填寫。入院后藥物過敏（含皮試陽性）時在相應日期欄內(nèi)填寫藥名。,二、“醫(yī)囑單”填寫說

8、明,1.“長期醫(yī)囑單”填寫說明 長期醫(yī)囑單是有醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的按時間需要反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑 (1)長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上（2）醫(yī)師開出分娩、手術、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。,（3）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。（4）需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑單內(nèi)增設“核對者簽名欄”。（5）護士每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，

9、由執(zhí)行護士簽名不歸入病歷。,2.“臨時醫(yī)囑單”填寫說明 臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的、有效時間在24小時內(nèi)的書面醫(yī)囑。（1）醫(yī)囑由醫(yī)師書寫到醫(yī)囑單上，“護士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名。（2）要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。,（3）臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅筆在執(zhí)行欄內(nèi)寫“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。（4）各種藥物過敏實驗執(zhí)行時間欄內(nèi)

10、簽做皮試的時間，執(zhí)行者需要雙簽名，皮試結(jié)果陽性用紅筆記錄為（+），并在三測單上標記，陰性用藍黑筆記錄為(-)（5）輸血及血制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均應簽名。,三、“護理記錄單”書寫說明,1、適用范圍及要求 護理記錄單用于醫(yī)囑下達病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測項目（血壓、出入水量、血糖等）的患者，病情發(fā)生變化、需要進行監(jiān)護的患者的相關病情記錄。病?；颊咧辽倜堪嘤涗浺淮?，病重至少每日記錄一次，所有患者病情發(fā)生

11、變化或意外情況隨時記錄。記錄應準確、及時、簡潔。,2、相關欄目填寫說明（1）病情 根據(jù)實際情況填寫“?！被颉爸亍保?）體溫 單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)目不寫單位。（3）脈搏 單位為“次/min”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)目不寫單位。（4）呼吸 單位為“次/min”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)目不寫單位。（5）血壓 單位為“毫米汞柱mmHg”,直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)目不寫單位。,（6）血氧飽和度 直接在相

12、應欄內(nèi)填寫測得數(shù)值（7）意識 根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（8）瞳孔 觀察大小和對光反射。記錄以患者解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方。對光反射存在用“+”,遲鈍用“± ”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“>”或“○”表示右側(cè)

13、瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“○— ”表示。,（9）出入量 ①入量：單位為 ml，入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液。因故停止或更換液體時，因在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”如（-100，），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。 ②出量：單位為 ml，出量項目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。 ③ 出入水量總結(jié)：在入量項

14、目欄注明“日間小結(jié)”（7：00-19:00的出入水量）；或“24小時總結(jié)”（7:00至次日7:00的出入水量）。總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，在其總數(shù)下用紅筆標識雙橫線，將總出入水量記錄于體溫單的相應欄內(nèi)。,（10）皮膚情況 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。（11）管路情況 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。并在病情觀察欄