bobath技術(shù) ppt課件

1、Bobath療法,一．理論基礎(chǔ)與基本觀點(diǎn)二．評(píng)價(jià)三．治療技術(shù)與治療原則,一.理論基礎(chǔ)與基本觀點(diǎn),(一)理論基礎(chǔ)(二) 對(duì)于偏癱本質(zhì)的認(rèn)識(shí)(三) Bobath療法的基本觀點(diǎn),（一）理論基礎(chǔ),運(yùn)動(dòng)是人類固有的特性，運(yùn)動(dòng)的感覺可以通過后天不斷的學(xué)習(xí)而獲得。強(qiáng)調(diào)在治療中把病人作為一個(gè)整體來治療，不僅治療癱瘓肢體，更重要的是鼓勵(lì)病人積極參與治療，去體會(huì)和掌握肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)的感覺，而不是運(yùn)動(dòng)時(shí)的動(dòng)作本身。 Bobath技術(shù)主張按照正常個(gè)體發(fā)

2、育的順序，通過利用正常的自發(fā)性姿勢(shì)反射和平衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)肌張力，誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。先學(xué)習(xí)并掌握基本的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)模式，然后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｉ钪袕?fù)雜的功能性、技巧性動(dòng)作。而技巧性動(dòng)作則以姿勢(shì)控制，調(diào)正反應(yīng)，平衡反應(yīng)及其他保護(hù)性反應(yīng)，伸手、抓握與放松等基本動(dòng)作模式為基礎(chǔ)。,（二）對(duì)于偏癱本質(zhì)的認(rèn)識(shí),1.肌張力異常2.姿勢(shì)控制能力喪失3.運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性異常4.功能活動(dòng)異常,1.肌張力異常,肌張力指肌肉的緊張度，肌張力正常是維持各種姿勢(shì)和正常

3、運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。肌張力的大小因人而異，取決于當(dāng)時(shí)所處情況的活動(dòng)要求。在正常情況下，肌張力與正在進(jìn)行的活動(dòng)相匹配；做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肢體隨之自如運(yùn)動(dòng)；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)停止并將肢體置于抗重力位時(shí)治療師移開雙手，此時(shí)肢體不會(huì)落下即保持在原位置不動(dòng)，此現(xiàn)象為“滯空現(xiàn)象”。 肌張力異常時(shí)將嚴(yán)重干擾正常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)。腦卒中患者在急性期，患側(cè)軀干和肢體弛緩，肌張力低下，滯空現(xiàn)象消失。急性期過后偏癱側(cè)軀干和肢體肌張力逐漸增高，出現(xiàn)痙攣。,,偏癱肢體的痙攣模式：

4、偏癱肢體的肌張力增高程度在各肌群分布不一致上肢屈肌比伸肌肌張力高，下肢伸肌比屈肌肌張力高。此外，由于伸、屈肌，旋前、旋后肌肌張力分布異常，致使偏癱患者姿勢(shì)出現(xiàn)痙攣模式，即上肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏，手指屈曲；下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，足趾屈曲。,2.姿勢(shì)控制能力喪失,姿勢(shì)控制是指維持姿勢(shì)和平衡的能力，是進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)和功能活動(dòng)的基礎(chǔ)。這一系統(tǒng)包括各種姿勢(shì)反應(yīng)、調(diào)正反應(yīng)、平衡反應(yīng)和肌群

5、姿勢(shì)變化的自主調(diào)整。 調(diào)正反應(yīng)（righting reactions）：是為了維持頭在空間的正常位置（顏面部與地面呈垂直位），與軀干共同為修正和保持這種位置關(guān)系而出現(xiàn)的自主反應(yīng)。平衡反應(yīng)（equilibrium reaction）：是人體平衡受到威脅如出現(xiàn)跌倒危險(xiǎn)時(shí)出現(xiàn)的修正和保持平衡的自主反應(yīng)。在身體重心發(fā)生變化即使是細(xì)微的變化時(shí)，人體通過肌張力的變化進(jìn)行適應(yīng)調(diào)整。,,這種反應(yīng)與調(diào)正反應(yīng)（如頭的控制，軀干和骨盆旋轉(zhuǎn)）相結(jié)合，形成

6、人體防止跌倒的第一道防線。當(dāng)身體失衡時(shí)，為了防止頭、面部的損傷，上肢保護(hù)性伸展反應(yīng)構(gòu)成了第二道防線。 各種姿勢(shì)反應(yīng)正常與否有賴于軀干、骨盆及肩胛帶肌的控制能力，有賴于身體重心在各個(gè)方向轉(zhuǎn)移和負(fù)重的能力。在正常的運(yùn)動(dòng)過程中，各種姿勢(shì)調(diào)整和反應(yīng)自發(fā)地出現(xiàn)而不受層層控制。偏癱患者的姿勢(shì)控制系統(tǒng)受到破壞，喪失了姿勢(shì)控制力。調(diào)正反應(yīng)、平衡反應(yīng)以及肌群對(duì)姿勢(shì)變化的自主調(diào)整等各種保護(hù)性反應(yīng)均喪失。患者被控制在一種固定的、刻板的、靜止的異常姿勢(shì)模

7、式之中，表現(xiàn)為不能向側(cè)方移動(dòng)肢體，不能向各方向進(jìn)行軀干運(yùn)動(dòng)和重心轉(zhuǎn)移；,,由于患側(cè)運(yùn)動(dòng)控制能力下降，軀干、肩胛帶及下肢呈現(xiàn)不對(duì)稱姿勢(shì)； 坐位或站立時(shí)，由于軀干肌活動(dòng)異常而無法維持姿勢(shì)的穩(wěn)定性； 不能利用患側(cè)上肢進(jìn)行功能活動(dòng)或保持身體平衡，使患者在功能活動(dòng)中過多地依賴其健側(cè)，或使用手杖和適應(yīng)性輔助具以代償其平衡功能障礙。,3.運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性異常,(1)正常運(yùn)動(dòng)中，上下肢的主動(dòng)肌、拮抗肌以及協(xié)同肌之間相互協(xié)調(diào)產(chǎn)生平滑、省力而又有效的運(yùn)動(dòng)模式

8、 :肢體近端肌群為遠(yuǎn)端進(jìn)行功能活動(dòng)提供穩(wěn)定性保證; 上下肢肌群根據(jù)功能活動(dòng)的需要，按照一定的興奮順序?qū)⑹帧⒆阏_地移動(dòng)到指定位置 ;主動(dòng)肌和拮抗肌群之間的交互抑制確保了肢體進(jìn)行平滑的運(yùn)動(dòng)。各種肢體運(yùn)動(dòng)只有伴隨著軀干的姿勢(shì)反應(yīng)才能達(dá)到動(dòng)作的最佳狀態(tài),正常運(yùn)動(dòng)中各肌群活動(dòng)的協(xié)調(diào)不需要有意識(shí)注意的參與。,,（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性異常表現(xiàn)：低效、無功能的肢體運(yùn)動(dòng)。 腦卒中患者偏癱側(cè)軀干和肢體肌肉興奮的時(shí)間選擇、順序排列

9、以及協(xié)調(diào)性遭到破壞。因肌肉控制障礙所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)模式和協(xié)調(diào)性異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者典型的表現(xiàn)。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者肌肉失去控制的三種情況：構(gòu)成某種動(dòng)作的諸肌不能同時(shí)恢復(fù)至正常狀態(tài)，致使動(dòng)作失敗。如偏癱患者可能具有屈曲肩關(guān)節(jié)和伸展肘關(guān)節(jié)的功能，但是由于不能控制腕伸肌和前臂旋前肌，導(dǎo)致不能用手抓握物品。,,肌肉在錯(cuò)誤的時(shí)間興奮。由于肌肉在不應(yīng)該興奮時(shí)興奮，因而產(chǎn)生異常的肢體運(yùn)動(dòng)模式。如偏癱患者進(jìn)行進(jìn)食動(dòng)作時(shí)，其提胛肌及肱骨外展肌

10、錯(cuò)誤地用力收縮，引起肩關(guān)節(jié)上抬，同時(shí)外展、外旋，致使動(dòng)作不能完成。 出現(xiàn)同時(shí)收縮。主動(dòng)肌群和拮抗肌群同時(shí)收縮導(dǎo)致肢體僵硬而不能完成選擇性運(yùn)動(dòng)。對(duì)于大多數(shù)人來說，進(jìn)行患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)需有意識(shí)地注意和主觀努力，如患者步行時(shí)必須注視患側(cè)下肢等。,4.功能活動(dòng)異常,正常的功能活動(dòng)是以將身體兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)地整合在一起為基礎(chǔ)的；純粹僅用一側(cè)上肢或手的功能活動(dòng)幾乎不存在；當(dāng)使用單側(cè)肢體時(shí)，常需要身體的另一側(cè)通過姿勢(shì)調(diào)整來支持對(duì)側(cè)身體完成功能活動(dòng)。 （

11、1）在許多功能活動(dòng)中，身體兩側(cè)同時(shí)或交替進(jìn)行相同的運(yùn)動(dòng)：用洗衣板洗衣服是雙上肢同時(shí)進(jìn)行的相同運(yùn)動(dòng)；行走時(shí)雙下肢交替向前邁步為交替進(jìn)行的相同運(yùn)動(dòng)。（2）某些活動(dòng)則是雙側(cè)肢體和軀干在同時(shí)間做不同的運(yùn)動(dòng)：如揮動(dòng)高爾夫球桿或雙腳控制汽車離合器和油門,,（3）腦卒中患者功能活動(dòng)異常：?jiǎn)适Я松眢w兩側(cè)協(xié)調(diào)活動(dòng)的能力，不僅使患者粗大運(yùn)動(dòng)功能受到破壞如翻身、起立及行走，也干擾患者獨(dú)立完成日常自理活動(dòng)，即使是健側(cè)肢體，也不能以正常的方式完成功能活

12、動(dòng)?；颊唠m然可以通過學(xué)習(xí)單手操作技術(shù)來代償患側(cè)喪失的功能，但由于代償技術(shù)是將患者的注意力集中在健側(cè)，因此過早采用代償技術(shù)可能加重姿勢(shì)的不對(duì)稱性和忽略患側(cè)肢體。,綜上所述，腦卒中患者常見問題總結(jié)如下：,與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)的問題包括異常肌張力、異常肢體運(yùn)動(dòng)模式以及不對(duì)稱性姿勢(shì)。與姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)控制有關(guān)的問題包括軀干控制障礙、平衡功能下降、保護(hù)性反應(yīng)減弱或消失，以及偏癱側(cè)髖關(guān)節(jié)負(fù)重能力差。某些運(yùn)動(dòng)和功能性活動(dòng)能力喪失，如獨(dú)立地翻身、坐起

13、、行走、穿衣及洗澡等。,（三）Bobath療法的基本觀點(diǎn),Bobath療法所反對(duì)的觀點(diǎn)：反對(duì)代償性訓(xùn)練，認(rèn)為此訓(xùn)練忽視偏癱肢體恢復(fù)正常功能的潛力。認(rèn)為被動(dòng)牽張和增強(qiáng)某一塊肌肉的力量無益于緩解或改善異常肌張力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性障礙，因此被動(dòng)牽張和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練對(duì)于腦卒中后偏癱患者沒有任何治療價(jià)值。對(duì)Brunnstrom技術(shù)提出了否定，認(rèn)為Brunnstrom療法既強(qiáng)化了異常的反射活動(dòng)又加重了偏癱側(cè)肢體的痙攣程度。,,Bobath療法的基本觀

14、點(diǎn)：Bobath強(qiáng)調(diào)所有腦卒中患者的偏癱側(cè)肢體都具有重獲正常的運(yùn)動(dòng)模式和實(shí)用功能的潛力，因此重新獲得偏癱側(cè)軀干和肢體的正常運(yùn)動(dòng)模式應(yīng)是偏癱患者康復(fù)治療目標(biāo)。 Bobath療法正是用于緩解痙攣和糾正協(xié)調(diào)性異常，改善患側(cè)軀干和肢體控制能力的治療技術(shù) 與Rood療法及Brunnstrom療法不同，Bobath治療技術(shù)并非以發(fā)育順序?yàn)榛A(chǔ)，而是在分析各種運(yùn)動(dòng)和功能活動(dòng)的重要成分或因素（如肌張力、姿勢(shì)控制、運(yùn)動(dòng)模式等）的基礎(chǔ)上進(jìn)行選擇設(shè)計(jì)

15、。,,Bobath療法的訓(xùn)練程序：在訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)功能之前，治療師首先必須改變異常肌張力或使肌張力正?；⑾槐匾募∪饣顒?dòng)。然后，應(yīng)及時(shí)引入并訓(xùn)練軀干和肢體正常的運(yùn)動(dòng)模式。正常運(yùn)動(dòng)模式的訓(xùn)練包括誘發(fā)各種姿勢(shì)反應(yīng)以及對(duì)偏癱肢體肌肉進(jìn)行負(fù)重和非負(fù)重功能狀況下的再教育。肌肉的再教育可以在單一肌群（如腕關(guān)節(jié)伸?。┗騾f(xié)同?。ㄈ缤箨P(guān)節(jié)伸肌、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)屈肌以及手指屈肌協(xié)同收縮完成手握牙刷送到口中的動(dòng)作）水平上進(jìn)行。Bobath認(rèn)為，惟有患

16、者主動(dòng)地以正常的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式移動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)，痙攣才可能減輕；惟有患者運(yùn)用正常的運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行功能活動(dòng)時(shí)，才意味著其最大潛力被挖掘出來。,Bobath療法治療腦卒中患者的目標(biāo)：,采用抑制技術(shù)減少上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的癥狀，如肌張力增高、不對(duì)稱性姿勢(shì)和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；采用易化技術(shù)增加患側(cè)肢體或軀干及健、患兩側(cè)間正常的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式；促進(jìn)患側(cè)軀干和肢體進(jìn)行功能活動(dòng)，減少代償及適應(yīng)性輔助具或設(shè)備的使用。,二．評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)目的：確定異常肌張力是否存在及其分

17、布確定有無異常運(yùn)動(dòng)模式尋找運(yùn)動(dòng)反應(yīng)障礙點(diǎn)分析患者完成功能性運(yùn)動(dòng)能力水平,,評(píng)價(jià)方法：隨意運(yùn)動(dòng)模式質(zhì)量評(píng)價(jià)平衡反應(yīng)上肢保護(hù)性伸展和支撐的評(píng)價(jià),三.Bobath治療技術(shù),（一）.控制關(guān)鍵點(diǎn)（二）.抑制技術(shù)（三）.易化技術(shù)（四）.觸覺和本體感的刺激（五）.ADL訓(xùn)練,（一）.控制關(guān)鍵點(diǎn),定義:該手法是指治療師控制患者的身體，改變其運(yùn)動(dòng)模式、肌張力和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量方法。關(guān)鍵點(diǎn)(key point)是指人體的某些特定部位，這些部

18、位對(duì)身體其他部位或肢體的肌張力具有重要影響。治療中治療者通過在關(guān)鍵點(diǎn)上的手法操作來抑制異常的姿勢(shì)反射和肌張力，引出或促進(jìn)正常的肌張力、姿勢(shì)反射和平衡反應(yīng)。 對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)的控制是Bobath技術(shù)中手法操作的核心，常與反射性抑制綜合應(yīng)用。,,人體關(guān)鍵點(diǎn)包括中央關(guān)鍵點(diǎn)如頭部、軀干、胸骨中下段；近端關(guān)鍵點(diǎn)如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘，它們分別控制肩胛帶和骨盆；遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)如上肢的拇指，下肢的拇趾；分別控制手和下肢、足。遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)與近端關(guān)鍵點(diǎn)相互

19、配合可控制肢體的運(yùn)動(dòng)。,,控制關(guān)鍵點(diǎn)的作用與方法：作用：使身體建立并保持正常的對(duì)線關(guān)系。減輕或消除異常肌張力和異常的運(yùn)動(dòng)模式。對(duì)患側(cè)軀干和肢體肌群進(jìn)行正常模式的再教育。促使腦卒中患者出現(xiàn)主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)模式。,,方法：根據(jù)患者存在的問題和治療師所期望易化的運(yùn)動(dòng)模式選擇關(guān)鍵點(diǎn)。急性期或弛緩期時(shí)，通過對(duì)患者近端關(guān)鍵點(diǎn)的控制，治療師可以控制軀干、骨盆和肩胛帶，誘發(fā)出患者的正常姿勢(shì)及其運(yùn)動(dòng)。當(dāng)治療師感覺到患者的軀干運(yùn)動(dòng)和平衡能力有所提

20、高時(shí)手的位置應(yīng)向遠(yuǎn)端移動(dòng)，使患者提高獨(dú)立控制軀干和肩胛帶的能力。,,治療成人偏癱：通過控制胸骨的關(guān)鍵點(diǎn)，可以降低軀干肌肉的痙攣。病人可取坐位或站立位。治療者面對(duì)病人或站在病人背后，一手放在胸骨中下端，一手放在背部相應(yīng)水平。操作時(shí)，讓病人身體放松，放在胸骨上的手向后推，放在背部的手向前推，兩手一推一松，病人相應(yīng)地塌胸、挺胸，重復(fù)數(shù)次，即可降低肌張力。對(duì)手部肌肉痙攣，可以通過控制拇指的關(guān)鍵點(diǎn)。治療者一手握住患手拇指，使其伸直，外展，一

21、手握住其余四指，持續(xù)片刻。,,實(shí)施手法：節(jié)奏要緩慢，使患者有時(shí)間去理解正在進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)并考慮應(yīng)如何做出反應(yīng)。在應(yīng)用手法的過程中，治療師應(yīng)通過觀察肌張力的變化和患者有無出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)來判斷肌肉活動(dòng)是否正常。強(qiáng)而有力的手法用于延長(zhǎng)痙攣肌的長(zhǎng)度（緩解痙攣）；輕柔的手法用引導(dǎo)患者軀干或肢體以正常的模式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，使患者體會(huì)正常運(yùn)動(dòng)的感覺，誘發(fā)出主動(dòng)反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)主動(dòng)反應(yīng)時(shí)，治療師應(yīng)逐漸減少控制，通過反復(fù)實(shí)踐，最終重獲正常的運(yùn)動(dòng)模式。,,Boba

22、th認(rèn)為：正常運(yùn)動(dòng)的感覺體驗(yàn)是學(xué)習(xí)新運(yùn)動(dòng)模式的基礎(chǔ)，也有助于抑制患者的異常運(yùn)動(dòng)模式。通過治療師手法的引導(dǎo)，協(xié)助患者完成正常的運(yùn)動(dòng)，使患者重新體驗(yàn)和學(xué)習(xí)正常運(yùn)動(dòng)的感覺，這種感覺將成為訓(xùn)練的基礎(chǔ)。,（二）.抑制技術(shù),1.糾正異常的對(duì)線關(guān)系2.抑制痙攣3.阻止(或)破壞異常的運(yùn)動(dòng)模式4.自主抑制訓(xùn)練,,定義 ： 抑制技術(shù)是手法和各種運(yùn)動(dòng)模式相結(jié)合用以降低肌張力和阻斷異常運(yùn)動(dòng)模式的治療技術(shù)。Bobath早期曾采用被動(dòng)體位，即反射抑

23、制性姿勢(shì)（reflex inhibiting postures，PIP）用以延長(zhǎng)痙攣的肌肉，緩解痙攣。1990年Bobath在其第三版《成人偏癱的評(píng)價(jià)與治療》一書中指出，盡管這些模式對(duì)于暫時(shí)緩解痙攣是重要的，但這種體位并非有助于改善或提高患者的功能活動(dòng)能力或運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。隨著Bobath療法的不斷發(fā)展和完善，靜止性姿勢(shì)的抑制手法被淘汰，取而代之的是動(dòng)態(tài)手法，即反射抑制運(yùn)動(dòng)模式。,,反射抑制運(yùn)動(dòng)模式（reflex—inhibiting m

24、ovement patterns）是指在抑制異常肌張力的同時(shí)易化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的訓(xùn)練方法。這種訓(xùn)練是在痙攣狀態(tài)下，易化與抑制同時(shí)或交替進(jìn)行訓(xùn)練。因此，既可以減少痙攣，又能為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做好準(zhǔn)備。綜上所述，Bobath的抑制技術(shù)具有糾正對(duì)線關(guān)系、緩解痙攣、阻止（或破壞）異常運(yùn)動(dòng)模式和使患者掌握自主抑制（autoinhibition）的要領(lǐng)等作用。,1.糾正異常的對(duì)線關(guān)系,方法：患者取坐位，治療師采用近端控制點(diǎn)，一手置于胸骨，另一手置于肩胛骨下

25、角平行的棘突上，利用雙手的合力下壓、上提同時(shí)令患者挺胸坐直。矯正后令患者維持正常姿勢(shì)，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練可收到良好效果。患側(cè)軀干的痙攣也會(huì)得到改善。,2.抑制痙攣,方法：脊柱的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使軀干、肩胛帶和骨盆的痙攣得到緩解；通過分離運(yùn)動(dòng)的練習(xí)實(shí)現(xiàn)抑制痙攣的目的在無體重負(fù)荷的情況下，如在肩關(guān)節(jié)屈曲和肘關(guān)節(jié)伸展條件下做腕關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)（腕關(guān)節(jié)背伸）是非常困難的，治療師可將肢體近端固定協(xié)助患者保持上肢的抗重力位，遠(yuǎn)端的痙攣即可得到抑制。利用各種

26、運(yùn)動(dòng)模式抑制痙攣，如雙手交叉將上肢上舉的運(yùn)動(dòng)模式可以用健側(cè)上肢和手抑制患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，手指內(nèi)收的痙攣模式。,,這些訓(xùn)練方法要根據(jù)患側(cè)的具體情況由治療師進(jìn)行設(shè)計(jì)、實(shí)施。由于這類技術(shù)的特點(diǎn)是將痙攣模式予以破壞而使運(yùn)動(dòng)沿著與痙攣模式相反的方向進(jìn)行，因此歸為抑制技術(shù)。,3.阻止(或)破壞異常的運(yùn)動(dòng)模式,方法：如偏癱患者用患手摸嘴的動(dòng)作，由于受到屈肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的影響，表現(xiàn)出在肩關(guān)節(jié)屈曲的同時(shí)伴有外展、外旋，前臂旋后和腕關(guān)

27、節(jié)掌屈、尺偏的異常運(yùn)動(dòng)模式，因而使動(dòng)作失敗。治療師可以利用上肢近端和遠(yuǎn)端控制點(diǎn)相結(jié)合的方法，使肩關(guān)節(jié)屈曲的同時(shí)內(nèi)收、內(nèi)旋，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)伸展，用以破壞異常運(yùn)動(dòng)模式。通過反復(fù)訓(xùn)練使新的正常組合的運(yùn)動(dòng)模式將異常運(yùn)動(dòng)模式取而代之。,4.自主抑制訓(xùn)練,定義：通過患者學(xué)習(xí)并掌握一些動(dòng)作要領(lǐng)，用自我訓(xùn)練的方法達(dá)到抑制聯(lián)合反應(yīng)、痙攣等障礙的過程稱為自主抑制訓(xùn)練。如偏癱患者上肢多伴有屈肌痙攣，為患者站立、行走帶來諸多不便?？梢越探o患者以下動(dòng)作，通

28、過長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)地練習(xí)，達(dá)到抑制痙攣的目的。,,具體方法：患者取坐位，軀干前傾，雙側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸展并下垂。然后雙側(cè)上肢持續(xù)震蕩、搖擺。在此基礎(chǔ)上，逐漸伸展軀干，達(dá)到站立位。開始練習(xí)時(shí)患者為了完成軀干前傾和雙上肢的動(dòng)作，可能頭部出現(xiàn)下垂，要在完成以上動(dòng)作的過程中逐漸將頭抬起。在可以保持立位后練習(xí)步行。如果肘關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)屈曲，可將軀干重新前傾直至肘關(guān)節(jié)伸展。通過反復(fù)練習(xí)，可以逐漸緩解上肢屈肌的痙攣。,（三）易化技術(shù),1定義：易化（促進(jìn)

29、）技術(shù)是運(yùn)用各種手法或通過運(yùn)動(dòng)幫助患者誘發(fā)出正常或接近正常的肌張力、姿勢(shì)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)模式的治療技術(shù)。促進(jìn)的基本內(nèi)容：除在PIR后可利用促進(jìn)方法引出一些正常運(yùn)動(dòng)外，重點(diǎn)是促進(jìn)翻正反應(yīng)、上肢伸展性防護(hù)反應(yīng)和平衡反應(yīng)，尤以后者為重點(diǎn)中的重點(diǎn)。,2促進(jìn)的基本原理：,中樞神經(jīng)對(duì)一些反射和反應(yīng)的控制是分層次的，翻正、伸展防護(hù)和平衡反應(yīng)均屬于中腦、皮質(zhì)控制，尤其是平衡和視翻正反應(yīng)，基本上是由大腦皮質(zhì)控制的，這些反應(yīng)在腦損傷后也和隨意運(yùn)動(dòng)同時(shí)減弱或消

30、失。但由于上述反應(yīng)是在種族發(fā)生上長(zhǎng)期形成的，因此在大腦皮質(zhì)上的運(yùn)動(dòng)程序編碼建立得比隨意運(yùn)動(dòng)的較為牢固，因而有可能較易恢復(fù)。另一方面，這些反應(yīng)對(duì)坐、站、走等基本運(yùn)動(dòng)功能都是基本的和重要的，因此要先促進(jìn)這些反應(yīng)的出現(xiàn)，然后將運(yùn)動(dòng)由反應(yīng)性質(zhì)向隨意性質(zhì)引導(dǎo)，逐步促進(jìn)隨意運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。痙攣有讓步于運(yùn)動(dòng)的傾向，上述反應(yīng)是由多種運(yùn)動(dòng)組成，因此引出上述反應(yīng)，有助于減輕痙攣。,3易化的作用：,直接刺激肌肉使其完成等長(zhǎng)、等張性收縮；通過按正確的運(yùn)動(dòng)模

31、式（含啟動(dòng)方式和順序）移動(dòng)肢體，使患者體會(huì)和把握正常的運(yùn)動(dòng)感覺；在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)練習(xí)時(shí)維持對(duì)線和姿勢(shì)的穩(wěn)定性；進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式的再教育；教給患者使用患側(cè)進(jìn)行過渡性運(yùn)動(dòng)或功能性活動(dòng)；易化技術(shù)對(duì)于弛緩性和痙攣性偏癱患者均適用,4促進(jìn)的方法：,Bobath認(rèn)為，在促進(jìn)中要充分利用一些關(guān)鍵點(diǎn)（key point， KP）。身體近端的KP有頭頸、肩、前胸胸骨柄處、臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)、髖等；身體遠(yuǎn)端的KP有拇、指、踝、趾等，并認(rèn)為對(duì)于小兒，對(duì)

32、頭的控制尤為重要。因操縱頭可引起下列多樣的變化。,（1）誘發(fā)弛緩肌的等長(zhǎng)、等張性收縮,對(duì)于弛緩期的偏癱患者，易化技術(shù)可以與強(qiáng)刺激手法相結(jié)合增強(qiáng)肌張力和產(chǎn)生主動(dòng)的肌肉收縮。Bobath設(shè)計(jì)的刺激技術(shù)，即是通過運(yùn)用觸覺性和本體感覺性輸入來增加肌肉收縮的強(qiáng)度和持久性，可直接作用于肌肉或關(guān)節(jié)附近部位以刺激關(guān)節(jié)周圍肌收縮。刺激技術(shù)應(yīng)在正常對(duì)線關(guān)系建立的基礎(chǔ)上實(shí)施，并直接刺激可能影響正常運(yùn)動(dòng)模式的關(guān)鍵部位。例如：刺激偏癱瘓肌肉收縮時(shí)，應(yīng)首先建立

33、肩胛骨與肩肱關(guān)節(jié)的正常對(duì)線關(guān)系，然后在患者進(jìn)行肩肱關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)，對(duì)三角肌和岡上肌肌腹進(jìn)行叩打刺激，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的收縮力。,,使用刺激手法時(shí)要特別注意避免被刺激肌肉發(fā)生異常反應(yīng)。一旦肌肉出現(xiàn)收縮時(shí)，治療師應(yīng)反回到引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的手法，利用該肌肉收縮誘導(dǎo)完成一種運(yùn)動(dòng)模式。,（2）易化正常的姿勢(shì)反應(yīng),姿勢(shì)反應(yīng)是人體運(yùn)動(dòng)的基本保證。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，姿勢(shì)反應(yīng)會(huì)有不同程度的破壞。為了提高患者的運(yùn)動(dòng)功能水平，必須首先將破壞的姿勢(shì)反應(yīng)誘發(fā)出來。如依

34、坐位、膝手位、跪位、立位的順序?qū)⒒颊叩钠胶夥磻?yīng)誘發(fā)出來等。只有具備了正常的姿勢(shì)控制能力，才能進(jìn)行各種功能活動(dòng)。,下面敘述各種反應(yīng)的促進(jìn)方法：,翻正反應(yīng)的促進(jìn)：Ⅰ.頭翻正反應(yīng)：多用于小兒。抓住小兒雙足，頭朝下地提起，再緩緩向墊子上放向俯臥位。在此過程中，脊柱和髖伸展，由于頭翻正反應(yīng)，小兒應(yīng)伸頸、抬頭。治療者跪坐著，將小兒面對(duì)面地坐在治療者股上，用手抓住小兒向前伸直的雙上肢向小兒后方送，使小兒慢慢向后抑倒。由于頭翻正反應(yīng)，小兒將屈頸

35、抬頭。讓小兒右側(cè)坐在治療墊上，治療者抓住小兒伸直的左上肢將他向右側(cè)推，小兒頭應(yīng)向左側(cè)屈曲翻正等。,,Ⅱ.軀干對(duì)頭的翻正：亦多用于小兒。如讓小兒俯臥伸頸，治療者位于小兒頭端，一手橫托其頦，指尖指向左（或右），另一手橫放小兒頭后，指尖指向左（或左），兩手緩慢輕柔地向相反方向作搓球狀運(yùn)動(dòng)，使小兒頭沿身體長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)，小兒身體將隨頭的轉(zhuǎn)動(dòng)方向旋轉(zhuǎn)，直到身體和頭的方向一致為止。平衡反應(yīng)的促進(jìn)：定義：平衡反應(yīng)是當(dāng)人體突然受到外界刺激而致重心位置

36、改變時(shí)，四肢、軀干出現(xiàn)下意識(shí)的、自發(fā)的運(yùn)動(dòng)以恢復(fù)原有安定狀態(tài)的一種反應(yīng)。,,訓(xùn)練原則：在治療師監(jiān)護(hù)下，先將患者被動(dòng)向各個(gè)方向移動(dòng)到失衡或接近失衡的點(diǎn)上，然后讓他自行返回中位或平衡的位置上。訓(xùn)練方法：訓(xùn)練可在肘撐俯臥位、手膝位、跪立位和站位上進(jìn)行。平衡反應(yīng)的訓(xùn)練可在床、椅、地面等穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行；也可在搖板（下方為下凸的半月形，上方為平面）、搖椅、圓塑料滾筒、大的體操球等活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。一般先在穩(wěn)定基礎(chǔ)上，以后再在活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

37、訓(xùn)練注意事項(xiàng)：要從前面、后面、側(cè)面或在對(duì)角線的方向上推或拉患者，讓他達(dá)到或接近失衡點(diǎn)；要密切監(jiān)控以防意外，但不能把患者扶牢，否則患者不必作出反應(yīng)；一定要讓患者有安全感，否則因害怕緊張而誘發(fā)全身痙攣。,,防護(hù)反應(yīng)的促進(jìn) 主要以上肢為主，分徒手訓(xùn)練和器械的訓(xùn)練見平衡功能訓(xùn)練。,（3）易化正常的運(yùn)動(dòng)模式,在治療的早期階段，治療師應(yīng)幫助患者建立正常的對(duì)線關(guān)系，并以正常的運(yùn)動(dòng)模式引導(dǎo)患者的軀干與四肢活動(dòng)。通過手法的引導(dǎo)，使患者體驗(yàn)正常的運(yùn)動(dòng)

38、感覺和正確的肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式。鼓勵(lì)患者在輔助下盡量進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。隨著患者控制能力的提高，治療師應(yīng)逐漸減少控制或輔助量，直至患者在不同的治療階段中都能獲得獨(dú)立的移動(dòng)能力。,具體方法：,利用反射抑制運(yùn)動(dòng)模式替代靜止的姿勢(shì)控制是易化出自發(fā)的自主運(yùn)動(dòng)（active automatic movement）和隨意運(yùn)動(dòng)（voluntary movement）的重要手段。在治療師的輔助下，患者進(jìn)行反射性抑制運(yùn)動(dòng)時(shí)將正確的運(yùn)動(dòng)模式導(dǎo)入并在中樞神經(jīng)系

39、統(tǒng)形成運(yùn)動(dòng)記憶，通過大腦發(fā)出正確運(yùn)動(dòng)指令，在抑制異常運(yùn)動(dòng)的同時(shí)執(zhí)行正常的運(yùn)動(dòng)模式。如偏癱患側(cè)上肢在受到屈肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)影響時(shí)，肩關(guān)節(jié)屈曲的同時(shí)出現(xiàn)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋后，造成諸多日常生活動(dòng)作不能完成。為此要在治療師的輔助下訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)屈曲的同時(shí)內(nèi)收、內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)前臂旋前的分離運(yùn)動(dòng)模式。一旦掌握了這種正常的運(yùn)動(dòng)模式，就可以為患者練習(xí)進(jìn)食、洗臉、刷牙、梳頭等打下良好的基礎(chǔ)，此類技術(shù)在偏癱康復(fù)治療中被廣泛應(yīng)用。,（4）自主易化訓(xùn)

40、練,正常運(yùn)動(dòng)模式的掌握需要反復(fù)地練習(xí)。因此，自我訓(xùn)練是功能重建的重要手段。自主易化訓(xùn)練是在掌握正確方法的前提下，患者自己在病房中或家中反復(fù)進(jìn)行，使正常的運(yùn)動(dòng)模式得到強(qiáng)化和提高的自我訓(xùn)練方法，如雙手交叉技術(shù)、床上搭橋訓(xùn)練等。Bobath式握手 讓患者雙掌心相對(duì)，十指交叉地握手，病拇在健拇上方。目的是防止臂旋前，使病拇有較大的外展，使病指在掌指關(guān)節(jié)處伸展，促進(jìn)伸腕指。,（四）觸覺和本體感的刺激,基本內(nèi)容：觸覺和本體感覺刺激主要包括輕

41、拍、肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮、肢體定位放置和控住幾種?；驹恚狠p拍無疑是應(yīng)用了觸、壓覺刺激；肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮刺激了皮膚、皮下和關(guān)節(jié)的壓力和本體感受器；定位放置和控住均與運(yùn)動(dòng)控制能力和位置覺有關(guān)。除肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮可用于痙攣尚未完全消失的階段外，其余各法均只適用于痙攣已完全消失，留下肌力不足的情況，而且進(jìn)行中不能過度用力，更不允許誘發(fā)痙攣。,基本方法：,1、肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮：作用：增加患者對(duì)病肢的感知，有助于患者對(duì)它的控制

42、；在肢體一側(cè)出現(xiàn)肌痙攣時(shí)，負(fù)重可改善伸屈肌間的平衡，增加肢體的穩(wěn)定性；使骨負(fù)重可防止骨質(zhì)疏松等合并癥的出現(xiàn)。關(guān)節(jié)壓縮是在因故不能負(fù)重時(shí)采用的一種替代辦法，但亦可在肢體負(fù)重時(shí)為加強(qiáng)刺激而附加地應(yīng)用。,,具體方法：促進(jìn)對(duì)病側(cè)上肢的控制：患者取坐位，病側(cè)上肢外旋、外展、伸肘、前臂旋后、伸腕指，支托在床面上負(fù)重，術(shù)者在病者肩上沿上肢長(zhǎng)軸施加關(guān)節(jié)壓縮，并讓患者在負(fù)重情況下輕微地伸、屈肘關(guān)節(jié)改善站、走時(shí)膝的不穩(wěn)定：讓患者坐在靠背椅上，伸病

43、腿，術(shù)者一手托住病踵，用托踵的手沿病側(cè)下肢的長(zhǎng)軸作關(guān)節(jié)壓縮，如力量不足，可用術(shù)者膝頂住托踵的手背協(xié)助以增加壓力。在加壓的情況下，讓患者膝作5°—10°的小范圍伸屈。為下肢站立作準(zhǔn)備;讓患者坐著,屈膝90°，足平放地板上，術(shù)者在患者膝上加垂直向下的力以進(jìn)行關(guān)節(jié)壓縮。,2、定位放置和控?。?在患者由于肌張力低對(duì)肢體控制不良時(shí)很有用。定位放置：是按要求將肢平穩(wěn)地控制在空間的指定位置上的一種活動(dòng)，初期可能因控制

44、不良而致肢體逐步下落，此時(shí)術(shù)者可在肢體下方向上施加輕拍，使之返回規(guī)定的位置上?？刈。菏侵w位置在空間確定后，患者設(shè)法控在這一位置上，使之維持一段時(shí)間，在些期間肢體肌肉實(shí)際上是進(jìn)行一種等長(zhǎng)收縮。輕拍：常輔助應(yīng)用，已見于定位放置段。另在患者走路前后平衡不佳時(shí)，術(shù)者可站在患者側(cè)面，一手靠近其胸前，一手靠近其背后，當(dāng)患者前傾時(shí)，靠近胸的手向后輕拍；向后傾時(shí)，靠近背的手向前輕拍，這是使之保持平衡的一種好方法。,（五）ADL訓(xùn)練,在促進(jìn)正常姿勢(shì)

45、反應(yīng)和運(yùn)運(yùn)之后，如肌張力已接近正常，可進(jìn)行這種活動(dòng)。其實(shí)所有抑制和促進(jìn)技術(shù)都可用來發(fā)展有功能的技能。治療原則：遵循翻身、從臥到坐、用肘支撐起上半身的俯臥、手膝位、膝跪立位、從坐到站等順序，但不要僵化地遵循。設(shè)計(jì)要求：玩耍和ADL活動(dòng)要設(shè)計(jì)得與兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育能力和智力發(fā)育相適應(yīng)。在平衡和防護(hù)反應(yīng)方面，也要遵循在手膝位上將體重轉(zhuǎn)移到各肢體上、坐著向后仰用手支撐在床上、坐直后的軀干平衡、在跪立位上將體重從一膝轉(zhuǎn)移到另一膝、在站位上將體重從一

46、足轉(zhuǎn)移到另一足、在站位上訓(xùn)練平衡和上肢伸展防護(hù)反應(yīng)的順序進(jìn)行訓(xùn)練。,（六）Bobath治療技術(shù)注意事項(xiàng),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者的主要問題是異常的肌肉收縮和異常的姿勢(shì)模式，治療的主要目的就是緩解痙攣，導(dǎo)入選擇性的運(yùn)動(dòng)模式。我們所追求的是痙攣的長(zhǎng)期減少和自動(dòng)、隨意地完成選擇性運(yùn)行動(dòng)。要想達(dá)到以上的治療效果，不是將抑制技術(shù)、易化技術(shù)分別地孤立地進(jìn)行，而是根據(jù)患者的具體情況如姿勢(shì)模式、運(yùn)動(dòng)模式的質(zhì)量及功能水平等設(shè)計(jì)康復(fù)的治療計(jì)劃。,舉例：,哪

47、些部位的肌張力應(yīng)該減少？哪些部位的肌張力應(yīng)該增強(qiáng)？應(yīng)該提高哪些部位的穩(wěn)定性？應(yīng)該抑制哪些姿勢(shì)模式或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)？應(yīng)該易化哪些姿勢(shì)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)模式？哪些精細(xì)動(dòng)作需要先行訓(xùn)練，以何種順序和何種方法進(jìn)行。在全面評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上選擇抑制和易化技術(shù)并同時(shí)或交替進(jìn)行，對(duì)弛緩期的患者應(yīng)對(duì)觸覺、本體感覺器進(jìn)行刺激并與易化技術(shù)相結(jié)合，一旦出現(xiàn)痙攣則應(yīng)將抑制與易化技術(shù)相結(jié)合，隨著癥狀的變化及時(shí)調(diào)整,四、Bobath療法的治療原則,評(píng)價(jià)與治療的一致性　　治療師要

48、根據(jù)患者對(duì)于訓(xùn)練的不同反應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)模式的變化等進(jìn)行分析，不斷地調(diào)整和修改治療方法。治療中應(yīng)避免采用可能增加患側(cè)肌張力或異常反應(yīng)的運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)。不得利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患者的隨意運(yùn)動(dòng)；不得強(qiáng)化聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，應(yīng)及時(shí)破壞刻板的全身性運(yùn)動(dòng)模式。治療應(yīng)以建立正常的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)模式為目標(biāo)　正常運(yùn)動(dòng)模式的訓(xùn)練不需要按發(fā)育順序進(jìn)行，而應(yīng)根據(jù)其對(duì)于將來獨(dú)立完成功能活動(dòng)的重要性進(jìn)行選擇設(shè)計(jì)。,,患側(cè)身體參與治療活動(dòng)　為重建軀干和肢體的對(duì)稱性和增加其功能應(yīng)用，偏癱側(cè)

49、軀干和肢體必須參與所有的治療活動(dòng)。正確選擇治療手法　當(dāng)痙攣和異常動(dòng)作模式出現(xiàn)時(shí)，以抑制手法為主，同時(shí)也要交叉或配合易化訓(xùn)練，對(duì)痙攣的控制與簡(jiǎn)單的隨意運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。對(duì)弛緩狀態(tài)和維持姿勢(shì)有困難的患者，要以易化手法為主。訓(xùn)練時(shí)要使患者精力集中　在訓(xùn)練中，患者要認(rèn)真地體會(huì)正常的運(yùn)動(dòng)感覺，在治療過程中睡覺、哭、興奮、聊天、考慮與治療無關(guān)的事情等都會(huì)使治療失去意義。治療師在治療前向患者交代訓(xùn)練目的，要對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行周密設(shè)計(jì)，使患者全神貫注地治療。

50、,五、Bobath療法在偏癱康復(fù)中的應(yīng)用,Bobath認(rèn)為偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能改善一般可分為以下三個(gè)階段：①弛緩階段（initial flaccid stage）。 ②痙攣階段（stage of spasticity）。③相對(duì)恢復(fù)階段（stage of relative recovery）。這三個(gè)階段并不是截然分開的。處于痙攣階段的患者可以同時(shí)具有上、下肢的部分分離運(yùn)動(dòng)，而某些部位又處于馳緩狀態(tài)。尤其是第三階段（相對(duì)恢復(fù)階段）的患者，

51、在要求其完成某些困難的訓(xùn)練時(shí)，又出現(xiàn)了痙攣，痙攣的模式進(jìn)一步限制了選擇性運(yùn)動(dòng)的完成。劃分三個(gè)階段的目的是便于理解患者主要的運(yùn)動(dòng)功能特征，分別設(shè)計(jì)訓(xùn)練計(jì)劃。因此，在實(shí)施訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，必須貫穿評(píng)價(jià)與治療相結(jié)合，治療師與患者之間的反饋及手法的調(diào)整等基本的治療原則。,Bobath療法在偏癱治療中的三個(gè)階段,（一）弛緩階段（initial flaccid stage）（二） 痙攣階段（stage of spasticity）（三）相對(duì)恢復(fù)階段

52、（stage of relative recovery）,（一）第一階段（遲緩階段）的治療,良肢位的設(shè)計(jì)向健側(cè)翻身及返回動(dòng)作訓(xùn)練方法患側(cè)下肢屈伸控制訓(xùn)練下肢負(fù)重的準(zhǔn)備訓(xùn)練坐位平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練肩胛帶活動(dòng)度訓(xùn)練,1、良肢位的設(shè)計(jì),仰臥位方法 ： 頭部放在枕頭上，稍偏向健側(cè)，面間朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)，胸椎不得出現(xiàn)屈曲。患側(cè)臀部下墊一個(gè)枕頭使患側(cè)骨盆向前突，用以防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋。患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個(gè)小枕

53、頭使肩胛骨向前突。上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)前伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部外側(cè)各放一砂袋防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋，腘窩處墊一小枕頭以防止膝關(guān)節(jié)過度伸展。,患側(cè)在下方的側(cè)臥方法 ：,患伸肩胛帶向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸展?；紓?cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，在其中下方墊一個(gè)枕頭防止壓迫患側(cè)下肢。背部擠放一個(gè)枕頭，軀干可依靠其上，取放松體位。,患側(cè)在上方的側(cè)臥方法 ：,患側(cè)上肢向前方

54、伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，下面用枕頭支持，健側(cè)上肢可以自由擺放。患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于枕頭上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后擠放一個(gè)枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。,2、向健側(cè)翻身及返回動(dòng)作訓(xùn)練方法,健側(cè)足置于患足下方患者雙手交叉，雙側(cè)上肢向頭的上方舉（與床面垂直）。雙側(cè)上肢肘伸展，在頭的上方作水平擺動(dòng)。雙上肢向健側(cè)擺動(dòng)的同時(shí)，利用慣性將軀干上部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。治療師協(xié)助骨盆旋轉(zhuǎn)完成翻身動(dòng)作。返回仰臥位動(dòng)作訓(xùn)

55、練：治療師一手將患側(cè)上肢保持于伸展位，并囑患者肩向前伸，患側(cè)下肢外展并盡量向支撐面后方轉(zhuǎn)移。治療師的一只手協(xié)助患者的骨盆向后方旋轉(zhuǎn)，增加軀干旋轉(zhuǎn)的角度。在下部軀干旋轉(zhuǎn)首先完成的前提下，逐漸完成軀干上部的旋轉(zhuǎn)。,3、患側(cè)下肢屈伸控制訓(xùn)練,髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲和髖關(guān)節(jié)充分伸展?fàn)顟B(tài)下膝關(guān)節(jié)屈曲都是防止畫圈步態(tài)的基本動(dòng)作。訓(xùn)練中要特別注意防止出現(xiàn)上肢的聯(lián)合屈曲與肩的后撤、下肢屈曲時(shí)屈肌與伸肌的同時(shí)收縮和伴有伸肌痙攣的伸展。 具體方法：患

56、者取仰臥位，治療師協(xié)助保持踝關(guān)節(jié)的跖屈位，在不伴有髖關(guān)節(jié)外展、外旋的狀態(tài)下完成下肢屈曲。誘導(dǎo)下肢進(jìn)行不伴有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式的伸展，并可按治療師的指示在關(guān)節(jié)任意角度控制運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練過程中治療師的手不應(yīng)有下肢體重的感覺，而是在患者伸展的過程中有輕的上抬控制感。,,練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)維持各種角度的伸展。練習(xí)髖關(guān)節(jié)伴有內(nèi)收、內(nèi)旋的屈曲運(yùn)動(dòng)。,4、下肢負(fù)重的準(zhǔn)備訓(xùn)練,患者取仰臥位，患膝屈曲，將小腿在床邊下垂，治療師用手將患者的足趾完全背伸，

57、拇指在患者足背部向下壓，抑制踝關(guān)節(jié)跖屈，解除膝屈曲的肌緊張，直至被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無抵抗。再令患者用自己的力量將患足抬起放回治療臺(tái)，維持膝關(guān)節(jié)屈曲位。必要時(shí)治療師對(duì)膝關(guān)節(jié)給予輔助。以上動(dòng)作反復(fù)進(jìn)行直至患者獨(dú)立、協(xié)調(diào)地完成。這樣做可以有效地抑制下肢伸肌痙攣和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式，易化下肢負(fù)重及步行所必須的分離運(yùn)動(dòng)。,5、坐位平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練,患者取坐位，治療師跪或坐在患側(cè)，兩手于患析健側(cè)下肋部交叉，利用治療師的雙手和軀干的合力輔助患者完成患側(cè)軀干伸

58、展運(yùn)動(dòng)，以調(diào)整患者軀干正常的對(duì)線關(guān)系，抑制患側(cè)軀干肌的痙攣。 當(dāng)進(jìn)行以上運(yùn)動(dòng)完全沒有抵抗感時(shí)，治療師一手插人患側(cè)腋下輔助患側(cè)軀干伸展，另一手從后方仲到健側(cè)腰部誘導(dǎo)健側(cè)軀干側(cè)屈，并用健側(cè)前臂支撐身體，治療師利用對(duì)其頭部或肩胛帶的輔助誘發(fā)患者頭和胸廓的調(diào)整反應(yīng)，將身體恢復(fù)為正常的坐位，通過反復(fù)練習(xí)，可以使其患側(cè)負(fù)重，提高坐位平衡反應(yīng)的水平。,,隨著運(yùn)動(dòng)功能的改善，治療師要及時(shí)減少協(xié)助，做到僅扶持患側(cè)上肢保護(hù)肩關(guān)節(jié)，完成患側(cè)軀干主動(dòng)伸

59、展運(yùn)動(dòng)。對(duì)懼怕向前跌倒的患者，還應(yīng)進(jìn)行以髖關(guān)節(jié)為中心的身體前傾訓(xùn)練，或由治療師固定雙側(cè)上肢予以保護(hù)，或用訓(xùn)練球輔助誘發(fā)軀干前傾的平衡功能。該訓(xùn)練對(duì)患者的站立和行走都非常重要。,6、患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練,患者取坐位，上肢保持肩關(guān)節(jié)外展、外旋、前臂旋后位支撐于床面。上肢伸展并支撐體重，身體重心向前、后、左、右各方向移動(dòng)。當(dāng)患側(cè)上肢可以完成支撐后，治療師從肩部垂直向下施加壓力，讓患者肘關(guān)節(jié)完成小范圍的屈曲和伸展運(yùn)動(dòng)。對(duì)上肢屈肌攣縮嚴(yán)重的

60、患者，治療師立于其身后，控制患者的雙手，使上肢完成伸展、外旋以抑制上肢屈肌痙攣模式，誘發(fā)軀干及上肢的伸展動(dòng)作。,7、肩胛帶活動(dòng)度訓(xùn)練,弛緩期肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)范圍要控制在正?；顒?dòng)度的50％。一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被動(dòng)地完成肩胛胸廓關(guān)節(jié)各方向的運(yùn)動(dòng)。進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋運(yùn)動(dòng)時(shí),一手固定肱骨近端，另一手固定腕關(guān)節(jié),在90°范圍內(nèi)活動(dòng)。當(dāng)肩胛骨被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無抵抗時(shí)，取仰臥位訓(xùn)練上肢上舉。在無痛的情況下，盡量擴(kuò)大上肢上舉

61、的范圍，并在此基礎(chǔ)上配合肘關(guān)節(jié)屈伸的訓(xùn)練。動(dòng)患者取仰臥位或健側(cè)在下方的側(cè)臥位，治療師握住患側(cè)上肢保持肘伸展位和肩關(guān)節(jié)外旋位，然后進(jìn)行肩胛向前方、上方、下方的的運(yùn),（二）第二階段(痙攣階段)的治療,坐位和站起的準(zhǔn)備訓(xùn)練站起訓(xùn)練步行訓(xùn)練肘關(guān)節(jié)選擇性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練,1、坐位和站起的準(zhǔn)備訓(xùn)練,并排放三把椅子，軀干前傾，患者雙手交叉并向前下方伸出，抬起臀部并用臀部感覺尋找椅子的中心，依次坐到三把椅子上。取坐位，雙膝緊并，將

62、雙膝倒向健側(cè)。取坐位，足底著地狀態(tài)下屈曲膝關(guān)節(jié)。出現(xiàn)伸肌痙攣時(shí)，取坐位，下肢呈全屈曲位，令患者有控制地將下肢徐緩落地。取坐位，將患側(cè)腿跨在健側(cè)腿上方。,2、站起訓(xùn)練,雙足并列或心足稍向后移?；颊唠p手交叉，雙上肢盡量向前伸出軀于前傾，抬頭，目光平視前方。重心移至雙下肢上方，為加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重的感覺，治療師可用手在膝關(guān)節(jié)施加壓力，緩慢站起。,3、步行訓(xùn)練,步行控制困難的患者常見如下問題：支撐期下肢伸肌與屈肌過度同時(shí)收縮抑制了肢

63、體的運(yùn)動(dòng)，使之成為非可動(dòng)下肢。這種下肢的非可動(dòng)性，不但抑制了平衡反應(yīng)，也將阻礙該下肢進(jìn)入擺動(dòng)期的運(yùn)動(dòng)。擺動(dòng)期下肢的髖關(guān)節(jié)控制能力差，小腿及患足隨著膝關(guān)節(jié)的擺動(dòng)而完成擺動(dòng)期的運(yùn)動(dòng)，但因其運(yùn)動(dòng)為全屈曲運(yùn)動(dòng)模式或單純伸展運(yùn)動(dòng)模式而使下肢缺乏穩(wěn)定性，以致患肢難以在下一個(gè)支撐期時(shí)有效地支撐體重。因此，在制訂訓(xùn)練方案時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的支撐期與擺動(dòng)期分別進(jìn)行設(shè)計(jì)。,具體方法：,支撐期患肢負(fù)重能力訓(xùn)練：患者站在治療臺(tái)前，雙足并攏，治療師位于患側(cè)，一手控

64、制患側(cè)肩胛骨，另一手控制肘關(guān)節(jié)，維持其伸展，讓患者重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，然后健足練習(xí)前、后邁步，患肢負(fù)重。訓(xùn)練時(shí)軀干不得出現(xiàn)前傾和髖關(guān)節(jié)的屈曲。當(dāng)患側(cè)下肢能較好地負(fù)重后，在負(fù)重狀態(tài)下反復(fù)練習(xí)膝關(guān)節(jié)小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢負(fù)重狀態(tài)下的穩(wěn)定性與可動(dòng)性。擺動(dòng)期訓(xùn)練 當(dāng)患側(cè)下肢在后方進(jìn)入擺動(dòng)期時(shí)，因伸肌張力高和伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的影響，難以完成邁步動(dòng)作。為了防止骨盆上抬的代償動(dòng)作，應(yīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)選擇性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)訓(xùn)練，在控制骨盆穩(wěn)定的前提下輔助膝關(guān)節(jié)出

65、現(xiàn)屈曲的分離運(yùn)動(dòng)。,,對(duì)完成較困難的患者可取俯臥位，被動(dòng)屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，然后令患者主動(dòng)伸展并保持在任意位置上。當(dāng)患者可以獨(dú)立完成髖關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下膝關(guān)節(jié)屈曲的分離運(yùn)動(dòng)后，改為立位健側(cè)下肢負(fù)重，練習(xí)患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作。以上動(dòng)作熟練后，練習(xí)背屈踝關(guān)節(jié)，向前方移動(dòng)下肢，足跟慢慢著地。在反復(fù)練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈、伸動(dòng)作的同時(shí)控制踝關(guān)節(jié)背屈和患側(cè)下肢的邁步動(dòng)作。,4、上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練,患者取立位，在治療師輔助下保持患肢肘關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)，完成

66、肩節(jié)外展動(dòng)作。在完成外展后，進(jìn)一步練習(xí)外展同時(shí)外旋的動(dòng)作。如患者上肢控制能力較差，可以由治療師將上肢置于外展位，然后慢慢松手，完成一定范圍的墜落，以誘發(fā)三角肌及岡上肌的牽張，促進(jìn)肌肉收縮(注意控制痙攣)。由治療師保持患肢肘、腕關(guān)節(jié)及手指的伸展，同時(shí)完成肩關(guān)節(jié)屈曲90度以上，應(yīng)用“推”法，促使肘關(guān)節(jié)伸展和肩關(guān)節(jié)的固定作用。此手法可在側(cè)方、前方、對(duì)角線等各種方位下講行。,5、肘關(guān)節(jié)選擇性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,取仰臥位，患側(cè)上肢高舉，令患者屈曲肘關(guān)節(jié)

67、觸摸頭頂，再伸展肘關(guān)節(jié)恢復(fù)原位。在臥位或坐位下依次進(jìn)行觸摸頭頂→恢復(fù)原位→觸摸對(duì)側(cè)肩→恢復(fù)原位→對(duì)側(cè)耳或?qū)?cè)肩并下滑至前臂→恢復(fù)原位的訓(xùn)練。,（三）第三階段(相對(duì)恢復(fù)階段)的治療,改善步態(tài)訓(xùn)練上肢功能訓(xùn)練,1、改善步態(tài),基本條件：為了改善步態(tài)，必須使患者的膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及前足部獲得良好的選擇性運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)及前足充分地背屈，足跟→足尖相接的步行以及為了防止跌倒患側(cè)單腿站立的平衡功能都是必不可少的基本條件。,具體方法：膝、踝關(guān)節(jié)選擇

68、性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,（1）向前邁一步訓(xùn)練：雙腿平行站立?；紓?cè)下肢負(fù)重，全足底著地，健側(cè)下肢向前方邁出?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)足跟離地，足前部著地使踝關(guān)節(jié)背屈。此時(shí)治療師應(yīng)注意避免出現(xiàn)足向外旋轉(zhuǎn)和足跟向地面方向下壓。再將患側(cè)足跟著地，返回起始位，為了維持髖關(guān)節(jié)伸展，足跟不出現(xiàn)下壓，腓腸肌和髖關(guān)節(jié)屈肌必須松弛。應(yīng)反復(fù)練習(xí)這種交互運(yùn)動(dòng)，當(dāng)下肢伸肌痙攣和足跟下壓完全消失時(shí)再將患側(cè)下肢向前邁出。,（2）向后退一步訓(xùn)練,雙腿平行站立。關(guān)節(jié)向前、后、側(cè)