樂加急診icu

1、樂加®在急診/ICU的臨床應(yīng)用,液體，貫穿生命始終,,江蘇恒瑞醫(yī)藥,平衡液發(fā)展的歷史,william Harvey血液循環(huán)理論,Sir Christopher羽毛莖管插入靜脈給藥,Thomas latta煮沸滅菌Latta氏液救治霍亂病人,Fagg配制0.9%Nacl液用于臨床治療,江蘇恒瑞醫(yī)藥,江蘇恒瑞醫(yī)藥,林格氏液(Ringer’s Solution)的誕生,Sydney Ringer (1880-1883): 林格氏液

2、Alexis Hartmann, 1930s: 乳酸林格氏液Baxter, 1979: 醋酸林格氏液(Latta,1831;Cantani, 1892),液體治療用品（平衡液）的發(fā)展,樂加,體液平衡的重要性,,,,江蘇恒瑞醫(yī)藥,手術(shù)、創(chuàng)傷、長期禁食、大面積燒傷、深度休克等,（ECF 細胞外液）,抗利尿激素及醛固酮分泌亢進,液體治療,內(nèi)環(huán)境失衡病理生理,江蘇恒瑞醫(yī)藥,液體治療的臨床要求,,有指征輸入全血,,提供最佳的液體容量

3、，液體種類,,保證正常的水、電、酸堿、滲透平衡,,以細胞外液為基礎(chǔ),,以血管內(nèi)膠體液為輔助,江蘇恒瑞醫(yī)藥,理想平衡液的標準,7.35-7.45,280-310 mOsm/L,Na+ K+Ca2+Mg2+,江蘇恒瑞醫(yī)藥,常用平衡液的組分比較,江蘇恒瑞醫(yī)藥,鈣離子、鎂離子的重要生理意義？,江蘇恒瑞醫(yī)藥,鎂離子的重要生理意義,江蘇恒瑞醫(yī)藥,江蘇恒瑞醫(yī)藥,鈣離子的重要生理意義,醋酸緩沖體系的優(yōu)勢？（與乳酸緩沖體系比較）,江蘇恒瑞醫(yī)藥,

4、,江蘇恒瑞醫(yī)藥,,江蘇恒瑞醫(yī)藥,圍手術(shù)期-醋酸替代乳酸，不升高手術(shù)患者血乳酸水平,樂加® 對于血清乳酸無顯著影響，不干擾醫(yī)生對于患者休克的診斷,Hadimioglu M.et al.Anesth Analg.2008；107：264-9,17,江蘇恒瑞醫(yī)藥,乳酸林格氏液中的乳酸大部分依賴肝、腎代謝，顯著加重肝腎負擔。乳酸林格氏液含有一定量非生理性D-乳酸（禁用于嬰幼兒的食品中，1年，世界衛(wèi)生組織）樂加® 以醋

5、酸緩沖系統(tǒng)替代乳酸，不加重肝腎負擔，適用于肝腎功能受損患者。,《麻醉》2000；49：530-4,圍手術(shù)期-不加重肝腎負擔，適用于肝腎功能受損患者,18,江蘇恒瑞醫(yī)藥,1%葡萄糖的臨床意義？,江蘇恒瑞醫(yī)藥,術(shù)中給予含1%葡萄糖的醋酸林格氏液對穩(wěn)定病人物質(zhì)代謝平衡的作用,Kazumasa Y, Yoshimi I, Shinsuke M, et al . J Anesth. 2010, 24(3): 426-31.,20,江蘇恒瑞醫(yī)

6、藥,研究設(shè)計,擇期接受頭頸部 手術(shù)之患者ASA分級I-II級剔除糖尿病及肥胖患者,,R,,n=31,術(shù)中輸注含1%葡萄糖的醋酸林格氏液,術(shù)中輸注不含糖的含醋酸林格氏液,n=16,n=15,Kazumasa Y, Yoshimi I, Shinsuke M, et al . J Anesth. 2010, 24(3): 426-31.,分別于5時相*檢測血糖、酮體含量（乙酰乙酸和β-羥丁酸）T0和T4檢測血中胰島素和

7、3-甲基組氨酸含量,*麻醉開始時（T0）、麻醉后1小時（T1）、麻醉后2小時（T2）、麻醉后3小時（T3）及手術(shù)結(jié)束時（T4）,G組,R組,21,江蘇恒瑞醫(yī)藥,研究結(jié)果-血糖,Kazumasa Y, Yoshimi I, Shinsuke M, et al . J Anesth. 2010, 24(3): 426-31.,血糖（mg/dl),﹡與T0時相相比，P<0.005 # 兩組相比，P<0.05,G組雖然在輸液

8、過程中各時相血糖值升高，但并未超過正常血糖值范圍(<150mg/dl),22,江蘇恒瑞醫(yī)藥,,不含糖的醋酸林格氏液組術(shù)后酮體含量顯著高于術(shù)前，且顯著高于含糖的醋酸林格氏液組樂加® ，含1%葡萄糖，有效穩(wěn)定術(shù)中血糖，抑制脂肪、蛋白質(zhì)異常代謝,Kazumasa Y.et al.J Anesth.2010；24（3）：426-31,物質(zhì)代謝-脂肪代謝-抑制脂肪異常代謝，減少酮體生成，有利于術(shù)后恢復(fù),樂加在急診/ICU的應(yīng)

9、用,,,急診 ICU,休克重癥監(jiān)護病房呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,江蘇恒瑞醫(yī)藥,休克患者液體復(fù)蘇,急重癥患者不可避免地造成不同程度的失血，引起血容量減少失血還意味著內(nèi)臟蛋白丟失，導(dǎo)致膠體滲透壓降低而造成血液流變學(xué)改變創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激可激活機體免疫防御系統(tǒng)，表現(xiàn)出全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，炎性介質(zhì)和細胞因子釋放，全身微血管通透性增高，血漿外滲導(dǎo)致有效循環(huán)血量進一步下降，影響機體各

10、重要臟器的灌注低血容量和毛細血管滲漏是導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙的重要原因，而微循環(huán)灌注障礙是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的核心所在,江蘇恒瑞醫(yī)藥,液體治療的重要性,休克（燒傷）患者補液,,,,,不同病因引起的液體丟失（低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克）鈉鉀平衡紊亂酸堿失衡,休克未糾正之前，應(yīng)著重治療休克，同時治療感染，休克糾正以后，著重治療感染注意監(jiān)測血清乳酸鹽指標,一般采用晶體液 推薦-樂加® 更安全，更快速的補充液

11、體糾正離子紊亂和酸中毒不干擾醫(yī)生對患者休克的診斷,補液原則,補液方案,病理生理變化,,,,熱點問題,限制性補液？開放性輸液？ -- “干”“濕”之爭休克患者液體治療的液體選擇？ -- 晶體？ -- 膠體？晶體液的選擇？ -- 乳酸林格氏液？ -- 樂加（醋酸林格氏液）？,江蘇恒瑞醫(yī)藥,“干”與“濕”,限制性液體治療： 是基于 20世紀 50年代末 Moore所提出的應(yīng)激反

12、應(yīng)理論，認為機體在遭受外科重大手術(shù)打擊后發(fā)生一系列代謝反應(yīng)，導(dǎo)致水鈉潴留，因此需要限制輸液量，即圍手術(shù)期補液應(yīng)該“干”。開放性輸液： Shires于60年代初所提出的第三間隙學(xué)說，指機體在大手術(shù)過程中，發(fā)生體液再分布，部分液體進入一假設(shè)性的間隙“第三間隙”導(dǎo)致細胞外液減少，需要給予晶體液以替補進入第三間隙的那部分液體，以維持適當?shù)难獫{容積，即所謂“濕”。,江蘇恒瑞醫(yī)藥,“干”“濕”之爭,在圍手術(shù)期給病人輸入大量的晶體液來補充

13、血容量。這種開放式輸液的好處是可保持循環(huán)的穩(wěn)定性，降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，使病人能提早進食固體食物，并縮短住院時間。認為開放式輸液往往導(dǎo)致手術(shù)后體重增加、組織水腫，心肺并發(fā)癥增加，腸道水腫致細菌易位，影響切口愈合，甚至可增加危重癥病人的病死率。限制性輸液的基本做法是用膠體液補充失血量和保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，而晶體液只用于維持量，使尿量保持在 015mL/ kg·h，避免補充第三間隙的丟失，這樣可明顯減少晶體液的輸入，可望改

14、善外科大手術(shù)病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。,新概念-“目標導(dǎo)向輸液”,由于逐漸認識到水過多的副作用 ，外科手術(shù)病人補液的原則逐漸由開放性變?yōu)橄拗菩?，也成為“干 ”的由來，但仍有學(xué)者更傾向于開放性輸液，“干 ”與“濕 ”的爭論 ，雙方均有自己的臨床證據(jù) ，矛盾眾多 ，估計短期內(nèi)難有明確的結(jié)論過“干 ”或過“濕 ”均不利于患者的預(yù)后，有學(xué)者提出了“目標導(dǎo)向輸液 ”的概念,目標導(dǎo)向液體治療,即通過監(jiān)測病人血流動力學(xué)指標，制定個體化的補液方案，有利于

15、病人術(shù)后恢復(fù)尿量、中心靜脈壓或動脈壓 經(jīng)食管超聲心動圖。能準確了解心臟的充盈狀態(tài)，充分反映組織的氧分壓，是重癥病人監(jiān)測循環(huán)血容量的可靠方法目標導(dǎo)向液體治療方案是個體化的輸液方案，具有成為圍手術(shù)期最優(yōu)化輸液策略的前景，有助于提高高危手術(shù)患者的預(yù)后,液體治療策略 最新觀點,強調(diào)圍術(shù)期液體個體化治療方案，以達到個體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)。不同于以往以預(yù)先確定的治療指標的絕對值為目標的液體治療強調(diào)液體治療時機的選擇。研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期液體治療

16、時機的選擇可能比方法更重要，認為早期合理的液體治療對防止不良的病理生理過程的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義,“晶”“膠”之爭,樂加？乳酸林格氏液？,江蘇恒瑞醫(yī)藥,重癥病房患者水和電解質(zhì)的補充和維持,,,,補液原則,補液方案,病理生理變化,,,,等滲性脫水禁飲禁食造成水分喪失，低血容量，低血鉀等原已存在的體液紊亂，術(shù)后禁食所造成的內(nèi)環(huán)境變化,推薦使用平衡鹽液-樂加®，新一代醋酸緩沖體系，代謝更快速，補液更安全，減少機體乳酸蓄積，

17、減少手術(shù)并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)。,一般先輸晶體液，如術(shù)中滲血或出血較多，適當補充膠體液根據(jù)不同的失水原因而定，多使用平衡鹽液，注意鈣鎂等電解質(zhì)的全面平衡,江蘇恒瑞醫(yī)藥,樂加的有效性、安全性驗證,江蘇恒瑞醫(yī)藥,鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液（樂加® ）用于手術(shù)中輸液治療的臨床評估,鄧小明, 左云霞, 古妙寧, 等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2010,31(6):485-91.,鄧小明, 左云霞, 古妙寧, 等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.

18、2010,31(6):485-91.,試驗設(shè)計,總用量（樂加®組）： 1658±596ml，即3±1袋。,鄧小明, 左云霞, 古妙寧, 等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2010,31(6):485-91.,全身麻醉下行普外或骨科手術(shù)患者ASA 分級為I ~II級,,,N=491,術(shù)中輸注樂加® N=252,術(shù)中輸注乳酸鈉林格氏液(LRS) N=239,麻醉誘導(dǎo)500 ml

19、15ml/(kg?h)維持前2h，10ml/(kg?h)維持至手術(shù)結(jié)束，8ml/(kg?h),研究目的：驗證“樂加”在手術(shù)中輸注的安全性和有效性。前瞻性、隨機、單盲、陽性藥物對照、多中心臨床試驗,P>0.05,試驗結(jié)果-有效性,術(shù)中輸注樂加補液，病人血 流動力學(xué)指標、 血糖、電解質(zhì)、和酸堿平衡均能有效維持,鄧小明, 左云霞, 古妙寧, 等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2010,31(6):485-91.,P>0.05,

20、P>0.05,試驗結(jié)果-安全性,鄧小明, 左云霞, 古妙寧, 等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2010,31(6):485-91.,【禁用】高鉀血癥患者高鈣血癥患者高鎂血癥患者甲狀腺機能低下患者,【用法】 靜脈滴注，輸入速度通常為15ml/kg/hr以下,【慎用】 糖尿病患者、腎、心功能不全患者、高滲性脫水患者以及阻塞性尿路疾病和尿量減少患者慎用,基本處方信息,江蘇恒瑞醫(yī)藥,樂加®，新一代醋酸電解質(zhì)