介入治療入路與止血總結(jié)

1、介入治療入路與止血,1,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊(cè) 第二版,冠心病分冊(cè)編寫(xiě)人員名單,主　　編　霍　勇　方唯一編　　者　(按姓氏筆畫(huà)排序)于　波　于世勇　馬長(zhǎng)生　馬依彤　王樂(lè)豐　王偉民毛　懿　方唯一　石蘊(yùn)琦　曲新凱　呂樹(shù)錚　喬樹(shù)賓劉　健　杜志民　李　浪　李為民　李占全　李建平李儉強(qiáng)　楊峻青　楊躍進(jìn)　沈衛(wèi)峰　張　鉦　張大鵬陳　明　陳紀(jì)言　陳韻岱　周玉杰　鄭 楊 洪　濤　 錢(qián)菊英 高　煒

2、　郭麗君　黃　嵐　葛　雷　葛均波　韓雅玲 竇克非　顏紅兵　霍　勇學(xué)術(shù)秘書(shū)　曲新凱,2,介入治療路徑的選擇及穿刺技術(shù),橈動(dòng)脈入路 股動(dòng)脈入路 肱動(dòng)脈入路,3,橈動(dòng)脈解剖,1. 橈動(dòng)脈入路,4,橈動(dòng)脈穿刺下禁忌,①Allen試驗(yàn)異常。②橈動(dòng)脈靜脈短路。③橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲變形。④已知橈動(dòng)脈近端存在阻塞性病變。⑤既往有雷諾現(xiàn)象。⑥手術(shù)需要較大口徑鞘管（≥8F）。⑦橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管。所以很多醫(yī)生，尤其是歐美

3、 醫(yī)生，仍然習(xí)慣在大部分病人中使用股動(dòng)脈路徑。,5,橈動(dòng)脈穿刺的操作步驟,常規(guī)消毒，鋪巾，范圍：肘關(guān)節(jié)上15~20cm處至手掌部。穿刺前仔細(xì)摸清橈動(dòng)脈走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)，走行最直的部位為穿刺點(diǎn)，一般選擇腕橫紋下2~3cm處，此處橈動(dòng)脈較表淺，走行較直，搏動(dòng)最強(qiáng)。用1%~2%的利多卡因1~2ml在選擇的穿刺處局部表淺麻醉，注意麻醉時(shí)勿進(jìn)針過(guò)深，以免刺到橈動(dòng)脈而引起橈動(dòng)脈痙攣；麻藥注入不宜過(guò)多，否則穿刺處腫脹，橈動(dòng)脈摸不清，導(dǎo)致穿

4、刺不能成功。常規(guī)的橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，采用21號(hào)穿刺針，25cm 0.019inch直導(dǎo)絲，11cm 6F鞘管。進(jìn)針時(shí)進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走形方向一致，角度30°~60°為宜，見(jiàn)血噴出后左手固定穿刺針，右手輕柔的送入導(dǎo)絲（導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)一定要非常順利，不能有任何阻力，若導(dǎo)絲遇阻力后強(qiáng)行進(jìn)入可穿破血管或?qū)е戮植繕飫?dòng)脈夾層，不能順利置入動(dòng)脈鞘）。然后用刀片沿穿刺針?lè)较蚯虚_(kāi)皮膚約2～4mm，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入橈動(dòng)脈鞘，撤出導(dǎo)絲完成

5、鞘管置入。另一種方法為穿過(guò)法，穿刺針直接穿透橈動(dòng)脈前壁和后壁，然后緩慢回撤穿刺針，見(jiàn)動(dòng)脈血噴出后固定穿刺針，導(dǎo)入鋼絲，其余步驟同上。,6,2. 股動(dòng)脈入路,7,股動(dòng)脈穿刺禁忌癥,①1周內(nèi)，股動(dòng)脈曾經(jīng)被穿刺過(guò)。②在3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)股動(dòng)脈封堵器如Angioseal封堵股 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。③穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。④間歇性跛行。⑤髂總動(dòng)脈閉塞。⑥主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤,8,3. 肱動(dòng)脈入路,對(duì)于常規(guī)病人來(lái)說(shuō)，橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈入路完全可

6、以滿(mǎn)足一般介入治療的需要。但是對(duì)于這兩種入路都不合適的病人，也可以考慮使用肱動(dòng)脈入路進(jìn)行介入操作。其禁忌癥與橈動(dòng)脈類(lèi)同。經(jīng)典的肱動(dòng)脈入路采用肱動(dòng)脈切開(kāi)術(shù)，操作時(shí)要先切開(kāi)皮膚后，游離肱動(dòng)脈，然后切開(kāi)動(dòng)脈壁，導(dǎo)入動(dòng)脈鞘，操作比較復(fù)雜。目前常規(guī)采取肱動(dòng)脈直接穿刺技術(shù)導(dǎo)入動(dòng)脈鞘管。穿刺時(shí)，為避開(kāi)血管分叉處及肘關(guān)節(jié)前方的血管轉(zhuǎn)彎，穿刺部點(diǎn)應(yīng)選擇在肘關(guān)節(jié)上端2cm處。操作過(guò)程一定要定位準(zhǔn)確，并采用Single-wall穿刺技術(shù)，盡量一針見(jiàn)血，其余步

7、驟同橈動(dòng)脈穿刺。注意，切莫盲目穿刺，否則很容易傷及緊鄰肱動(dòng)脈的正中神經(jīng)。,9,4. 尺動(dòng)脈入路,男性和女性的尺動(dòng)脈相對(duì)直徑分別大于2.5 mm和2.3 mm，可以通過(guò)6Fr導(dǎo)管。在橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺有禁忌癥時(shí)，偶爾也可以考慮尺動(dòng)脈入路，其禁忌癥與橈動(dòng)脈入路相同。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，尺動(dòng)脈往往較橈動(dòng)脈細(xì)，穿刺成功后也較容易發(fā)生痙攣。且尺動(dòng)脈緊鄰尺神經(jīng)，容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，一般情況下不使用尺動(dòng)脈穿刺入路。,10,表1、 經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈介入

8、入路優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比表,11,常規(guī)止血措施,橈動(dòng)脈穿刺路徑止血比較簡(jiǎn)單，不用考慮APTT（activated partial thromboplastin tme, APTT）或ACT(activated coagulation time, ACT)值。拔除鞘管后常規(guī)對(duì)穿刺點(diǎn)局部壓迫4-6小時(shí)后，可以拆除加壓繃帶。橈動(dòng)脈壓迫后第1、2小時(shí)要分次減壓松手，以免手部靜脈循環(huán)過(guò)度受阻引起嚴(yán)重腫脹和疼痛。,12,氣囊式止血帶,13,平板式壓迫器,14

9、,旋壓式橈動(dòng)脈止血器,15,1、加壓扎緊止血帶；2、調(diào)整旋鈕力度，壓迫出血點(diǎn)；3、拔除鞘管（見(jiàn)圖6）調(diào)整旋鈕至穿刺點(diǎn)不出血，且穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)方仍可捫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為最佳止血狀態(tài)。在第1、第2小時(shí)止血帶減壓時(shí)，只須反向旋轉(zhuǎn)1~3圈，即可達(dá)到減壓效果。操作方便，出血及橈動(dòng)脈閉塞率低。,16,股動(dòng)脈止血措施,單純冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后可即刻拔出股動(dòng)脈鞘管，常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)20~30分鐘后，若穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血，可進(jìn)行制動(dòng)并加壓包扎，常規(guī)用1公斤沙袋

10、壓迫局部穿刺點(diǎn)4~6小時(shí)，并制動(dòng)18~24小時(shí)后可拆繃帶，進(jìn)行正?；顒?dòng)。,17,股動(dòng)脈拔除股動(dòng)脈鞘管,在拔除股動(dòng)脈鞘管時(shí)，最容易出現(xiàn)的是迷走反射（拔管時(shí)因股動(dòng)脈壁受到刺激后，引起的心跳減慢、血壓減低、皮膚蒼白、大汗等一系列迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)的綜合征，有時(shí)可以危及生命，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生比例約3%~7%）。在拔管前予加快補(bǔ)液速度，并事先準(zhǔn)備好多巴胺以備不測(cè)。拔管時(shí)手法盡量輕柔，一旦出現(xiàn)迷走反射，要立即靜脈推注多巴胺3~5mg，并鼓勵(lì)病人用力咳嗽

11、，可有效拮抗迷走反射。若處理后仍血壓偏低，要注意除外失血性休克。,18,國(guó)內(nèi)常用的股動(dòng)脈封堵器,1，臨時(shí)封堵器 （Boomerang封堵器）2，縫合式封堵器（Perclose封堵器）3，膠栓式封堵器（Angioseal封堵器）,19,Boomerang血管封堵器,前端為傘形設(shè)計(jì)，暫時(shí)封堵血管破口，同時(shí)利用動(dòng)脈血管壁的彈性回縮作用，使血管破口回縮至針孔大小，此時(shí)撤出血管封堵器，在體外稍加壓迫即可達(dá)到理想的止血效果。其優(yōu)點(diǎn)為患者體內(nèi)不

12、殘留任何物質(zhì)，但操作相對(duì)麻煩，且對(duì)于直徑較大鞘管封堵效果尚不肯定，止血效果可能會(huì)受抗凝效果影響，所以國(guó)內(nèi)應(yīng)用不多。,20,Perclose封堵器,為縫合式封堵器，是FDA第一個(gè)批準(zhǔn)用于股動(dòng)脈封堵的器械。,21,通過(guò)動(dòng)脈鞘管導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)的0.035導(dǎo)絲進(jìn)入血管，拔除動(dòng)脈鞘后延導(dǎo)絲導(dǎo)入Closer系統(tǒng)。一旦裝置進(jìn)入血管，血流會(huì)通過(guò)裝置上的小管涌出血流，這種獨(dú)特的識(shí)別系統(tǒng)可以提醒操作者，針腳裝置處于合適的位置,22,撤出導(dǎo)絲后，“開(kāi)腳”：向上搬起

13、開(kāi)腳器（footplate ），將針腳釋放在血管內(nèi)，再緩慢后撤Closer系統(tǒng)，直到感覺(jué)到有阻力，提示縫合針腳位于血管前壁的內(nèi)表面。推送針腳器（Needle Plunger），針穿過(guò)血管前壁，“捕捉”針腳內(nèi)縫線(xiàn)，撤出針?biāo)ǎ揪o縫線(xiàn)。,23,用打結(jié)器（knot-tying device）進(jìn)行打結(jié)。,24,Angioseal封堵器,Angioseal封堵器是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多，操作較簡(jiǎn)便的一種封堵封堵器，由生物可降解的錨（在動(dòng)脈內(nèi)），膠原蛋

14、白塞（動(dòng)脈外），以及3-0可吸收縫線(xiàn)組成。工作原理為由置入血管內(nèi)的錨盤(pán)拉緊血管破損口，再沿牽拉著錨盤(pán)的可吸收縫線(xiàn)從血管外外加膠原蛋白塞封堵破損口，達(dá)到止血目的。錨盤(pán)和膠原蛋白塞粘合需要20秒左右時(shí)間，滯留在體內(nèi)的裝置（膠原蛋白塞和錨盤(pán)）可自行溶解，兩者完全吸收需要30天。,25,Angioseal封堵器核心部件,26,主要操作流程,通過(guò)動(dòng)脈鞘管導(dǎo)入Angiolseal導(dǎo)絲進(jìn)入血管，拔除動(dòng)脈鞘后延導(dǎo)絲導(dǎo)入Angioseal外鞘系統(tǒng)。一旦裝

15、置前段進(jìn)入血管，血流會(huì)通過(guò)鞘心后端的小孔噴出血流，提示鞘管尖端已經(jīng)進(jìn)入血管內(nèi)（圖11）。緩慢拉外鞘至噴血停止，意味著外鞘尖端已經(jīng)正好位于血管壁處，此時(shí)再往血管內(nèi)前送2~3cm，確保鞘管尖端在血管內(nèi)。,27,左手固定外鞘不動(dòng)，右手拔出鞘心和導(dǎo)絲。從鞘中心腔送入錨管系統(tǒng)。錨管尾部與外鞘結(jié)合后，釋放錨頭,主要操作流程,28,錨頭釋放后，右手連外鞘一起外拔至有明顯阻力感。此時(shí)，導(dǎo)線(xiàn)上會(huì)有綠色加壓套管露出。左手捏緊套管，右手拉緊導(dǎo)線(xiàn)，保證錨與膠原

16、蛋白塞緊密結(jié)合。維持20秒后，剪短導(dǎo)線(xiàn)，封堵結(jié)束，加壓包扎穿刺點(diǎn),主要操作流程,29,國(guó)內(nèi)對(duì)徒手壓迫與止血器止血也做過(guò)研究對(duì)比。對(duì)比徒手壓迫、Angioseal封堵、Perclose封堵、Boomerang封堵4組止血效果，其實(shí)際制動(dòng)時(shí)間分別為(21.4±2.7)h、(3.5±2.3)h、(3.7±2.6)h和(3.9±2.8)h,封堵器組明顯減少制動(dòng)時(shí)間。4組操作失敗率依次為2.7%、1.4%、

17、8.6%和3.5%。出血并發(fā)癥發(fā)生率4組依次為9.2%、5.8%、12.6%和8.0%。應(yīng)用封堵器明顯減少患者實(shí)際制動(dòng)時(shí)間,但并不減少出血并發(fā)癥,30,肱動(dòng)脈止血,肱動(dòng)脈拔管后的穿刺點(diǎn)壓迫技術(shù)同橈動(dòng)脈的壓迫技術(shù)，需要注意的是需要把肱動(dòng)脈向后壓迫到肱骨頭的骨平臺(tái)上，才能達(dá)到止血效果。因?yàn)槟壳笆袌?chǎng)上沒(méi)有適用于耾動(dòng)脈的閉合裝置或壓迫裝置，耾動(dòng)脈的壓迫比較困難，應(yīng)該選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師拔除鞘管。穿刺點(diǎn)用力徒手壓迫至少10分鐘以上，并不時(shí)觸診橈動(dòng)脈脈

18、搏以確定遠(yuǎn)側(cè)至少存在搏動(dòng)性血流，然后采用彈力加壓包扎4-6小時(shí)后可以拆除繃帶。減壓、松繃帶間期同橈動(dòng)脈。,31,橈動(dòng)脈入路的出血并發(fā)癥及止血,橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血或橈動(dòng)脈及其分支出血可導(dǎo)致前臂腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)要盡快用彈力繃帶纏繞前壁，起到局部的加壓止血效果，必要時(shí)，停用低分子肝素。如果出血速度很快，未得到有效控制，前臂間室內(nèi)壓過(guò)高，可以引起骨筋膜室綜合征。,32,股動(dòng)脈入路的止血,股動(dòng)脈穿刺入路的出血并發(fā)癥較多，平均發(fā)生率8~13%，且往往比

19、較嚴(yán)重。主要包括局部血腫，腹膜后血腫，假性動(dòng)脈瘤破裂等。股動(dòng)脈出血事件的發(fā)生率與穿刺技術(shù)明顯相關(guān)。過(guò)去使用的Seldinger穿刺技術(shù)穿透股動(dòng)脈后壁容易引起穿刺點(diǎn)局部血腫。穿透股動(dòng)脈前壁可通過(guò)壓迫止血，但穿透后壁壓迫止血效果明顯下降。加之股動(dòng)脈處軟組織結(jié)構(gòu)疏松，可存留大量血液，常在體表不能發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血容易而延誤診斷，甚至發(fā)生失血性休克。目前常規(guī)使用的單壁穿刺技術(shù)（Single-wall technique）僅穿透股動(dòng)脈前壁，拔管后易壓迫

20、，出血并發(fā)癥明顯減少,33,腹膜后血腫是最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥之一，往往與穿刺點(diǎn)過(guò)高，超過(guò)腹股溝韌帶，突入后腹膜內(nèi)有關(guān)。因出血點(diǎn)位于后腹膜，無(wú)法有效壓迫，一旦出血很難止血。拔出鞘管后，血液將流向腹膜后，引起劇烈腰痛、腹痛、腹脹、甚至出血性休克。遇到這種情況常規(guī)進(jìn)行心電血壓監(jiān)測(cè)，急查血常規(guī)，停用所有抗凝藥物。腹部CT可確定診斷是否有腹膜后出血，一旦確診應(yīng)立即進(jìn)行輸血、擴(kuò)容。若病情不能得到控制，血壓不穩(wěn)定應(yīng)急診進(jìn)行股動(dòng)脈造影，找到出血點(diǎn)后請(qǐng)外科

21、手術(shù)修補(bǔ)、或置入帶膜支架覆蓋出血點(diǎn)以緊急止血。,34,假性動(dòng)脈瘤是股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的另一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)局部波動(dòng)性包塊和劇烈疼痛，可經(jīng)超聲確定診斷。其與真性動(dòng)脈瘤的區(qū)別在于瘤壁為鄰近的軟組織而不是血管壁自身構(gòu)成。國(guó)外的一些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，股動(dòng)脈穿刺發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生比例為0.05-0.4%[4]。穿刺點(diǎn)偏低，即穿刺股淺動(dòng)脈或股深動(dòng)脈與假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率相關(guān)。這兩條血管都難以在術(shù)后得到充分的壓迫，直接穿刺股總動(dòng)脈分叉處也是假性