骶髂關(guān)節(jié)扭傷和尾骨痛

1、第三節(jié) 腰骶部筋傷七、骶髂關(guān)節(jié)扭傷八、尾骨痛,,,骶髂關(guān)節(jié)的解剖知識(shí),脊椎4個(gè)生理彎曲,,,正常骶髂關(guān)節(jié) 生理解剖,,,,,,骶骨：呈倒三角形。骶骨底骶骨岬骶前孔4對(duì)耳狀面,,骶后孔4對(duì)骶管骶管裂孔骶角,尾骨：呈三角形。,,,1、2 髂腰韌帶上束和下束3、4、5 骶髂韌帶6、 骶棘韌帶7、 骶結(jié)節(jié)韌帶,,骶尾部的解剖知識(shí),骶尾部上接腰部，下連臀部。骶骨的兩側(cè)有耳狀關(guān)節(jié)面，與髂骨構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。尾骨為三角

2、形,由4-5個(gè)尾椎構(gòu)成，底在上，連結(jié)骶骨。,,七、骶髂關(guān)節(jié)扭傷,定義： 是骶髂關(guān)節(jié)周?chē)g帶被牽拉而引起的損傷。 臨床上較多見(jiàn)，常造成下腰部疼痛，甚至坐骨神經(jīng)痛，多見(jiàn)于中年以上患者。,病因病理,骶髂關(guān)節(jié)是一個(gè)極穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和骶髂前韌帶，能穩(wěn)定骶椎，限制骶椎向骨盆內(nèi)移動(dòng)。 病因：間接暴力是主要原因 1.彎腰、下蹲搬重物斜扭

3、 2.下樓時(shí)踏空失足 3.妊娠期婦女因黃體酮的分泌使韌帶 使松弛及體重增加，重力前傾,,分型（損傷機(jī)制）一、前移（錯(cuò)）位：彎腰時(shí)損傷，股四頭肌向前牽拉髂骨，骶骨向同側(cè)后旋。,,二、后移（錯(cuò)）位：屈髖伸膝時(shí)，繩肌向后牽拉髂骨，骶骨向?qū)?cè)前旋。最常見(jiàn)。,臨床表現(xiàn),患者有急性骶髂關(guān)節(jié)損傷，或慢性下腰部勞損史。 患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，疼痛常放射到臀部和股外側(cè)，有的甚至放射到小腿外側(cè)?；贾?/p>

4、能負(fù)重或跛行。 患者腰椎可有側(cè)彎，且凸向健側(cè)。腰肌緊張?；紓?cè)骶髂關(guān)節(jié)周?chē)休^廣泛的壓痛，髂后上、下棘之間有明顯壓痛。,,,,患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，常放射到臀部和股外側(cè),臨床檢查常用的方法,旋腰試驗(yàn) 患者取坐位，兩手扶其項(xiàng)部，檢查者站立于患者背后，雙手扶其兩肩作左右旋轉(zhuǎn)，使患者腰部產(chǎn)生向左向右的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，患側(cè)骶髂部有明顯疼痛者為陽(yáng)性。,,,床邊試驗(yàn),亦稱(chēng)骶髂關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)臀部置于床邊，健側(cè)屈膝屈髖。

5、檢查者一手按住健側(cè)膝部以固定骨盆，另一手把患腿移至床外并使之過(guò)度后伸（見(jiàn)附圖）。如患側(cè)骶髂部疼痛加劇者陽(yáng)性。,,“4”字試驗(yàn),患者取仰臥位，檢查者把患側(cè)外踝放于健側(cè)髕骨處，然后將膝向外側(cè)移動(dòng)，一直移到膝與床面相接觸。患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛加劇者為陽(yáng)性（見(jiàn)附圖）。,,骨盆擠壓分離試驗(yàn),患者取仰臥位，檢查者雙手放在左右髂前上棘，向后用力擠壓，若患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛加劇者為陽(yáng)性。,,,屈髖屈膝試驗(yàn),患者仰臥位，將健側(cè)下肢伸直，患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，使

6、骶髂關(guān)節(jié)韌帶緊張，患側(cè)疼痛加劇者為陽(yáng)性。,,,俯臥提腿試驗(yàn),患者俯臥，檢查者一手握住患側(cè)踝部或托膝部向上提，使髖關(guān)節(jié)后伸。另一手壓住骶部，患側(cè)骶髂疼痛加劇者為陽(yáng)性。,,骨盆X線正位片：急性骶髂關(guān)節(jié)輕度扭傷X線片可無(wú)特殊改變；嚴(yán)重者可顯示骨盆傾斜，傷側(cè)髂骨移位，兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙不等寬，關(guān)節(jié)面排列紊亂。,,,鑒別診斷,有下肢放射痛的骶髂關(guān)節(jié)損傷須與腰椎間盤(pán)突出癥 腰椎間盤(pán)突出者腰痛，伴有一側(cè)下肢麻木脹痛，脊柱兩側(cè)肌肉緊張

7、，壓痛點(diǎn)多在腰4~骶1椎旁，放射性痛至小腿或足，伸踇肌力減弱或消失，小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，下肢腱反射減弱或消失。CT可明確診斷。,治療,以手法治療為主，輔以藥物、理療等方法。,,（一）手法治療 按摩治療本病常能收到良好的效果?；臼址ㄊ窍赛c(diǎn)按委中、大腸俞、關(guān)元俞、阿是穴等穴位，然后進(jìn)行按壓、滾摩、搓擦、揉捏、提拿等手法，以緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。,骶髂關(guān)節(jié)后移（錯(cuò)）位復(fù)位手法,1、單髖過(guò)伸復(fù)位法： 患者俯臥位，

8、術(shù)者立于患者左側(cè)，右手托患膝上部，左掌根按壓同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，先緩緩旋轉(zhuǎn)患肢髖關(guān)節(jié)5～7次，術(shù)者盡可能上提大腿使髖關(guān)節(jié)過(guò)伸，左手掌同時(shí)下壓骶髂關(guān)節(jié)，兩手呈相反方向扳按。此時(shí)可聞及關(guān)節(jié)復(fù)位響聲或手下有關(guān)節(jié)復(fù)位感。,2．牽拉按壓復(fù)位法：,患者俯臥位，助手握患者踝部向后上方牽引，術(shù)者雙手掌疊按 其患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，在牽拉的同時(shí)向下按壓，可聽(tīng)到關(guān)節(jié)復(fù)位聲。,3．斜扳復(fù)位法：,患者側(cè)臥，患側(cè)在上，屈髖屈膝，健側(cè)下肢伸直，全身肌肉放松。術(shù)者立于患者前面，

9、前臂置于患者肩前部向后固定其軀體；另一上肢屈肘置于患側(cè)臀部向前，雙臂同時(shí)前后交錯(cuò)施力，逐漸增大幅度，感到有明顯的抵抗時(shí)，驟然加力頓挫閃動(dòng)一次，可聽(tīng)復(fù)位的彈響聲。,4．雙人推送法：,患者俯臥，助手兩手疊放在患者健側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)上準(zhǔn)備向上推；術(shù)者立于助手對(duì)面，雙手亦疊按于患側(cè)髂后上棘，準(zhǔn)備用力下推，二人同時(shí)相對(duì)用力即可復(fù)位。此法可連續(xù)操作2～3次。,骶髂關(guān)節(jié)前移（錯(cuò)）位復(fù)位手法,1、單髖過(guò)屈復(fù)位法：患者仰臥，助手按壓健側(cè)伸直的膝關(guān)節(jié)處；術(shù)者立

10、于患側(cè)，一手 握患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一手扶按患側(cè)膝關(guān)節(jié)，屈伸患側(cè)髖膝關(guān)節(jié) 5～7次，再向?qū)?cè)季肋部過(guò)屈患側(cè)膝關(guān)節(jié)，趁患者不備用力下壓，聞及復(fù)位聲響，手法即告完畢。,屈髖屈膝沖壓法：,患者仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)，一手握患側(cè)踝關(guān)節(jié)，令其向胸腹部盡可能屈髖屈膝，另一手屈肘，前臂向下沖壓膝關(guān)節(jié)2～3次，使髖膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，膝部抵胸腹部為度，以聽(tīng)到彈響或患者痛感減輕、消失為佳。,,（二）固定方法 損傷輕微不需固定。損傷較重者需臥床靜養(yǎng)1-2周。（三）

11、練功療法 加強(qiáng)腰骶部肌肉功能活動(dòng)，以增強(qiáng)肌力，使腰骶部的穩(wěn)定性增加，減少損傷的發(fā)生；同時(shí)也可防止形成慢性勞損。,（四）藥物治療（分急性損傷和慢性勞損治療）,⒈內(nèi)服藥（1）血瘀氣滯證：治宜活血散瘀，行氣止痛，方用身痛逐瘀湯、和營(yíng)止痛湯加減。（2）氣虛血凝證：治宜益氣活血通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。（3）氣血兩虧證:治宜補(bǔ)益氣血，方用八珍湯、十全大補(bǔ)湯等。（4） 肝腎虧虛證:陽(yáng)虛者可選用右歸丸、金匱腎氣丸、青娥丸;陰虛者可選用左歸飲

12、、大補(bǔ)陰丸之類(lèi)。 2.外用藥 局部腫痛者，局部外敷雙柏散、消炎散等消瘀止痛藥膏。腫脹不甚者，可外搽正紅花油、萬(wàn)花油、或外貼跌打膏、傷科膏藥等。,,（五）其他治療1.理療 可選用超短波、紅外線、超聲波，或中藥離子導(dǎo)入治療。2.針灸治療 可針刺阿是穴、環(huán)跳穴，留針15分鐘，并可加艾灸。3.封閉療法 取俯臥位或坐位，在髂后下棘及骶骨壓痛處垂直進(jìn)針，針達(dá)骨面后，注入1%普魯卡因或復(fù)方當(dāng)歸注射液3-5ml。每周1次，3次

13、為1療程。,,,,,,,門(mén)診病例,一40歲男子述左臀部持續(xù)性疼痛，并可沿大腿后面放射。體格檢查：在檢查中，患者指出疼痛最劇烈的區(qū)域位于坐骨大切跡處。以患者股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間的中點(diǎn)與到膝部約1/2處的大腿中線作一連線，沿此線進(jìn)行壓迫也可引起疼痛。在坐位時(shí)，患者左小腿由于劇烈疼痛而不能完全伸直。做直腿抬高試驗(yàn)時(shí)，患者陽(yáng)性反應(yīng)，加強(qiáng)試驗(yàn)時(shí)，患者疼痛加劇。,,問(wèn)：上述病例尚需完善那些簡(jiǎn)單問(wèn)診？需要做那些輔助檢查？你認(rèn)為該患者的初步

14、診斷為什么？,,上述患者CT報(bào)告：可見(jiàn)L5/S1椎間盤(pán)突出。問(wèn)：此例中的癥狀是由什么神經(jīng)損傷引起的？此神經(jīng)源自脊髓的哪些階段？你認(rèn)為在解剖學(xué)上還有哪些損傷（由疾病或創(chuàng)傷引起）可導(dǎo)致病人產(chǎn)生這些癥狀？,,根據(jù)病人疼痛的部位及大腿后部向下放射的特征，可清楚的推斷是骶叢最大的分支——坐骨神經(jīng)根受到壓迫。坐骨神經(jīng)起自脊髓L4~S3節(jié)段，由骶叢分出后經(jīng)坐骨大孔下部離開(kāi)骨盆，從梨狀肌下緣延伸至大腿遠(yuǎn)端1/3，此路徑與患者疼痛發(fā)生的部位相一致。

15、,,椎間盤(pán)向后外側(cè)突出是由坐骨神經(jīng)痛的常見(jiàn)原因，最常受累及的是第1骶神經(jīng)根。L5和S1間椎間盤(pán)突出可壓迫前根和后根而產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛，并可合并腰下部的疼痛。坐骨神經(jīng)痛也可由于坐骨神經(jīng)或其在盆部、臀部及股部的分支收到壓迫（如腫瘤）而引起。在神經(jīng)發(fā)生炎癥反應(yīng)（神經(jīng)炎）或其髓鞘發(fā)生炎癥反應(yīng)而影響到神經(jīng)時(shí)也可引起疼痛。,八、尾骨痛,,,,,定義：尾骨痛又稱(chēng)尾痛癥是指尾骨部、骶骨下部及其相鄰肌肉，或其它軟組織的疼痛，可為多種疾病所引起。尾骨痛的

16、特點(diǎn)是長(zhǎng)時(shí)間的坐位，或從坐位起立時(shí)，或擠壓尾骨尖端時(shí)疼痛加重。本病臨床較為常見(jiàn)，女性發(fā)病比男性為高，男女之比約為1:5.3。,病因病理,外傷：尾骨骨折、脫位或挫傷痊愈后 慢性勞損：長(zhǎng)期的坐位，壓迫尾骨周?chē)M織，或慢性尾骨部勞損。退行性變：骶尾關(guān)節(jié)逐步退變，變窄，不規(guī)則，硬化。感染：盆腔的感染。其他因素：第5腰椎滑脫，腫瘤壓迫硬膜和神經(jīng)根可致尾骨痛。較大的中央型椎間盤(pán)突出、功能性神經(jīng)官能癥、下骶神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜炎亦產(chǎn)生尾骨痛。,臨床

17、表現(xiàn)與診斷,有明顯外傷史，亦有無(wú)明顯誘因發(fā)病者 尾部疼痛，多為局限性。 局部無(wú)腫脹，在骶尾聯(lián)合處有明顯壓痛，擠壓尾骨尖往往疼痛不增加。 肛門(mén)指檢：患者取左側(cè)臥位，盡量將髖、膝關(guān)節(jié)屈曲。檢查者用右手食指輕輕伸肛管內(nèi)，抵住尾骨，拇指置于尾骨外后方。 檢查骶尾關(guān)節(jié)處有不正常活動(dòng)，伴有敏感及壓痛，診斷可成立 X線片檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，但可

18、觀察是否有骨折脫位。,,,診斷尾骨痛時(shí)，重要的是想到引起尾骨疼痛的其它原因，如尾骨感染，結(jié)核或腫瘤等。因此，詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史，細(xì)心而仔細(xì)地檢查，包括直腸檢查、x線片檢查等，即可作出鑒別。,治療,(一)手法治療 患者取左側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲。術(shù)者右手帶手套，以右手食指伸入肛門(mén)內(nèi)，直接放至尾骨、骶骨下部。然后手指向左右方向按摩骶尾骨兩側(cè)，及附著于尾骨兩側(cè)的肌肉，對(duì)緩解其肌肉痙攣很有幫助。按摩手法起初宜輕，以后逐漸加重按摩力量。 (二