兒童精神藥物應(yīng)用匯編

1、1,精神藥物在兒童青少年精神障礙的臨床應(yīng)用武漢大學(xué)人民醫(yī)院王曉萍,2,兒童少年期精神藥物治療注意問題,嚴(yán)格掌握用藥指征，評估風(fēng)險與收益使用前向家長或監(jiān)護人說明、告之藥代動力學(xué)影響藥物的作用藥物治療對認知、發(fā)育的副作用,3,中樞神經(jīng)興奮劑,中樞興奮劑主要治療ADHD哌甲酯（包括短效、中效和控釋劑） 利他林 專注達,4,抗精神病藥,由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的限制，兒童青少年抗精神病藥應(yīng)用的研究遠落后于成人。典型抗

2、精神病藥非典型抗精神病藥 與典型抗精神病藥相比，非典型抗精神病藥在成人中治療精神分裂癥和其它精神障礙都更有效、更安全，促進了非典型抗精神病藥在兒童和青少年中的應(yīng)用。,5,非典型抗精神病藥,部分非典型抗精神病藥被慎用于治療兒童少年期精神障礙，使用時要權(quán)衡利弊臨床資料主要是小樣本的開放研究和病例報道治療兒童少年期精神障礙有較好的耐受性和療效,6,非典型抗精神病藥的臨床應(yīng)用,兒童少年期精神分裂癥兒童少年期心境障礙 （雙相障礙）

3、兒童少年期其他精神障礙 精神發(fā)育遲滯伴精神障礙 廣泛性發(fā)育障礙 多動障礙 品行障礙 抽動障礙,7,利培酮,Treatment of schizophrenia in adults and adolescents aged 13-17 years (FDA 08/2007)對于精神分裂癥目前尚缺乏15歲以下兒童的足夠的臨床經(jīng)驗治療兒童少年期精神分裂癥的有效率、劑量、起效時間等，國

4、內(nèi)外資料各異 現(xiàn)有資料提示利培酮治療兒童少年期精神分裂癥有效，針對個例進行劑量調(diào)整可減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，影響其長期應(yīng)用的主要限制因素可能是EPS和體重增加,,8,利培酮治療青少年精神分裂癥,起始劑量0.5mg/day目標(biāo)劑量3mg/day有效劑量范圍1-6mg/day,9,阿立哌唑,The pharmacokinetics of aripiprazole and dehydro-aripiprazole in pedi

5、atric patients 13 to17 years of age were similar to those in adults after correcting for the differences in body weights. ABILIFY is indicated for the treatment of Schizophrenia in adolescents 13 to 17 years of age(FDA 1

6、0/2007) Daily doses of 10mg and 30mg 目前尚缺乏在兒童中的足夠臨床經(jīng)驗,10,阿立哌唑FDA批準(zhǔn)的兒童青少年適應(yīng)征aripiprazole阿立哌唑,商品名Abilify,青少年精神分裂癥（13-17歲）2007年11月兒科雙相障礙（10-17歲）2008年8月兒童孤獨癥易激惹（6-17歲）2009年11月 孤獨癥易激惹癥狀的起始劑量2mg/d，推薦劑量5-10mg/d，

7、最大劑量15mg/d,11,奧氮平,Zyprexa用于13-17歲精神分裂癥患者 (FDA 06/2009)尚無在18歲以下人群中的研究情況奧氮平對兒童少年期精神分裂癥具有良好的療效。對于難治性患者奧氮平的療效可能不及氯氮平奧氮平主要的副反應(yīng)是體重增加和嗜睡,12,喹硫平,Seroquel獲準(zhǔn)用于13-17歲的精神分裂癥患者 (FDA 06/2009)本品用于兒童和青少年的安全性和有效性尚未進行評價

8、許多開放性研究表明, 喹硫平治療兒童少年期精神分裂癥療效肯定喹硫平的主要副反應(yīng)是鎮(zhèn)靜、體重增加,,13,齊拉西酮,Pediatric Use: safety and effectiveness not established for schizophrenia less than 13 years of age, for bipolar mania less than 10 years of age, and for autistic

9、 disorder less than 5 years of age兒童患者使用齊拉西酮的安全性和療效尚未評估,14,,利培酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮，F(xiàn)DA都批準(zhǔn)可用于13-17歲精神分裂癥患兒，但FDA專家小組成員表示擔(dān)憂安全數(shù)據(jù)的缺乏，特別是在更小的10-14歲組的兒童中。他們呼吁對這一群體要持續(xù)跟蹤。FDA強調(diào)在幼兒中，缺乏證據(jù)支持藥物有效，建議謹慎使用。中文藥品說明書中均表示缺乏18歲以下兒童青少年用藥的資料

10、，安全性和療效尚不明確。,15,,研究發(fā)現(xiàn)氯氮平在治療難治性青少年精神分裂癥的效果優(yōu)于氟哌啶醇和奧氮平，然而氯氮平由于有粒細胞減少、癲癇發(fā)作、肝功能異常以及強迫癥的不良反應(yīng)，因而臨床應(yīng)用有所限制。,16,兒童青少年雙相障礙,非典型抗精神病藥治療兒童青少年雙相障礙的資料十分有限，借鑒成人的研究結(jié)果利培酮、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑，齊拉西酮已被美國FDA批準(zhǔn)運用于兒童及青少年(10-17歲)雙相障礙躁狂發(fā)作、混合性發(fā)作急性期的治療 文獻

11、報道非典型抗精神病藥可單獨治療或合并治療兒童青少年雙相障礙根據(jù)臨床經(jīng)驗和循證依據(jù)的實證指引藥物選擇,17,FDA批準(zhǔn)的非典型抗精神病藥（AAPs ）成人雙相障礙適應(yīng)征,18,利培酮,Alone ,or in combination with Lithium or Valproate ,for the short-term treatment of acute manic or mixed episodes associated wit

12、h BipolarⅠDisorder in adults ,and alone in children and adolescents aged 10-17 years (FDA 06/2007)對于雙相情感障礙的躁狂發(fā)作目前尚缺乏18歲以下兒童及青少年的足夠的臨床經(jīng)驗研究證實利培酮單一治療或聯(lián)合心境穩(wěn)定劑對兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作)有效,19,喹硫平,許多病例報告喹硫平具有治療兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作）的作用 許多學(xué)者

13、認為,奧氮平聯(lián)合碳酸鋰、丙戊酸鹽治療兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作)療效顯著,20,兒童少年期其他精神障礙,利培酮Treatment of irrtability associated with autistic disorder in children and adolescents aged 5-16 years (FDA 10/2006)對于品行障礙和其它行為紊亂目前尚缺乏5歲以下兒童的足夠的臨床經(jīng)驗阿立哌唑用于治療6-17

14、歲自閉癥兒童與青少年的異常情緒 (FDA )多項研究顯示, 奧氮平能改善兒童少年期雙相障礙、精神分裂癥、注意缺陷/多動障礙中的興奮、沖動癥狀,21,兒童少年期其他精神障礙,利培酮逐步取代氟哌啶醇等傳統(tǒng)的抗精神病藥物治療兒童少年期沖動攻擊行為(精神發(fā)育遲滯,品行障礙,對立違抗障礙,廣泛性發(fā)育障礙)利培酮對少年期輕中度精神發(fā)育遲滯患者表現(xiàn)的嚴(yán)重沖動障礙,也有一定療效低劑量利培酮對兒童少年期抽動障礙,注意缺陷多動障礙的沖動行為有良好的療

15、效,22,抗抑郁藥,大多數(shù)藥物未獲得應(yīng)用于兒童青少年人群兒童青少年抗抑郁藥應(yīng)用的爭議集中在藥物的療效、不良反應(yīng)及自殺風(fēng)險的影響等方面三環(huán)類抗抑郁藥不良反應(yīng)較明顯基本少用多選用SSRIs SNRIs NRIs,23,抗抑郁藥,主要治療兒童青少年心境障礙、焦慮障礙、進食障礙、ADHD兒童青少年服用SSRIs SNRIs 的副作用與成人相仿且不常見，主要為腸胃不適、頭暈或稍嗜睡,24,兒童抑郁癥藥物選擇原則和劑量,兒童抑郁癥治療

16、原則是由德克薩斯州藥物規(guī)則系統(tǒng)計劃 (TMAP) 的專家于 1999 年建立，并于2005 年一次專家研討會上得到更新。藥物療法推薦 SSRI 類作為兒童青少年抑郁癥起始階段的治療藥物，如起始藥物治療無效建議換用另一種 SSRI類藥物；如兩種 SSRI 類藥物均治療無效，則換用其他種類的抗抑郁藥繼續(xù)單藥治療；如仍無效，可選擇抗抑郁藥的聯(lián)合治療以提高治療應(yīng)答。,25,美國FDA批準(zhǔn)使用的藥物,氟西汀 抑郁癥8-18歲，

17、強迫癥7-17歲舍曲林 強迫癥6-17歲氟伏沙明 強迫癥8-17歲艾司西酞普蘭 抑郁癥12-17歲,26,兒童抑郁癥推薦使用的抗抑郁藥,氟西汀 兒童青少年抑郁癥常用治療劑量為一日 5 ～ 60 mg艾司西酞普蘭 兒童青少年抑郁癥常用劑量為一日 5 ～ 20 mg舍曲林 兒童青少年強迫癥治療。其常用劑量為一日 25 ～200 mg 但是關(guān)于舍曲林的安全性評價尚需

18、進一步更為深入的大樣本研究。,27,兒童抑郁癥的藥物治療,氟西汀是兒童青少年抑郁癥的第一選擇，艾司西酞普蘭、西酞普蘭和舍曲林等可作為 SSRI 類藥物中的第二選擇。治療應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量，足量足療程治療，并嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。,28,兒童抑郁癥不推薦使用的抗抑郁藥,帕羅西汀文拉法辛丁胺苯丙酮（安非他酮）三環(huán)類抗抑郁藥,29,兒童抗抑郁藥使用注意事項,美國FDA 于 2004 年 10 月提出所有用于兒童青少年的抗抑郁藥都

19、要標(biāo)示黑框警告，且建議 ： 對接受藥物治療的兒童青少年應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，治療第 1 個月，每周隨訪一次，4 ～ 8 周每兩周隨訪一次，12 周以后根據(jù)需要進行隨訪。尤其是在治療開始的前兩周，要密切注意激越、攻擊行為的出現(xiàn)及抑郁癥癥狀的惡化、沖動轉(zhuǎn)為躁狂或引起自殺等不良反應(yīng)。,30,兒童抑郁癥維持治療,基于現(xiàn)有的兒童青少年抑郁癥相關(guān)研究，建議單次發(fā)作、兩次輕度或間隔 5 年以上的發(fā)作可不考慮維持治療 ；但連續(xù)兩或三次嚴(yán)重發(fā)作的，需接受至

20、少 1 ～ 3 年的維持治療 ；第二次發(fā)作并伴有精神癥狀、嚴(yán)重的功能損害、嚴(yán)重自殺傾向和治療抵抗的患者，以及三次以上發(fā)作患者應(yīng)考慮長期維持治療 ；治療藥物均應(yīng)選擇既往用過并取得療效的藥物。,31,抗抑郁藥,TCAs 氯米帕明 限于5歲及5歲以上兒童使用SNRIs 文拉法辛 在兒童/青少年(6-17歲)中的不良反應(yīng)與成人相似NaSSAs 18歲以下的人群的有效性安全性尚未明確NDRIs

21、 安非他酮 臨床研究不用于18歲以下的人群, 對兒童的有效性安全性尚未明確NRIs 瑞波西汀 兒童不宜使用,32,抗抑郁藥,SSRIs 舍曲林 6-12歲兒童,建議使用較低劑量 氟伏沙明 8歲以上兒童強迫癥,日最大劑量200毫克 艾司西酞普蘭可用于12-17歲抑郁癥的治療(FDA 2009),33,抗抑郁藥,FDA、 英國藥品及衛(wèi)生產(chǎn)品管理(MHRA)只批準(zhǔn)氟西汀用于治療兒童青少年抑郁障礙 MHRA建議帕羅

22、西汀不用于 18歲以下兒童少年舍曲林和氟伏沙明只被美國 FDA批準(zhǔn)用于兒童青少年強迫性障礙的治療圣·約翰草可用于12歲以上的青少年抑郁癥的治療,34,,托莫西汀(Atomoxetine)是美國FDA于2002年批準(zhǔn)用于治療注意缺陷多動障礙的非中樞興奮劑類藥物。（擇思達）,35,心境穩(wěn)定劑,主要治療兒童青少年雙相障礙、沖動攻擊行為碳酸鋰12歲以下兒童禁用丙戊酸鈉、丙戊酸鎂6歲以下慎用卡馬西平拉莫三嗪,36,,心境穩(wěn)定

23、劑可單一使用或聯(lián)合使用原則上一種心境穩(wěn)定劑合并一種非典型抗精神病藥，不建議同時應(yīng)用兩種非典型抗精神病藥聯(lián)合用藥注意藥物相互作用,37,心境穩(wěn)定劑或與其它藥物組合治療的療效/安全性,38,鎮(zhèn)靜催眠藥,鎮(zhèn)靜藥(sedatives)指能緩和激動，消除躁動，恢復(fù)安靜情緒的藥物。催眠藥(hypnotics)是能促進和維持近似于生理睡眠狀態(tài)的藥物 小劑量的催眠藥可引起安靜和思睡狀態(tài)稱為鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜藥與催眠藥之間并無明顯界限,39,苯二

24、氮卓類常用的藥物,40,苯二氮卓類,主要抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、抗癲癇氯硝西泮、艾司唑侖兒童慎用阿普唑侖兒童禁用勞拉西泮嚴(yán)重抑郁慎用,41,非苯二氮卓類,主要有 “3Z” 兒童禁用或慎用唑吡坦 Zolpidem（思偌思、偌賓）佐匹克隆 Zopiclone（憶夢返）扎來普隆 Zaleplon（百介民）,42,抗焦慮藥,抗抑郁藥 SSRIs SNRIs苯二氮卓類丁螺環(huán)酮 兒童禁用 坦度螺酮 尚無本藥對早產(chǎn)兒、新生