精神藥物在兒童少年期精神障礙中的應(yīng)用

1、1,精神藥物在兒童少年期精神障礙中的應(yīng)用寇耀時(shí)2016.4,2,兒童用藥更需謹(jǐn)慎,——,美國(guó)臨床心理學(xué)家布勞 ( Blau),1978年在《臨床精神病學(xué)雜志》發(fā)表了“兒童精神藥物應(yīng)用指南”一文：,3,兒童少年期精神藥物治療注意問(wèn)題,嚴(yán)格掌握用藥指征，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益使用前向家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明、告知藥代動(dòng)力學(xué)影響藥物的作用藥物治療對(duì)認(rèn)知、發(fā)育的副作用,4,中樞神經(jīng)興奮劑,中樞興奮劑主要治療注意力缺陷多動(dòng)障礙 （ADHD）哌甲

2、酯（包括短效、中效和控釋劑） 利他林 （專(zhuān)注達(dá)）,5,抗精神病藥,典型抗精神病藥非典型抗精神病藥 與典型抗精神病藥相比，非典型抗精神病藥 在成人中治療精神分裂癥和其它精神障礙都更有效、更安全，促進(jìn)了非典型抗精神病藥在兒童少年期精神障礙中的應(yīng)用,6,非典型抗精神病藥,部分非典型抗精神病藥被慎用于治療兒童少年期精神障礙，使用時(shí)要權(quán)衡利弊臨床資料主要是小樣本的開(kāi)放研究和病例報(bào)道治療兒童少年期精神障礙有較

3、好的耐受性和療效,7,新型非典型抗精神病藥的臨床應(yīng)用,兒童少年期精神分裂癥兒童少年期心境障礙 （雙相障礙）兒童少年期其他精神障礙 精神發(fā)育遲滯 廣泛性發(fā)育障礙 多動(dòng)障礙 品行障礙 抽動(dòng)障礙,8,利培酮,對(duì)于精神分裂癥目前尚缺乏15歲以下兒童的足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)治療兒童少年期精神分裂癥的有效率、劑量、起效時(shí)間等，國(guó)內(nèi)外資料各異 現(xiàn)有資料提示利培酮治療兒童少年期精神分裂癥有效，針對(duì)個(gè)例

4、進(jìn)行劑量調(diào)整可減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，影響其長(zhǎng)期應(yīng)用的主要限制因素可能是EPS和體重增加,,9,利培酮治療少年期精神分裂癥,起始劑量0.5mg/day目標(biāo)劑量3mg/day有效劑量范圍1-6mg/day,10,奧氮平,尚無(wú)在18歲以下人群中的研究情況奧氮平對(duì)兒童少年期精神分裂癥具有良好的療效。對(duì)于難治性患者奧氮平的療效可能不及氯氮平奧氮平主要的副反應(yīng)是體重增加和嗜睡,11,喹硫平,本品用于兒童及少年期的安全性和有效性尚未

5、進(jìn)行評(píng)價(jià) 許多開(kāi)放性研究表明, 喹硫平治療兒童少年期精神分裂癥療效肯定喹硫平的主要副反應(yīng)是鎮(zhèn)靜、體重增加,,12,阿立哌唑和齊拉西酮,阿立哌唑 目前尚缺乏在兒童中的足 夠臨床經(jīng)驗(yàn)齊拉西酮 兒童患者使用齊拉西酮的安全性和療效尚未評(píng)估,13,兒童少年期雙相障礙,非典型抗精神病藥治療兒童青少年雙相障礙的資料十分有限，借鑒成人的研究結(jié)果利培酮、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑，齊拉西酮已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)運(yùn)用于兒童及青少

6、年(10-17歲)雙相障礙躁狂發(fā)作、混合性發(fā)作急性期的治療 文獻(xiàn)報(bào)道非典型抗精神病藥可單獨(dú)治療或合并治療兒童青少年雙相障礙根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和循證依據(jù)的實(shí)證指引藥物選擇,14,FDA批準(zhǔn)的非典型抗精神病藥（AAPs ）成人雙相障礙適應(yīng)征,15,利培酮,對(duì)于雙相情感障礙的躁狂發(fā)作目前尚缺乏18歲以下兒童及青少年的足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)研究證實(shí)利培酮單一治療或聯(lián)合心境穩(wěn)定劑對(duì)兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作)有效,16,利培酮,弗雷澤 (Frazie)

7、評(píng)估了28例兒童及青少年雙相障礙患者(4～17歲)采用利培酮治療的療效，利培酮的平均劑量為1.7mg，治療6周后，82%的患者在躁狂及攻擊行為上明顯改善比德曼 (Biederman)等對(duì)30例兒童及青少年雙相障礙患者(6～17歲)進(jìn)行了為期8周的利培酮開(kāi)放性研究。利培酮的劑量為：6～12歲， 0.25～2mg/d；12歲以上， 0.5～4mg/d。研究結(jié)束后患者癥狀明顯改善 番戴（Findling）在一篇關(guān)于抗精神病藥在兒童及青少年

8、中的應(yīng)用中也提到利培酮對(duì)兒童及青少年雙相障礙的顯著療效體重增加、流涎及嗜睡也是其常見(jiàn)的不良反應(yīng),17,喹硫平,許多病例報(bào)告喹硫平具有治療兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作）的作用戴波爾（DelBello）等進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照研究。30例診斷為躁狂或混合性發(fā)作的少年患者(12～18歲)，將他們隨機(jī)分配口服奎硫平加丙戊酸鈉或安慰劑加丙戊酸鈉，丙戊酸鈉的劑量為20mg/kg/d，奎硫平的平均劑量為432mg/d。治療6周后丙戊酸鈉與喹硫平

9、聯(lián)合治療組有效率(87％)顯著高于丙戊酸鈉與安慰劑聯(lián)合治療組(53％)，但鎮(zhèn)靜的發(fā)生率（80%）顯著高于安慰劑組（33%）,18,奧氮平,許多學(xué)者認(rèn)為,奧氮平聯(lián)合碳酸鋰、丙戊酸鹽治療兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作)療效顯著弗雷澤（Frazier）等對(duì)23例兒童及青少年雙相障礙患者(5～14歲)進(jìn)行為期8周的奧氮平開(kāi)放性研究，奧氮平的劑量為2.5-20mg/d，結(jié)果，61%的患者治療有效，體重增加是其一個(gè)重要的副反應(yīng)比德曼（Bieder

10、man）對(duì)4-6歲的學(xué)齡前兒童雙相障礙開(kāi)放性研究中，15例患者接受了為期8周的奧氮平治療，奧氮平的劑量為1.25-10mg/d，結(jié)果患者的有效率為53%，和利培酮組相比沒(méi)有明顯差異,19,阿立哌唑,比德曼（Biederman）等針對(duì)41例兒童及青少年雙相障礙門(mén)診患者評(píng)價(jià)了阿立哌唑單一治療或加藥治療的療效?；颊叩钠骄挲g為(11.4±3.5)歲，阿立哌唑的平均劑量為 (16.0±7.9)mg/d，平均治療4.6個(gè)月。研

11、究結(jié)果顯示，71%的患者躁狂癥狀改善，且耐受良好,20,兒童少年期其他精神障礙,對(duì)于品行障礙和其它行為紊亂目前尚缺乏5歲以下兒童的足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)利培酮逐步取代氟哌啶醇等傳統(tǒng)的抗精神病藥物治療兒童少年期沖動(dòng)攻擊行為(精神發(fā)育遲滯,品行障礙,對(duì)立違抗障礙,廣泛性發(fā)育障礙)利培酮對(duì)少年期輕中度精神發(fā)育遲滯患者表現(xiàn)的嚴(yán)重沖動(dòng)障礙,也有一定療效低劑量利培酮對(duì)兒童少年期抽動(dòng)障礙,注意缺陷多動(dòng)障礙的沖動(dòng)行為有良好的療效,21,兒童少年期其他精神

12、障礙,阿立哌唑用于治療6-17歲自閉癥兒童與青少年的異常情緒 (FDA )鮑德斯泰（Bardenstein）等應(yīng)用喹硫平25~50mg/d治療12例兒童少年期品行障礙患者, 全部患者的沖動(dòng)行為和社會(huì)功能均得到明顯改善梁月竹等對(duì)26例 6-17歲的抽動(dòng)癥患者用喹硫平治療(25~600mg/d), 8周后 92.3%的病人癥狀改善波坦察 （Potenza）等(1999)、舒爾 （Schur）等(2003)進(jìn)行的開(kāi)放性研究表明, 平

13、均7·8mg/d的奧氮平治療劑量能有效的控制兒童少年期沖動(dòng)障礙的自傷及沖動(dòng)行為多項(xiàng)研究顯示, 奧氮平能改善兒童少年期雙相障礙、精神分裂癥、注意缺陷/多動(dòng)障礙中的興奮、沖動(dòng)癥狀,22,抗抑郁藥,主要治療兒童青少年心境障礙、焦慮障礙、進(jìn)食障礙、ADHD多選用SSRIs SNRIs NRIs大多數(shù)藥物未獲得應(yīng)用于兒童青少年人群兒童青少年服用SSRIs SNRIs 的副作用與成人相仿且不常見(jiàn)，只要為腸胃不適、頭暈或稍嗜睡

14、,23,抗抑郁藥,TCAs 氯米帕明 限于5歲及5歲以上兒童使用SNRIs 文拉法辛 在兒童/青少年(6-17歲)中的不良反應(yīng)與成人相似NaSSAs 18歲以下的人群的有效性安全性尚未明確NDRIs 安非他酮 臨床研究不18歲以下的人群, 對(duì)兒童的有效性安全性尚未明確NRIs 瑞波西汀,24,抗抑郁藥,路優(yōu)泰 植物抗抑郁藥 12歲以上，每次1片，每日2-3次,25,抗

15、抑郁藥,SSRIs 舍曲林 6-12歲兒童,建議使用較低劑量 氟伏沙明 8歲以上兒童強(qiáng)迫癥,日最大劑量200毫克 艾司西酞普蘭可用于12-17歲抑郁癥的治療(FDA 2009),26,抗抑郁藥,FDA、 英國(guó)藥品及衛(wèi)生產(chǎn)品管理(MHRA)只批準(zhǔn)氟西汀用于治療兒童青少年抑郁障礙 MHRA建議帕羅西汀不用于 18歲以下兒童少年舍曲林和氟伏沙明已被美國(guó) FDA批準(zhǔn)用于兒童青少年強(qiáng)迫性障礙的治療,27,心境穩(wěn)定劑,主要治療兒童

16、青少年雙相障礙、沖動(dòng)攻擊行為碳酸鋰12歲以下兒童禁用丙戊酸鈉、丙戊酸鎂6歲以下慎用卡馬西平拉莫三嗪,28,心境穩(wěn)定劑,心境穩(wěn)定劑可單一使用或聯(lián)合使用原則上一種心境穩(wěn)定劑合并一種非典型抗精神病藥，不建議同時(shí)應(yīng)用兩種非典型抗精神病藥聯(lián)合用藥注意藥物相互作用,29,苯二氮卓類(lèi),主要抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、抗癲癇氯硝西泮、艾司唑侖兒童慎用阿普唑侖兒童禁用勞拉西泮嚴(yán)重抑郁慎用,30,苯二氮卓類(lèi)常用的藥物,31,非苯二氮卓類(lèi),主