內(nèi)科學(xué)溶血性貧血

1、溶血性貧血,（Hemolytic Anemia，HA）,講授目的和要求,1.掌握本病的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。2.熟悉溶血性貧血按發(fā)病機(jī)制分類法，治療原則。熟悉診斷溫抗體型自身免疫性溶貧、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。3.了解溶貧發(fā)病機(jī)制。,HA的定義病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療自身免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,講授主要內(nèi)容,溶血性貧血（hemoly

2、tic anemia）是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損溶血性疾?。喊l(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6～8倍能力），不出現(xiàn)貧血,溶血性貧血的定義,,（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：（1）膜的異常：遺傳性球形細(xì)胞增多癥（2）酶的異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白合成異常：即血紅蛋白病： ①肽鏈合成量的異常：海洋性貧血； ②肽鏈質(zhì)的異常：即異常血紅蛋白病2

3、.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）,病 因,循環(huán)血液紅細(xì)胞,正常紅細(xì)胞代謝,,,溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖,循環(huán)血液紅細(xì)胞,血紅蛋白間接膽紅素,,,,,與葡萄糖醛酸結(jié)合,直接膽紅素,,,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),,尿膽原,糞膽素,,,,,,,,,,,,尿膽原,,尿膽素,門靜脈,（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA

4、）（2）同種免疫性溶血性貧血： ①新生兒溶血癥；②血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機(jī)械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理?yè)p傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒,,（1）急性溶血性貧血： ①頭痛、嘔吐、高熱；②腰背四肢酸痛，腹痛；③醬油色小便；④面色蒼白與黃疸；⑤嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無(wú)尿（2

5、）慢性： ①貧血； ②黃疸； ③肝脾腫大,臨床表現(xiàn),,,,1.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51Ｃr標(biāo)記紅細(xì)胞（2）紅細(xì)胞破壞增多： ①RBC↓、Hb↓，且無(wú)出血 ②血清間接膽紅素增高 ③尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性 ④血清結(jié)合珠蛋白減少,實(shí)驗(yàn)室檢查,⑤血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時(shí)可檢測(cè)血漿中游離紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿

6、應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別。含鐵血黃素尿，Rous試驗(yàn)陽(yáng)性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH。高鐵血紅素白蛋白血癥,（3）紅細(xì)胞代償性增生： ①網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對(duì)值升高 ②外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng) ③紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、豪-焦小體、紅細(xì)胞碎片 ④骨髓幼紅細(xì)胞增生,,鐮狀紅細(xì)胞,破碎紅細(xì)胞,球形紅細(xì)胞,,,脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了,2.進(jìn)一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）

7、Ham試驗(yàn)陽(yáng)性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞↑ 減低：海洋性貧血。,,1.病史2.癥狀和體征,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）臨床表現(xiàn),,1.去除病因和

8、誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥5.成分輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌 紅細(xì)胞,治 療,,自身免疫性溶血性貧血,（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）,因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血。,溫抗體型AIHA,冷抗體型AIHA,,臨床分型,由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親

9、和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型。 溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見。,溫抗體型AIHA,原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、感染、SLE、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體。常見藥物：利福平。,病 因,診斷要點(diǎn),（一）臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，

10、可呈反復(fù)發(fā)作。2. 貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無(wú)貧血。3. 黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大。4. 繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病。5. 急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)。6. 特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。2.骨髓象以紅細(xì)胞系增

11、生為主。3.血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%） 之間，以間接膽紅素為主。4.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：直接陽(yáng)性，間接大多陰 性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效。,治療,（一）去除病因、治療原發(fā)病：應(yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除。（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的首選藥物治療。對(duì)激素療

12、效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人。（三）免疫抑制劑：用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者。（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，或需要15mg／天潑尼松長(zhǎng)期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除。,（五）其他治療：1. 達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA。2. 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)溫抗體型AIHA可能有效，但價(jià)格昂貴，只有短暫療

13、效。3. 血漿置換術(shù)：用于治療無(wú)效的危重病例。（六）支持治療1. 嚴(yán)重貧血：輸注同型洗滌紅細(xì)胞，需嚴(yán)密觀察。2. 補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對(duì)不足。,,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以溶血性貧血和血紅蛋白尿?yàn)樘卣鳌?發(fā)病機(jī)制,造血干細(xì)胞的P

14、IG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol, GPI）生物合成基因。GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊。由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上 GPI缺乏，使其GPI錨連膜蛋白↓或喪失，可發(fā)生在紅細(xì)胞，粒、單核、淋

15、巴細(xì)胞上，對(duì)補(bǔ)體敏感而溶血。,診斷要點(diǎn),（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-PNH綜合征,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）：+4.蔗糖溶血試驗(yàn)：+5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血試驗(yàn)：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗(yàn)）：＋7.血細(xì)胞膜蛋白異常

16、的檢測(cè)：CD55和CD59缺乏8.染色體核型異常: +8,治療,（一）預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因（如感染、勞累）（二）急性溶血的處理：1.去除誘因2.糖皮質(zhì)激素3.低分子右旋糖酐500～1000ml靜脈滴注4.預(yù)防急性腎衰竭：堿化尿液5.血管栓塞（三）貧血的治療：雄激素、葉酸、補(bǔ)充鐵劑、輸注 洗滌紅細(xì)胞（四）骨髓移植,復(fù)習(xí)思考題,1.面對(duì)1名貧血患者，如何確定是否患溶血性貧血？2.溶血