溶血性貧血及檢驗學(xué)時

1、,溶血性貧血,一、溶貧總論致溶貧 二、紅細(xì)胞本身異常 膜異常 G-6-PD酶缺乏癥 珠蛋白肽鏈異常性溶貧 三、RBC外在原因致溶貧,,一、概 述 1、定義：HA是由于各種原因引起的RBC破壞增多，而且超過了BM造血代償能力所引起的一類貧血。 2、特征： ①貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝、脾腫大。 ② Hb↓、Ret↑↑ 、MCVN或↑；W

2、BC及PLT多正常。 ③PB易見有核RBC，RBC可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、染色異常等。 ④骨髓紅系增生明顯。,二、溶血生理和病理過程,（一）溶血生理 衰老RBC 單核巨噬細(xì)胞吞噬 釋放出Hb,,鐵珠蛋白原卟啉,,,分解,,,重新利用,,膽綠素,形成,,還原,膽紅素,,肝G醛酸轉(zhuǎn)移酶,和G醛酸結(jié)合,結(jié)合膽紅素（水溶性）,,經(jīng)膽管排入十二指腸,,細(xì)菌還原,糞膽

3、原,,,大多,,少數(shù),隨糞便排出體外,小腸黏膜重吸收入血,,門靜脈入肝,,膽管,,膽色素肝腸循環(huán),,腎臟,,尿膽原,,（二）溶 血 病 理,1、溶血原因 （ 1）RBC內(nèi)在原因：膜缺陷、酶缺陷、Hb肽鏈異常 （ 2）RBC外在原因：血漿中有抗自身RBC的抗體、 機械物理因素等。,2、溶血場所： 血管內(nèi) 血管外 RBC破壞地點： 血管內(nèi)

4、 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 溶血原因： 多為RBC外在 多為RBC內(nèi)在原因 原因性疾病 性疾病 癥狀： 較重、無明顯 較輕、常伴明顯 脾腫大 脾腫大,3、溶血病理過程,,血管外溶

5、血,腸粘膜吸收,入血,腎臟,尿膽原,血管內(nèi)溶血,HP-Hb,高鐵Hb,分解,高鐵血紅素,高鐵血紅素白蛋白,腎臟,Hb尿,含鐵血黃素尿,氧化,,,,,,,,,,,,,,單核-巨噬S,膽紅素,肝臟,腸道,糞膽素原,,游離Hb,,RBC,,,,,,,白蛋白,,4、溶血時有以下指標(biāo)發(fā)生改變 ①血管內(nèi)、外溶血共同指征：血游離膽紅素↑、尿膽紅素陰性、尿膽原陽性↑、糞膽原陽性↑。 ②血管內(nèi)溶血特有指征：血游離Hb↑，HP↓或陰性，高鐵

6、血紅素白蛋白↑， Hb尿，尿含鐵血黃素陽性。,5、溶血時RBC系統(tǒng)（可能）改變 RBC形態(tài)改變在10%以上 RBC破碎、自凝、被吞噬 RBC變性珠蛋白小體形成 RBC脆性發(fā)生改變,6、溶血時RBC代償性增生（確定）表現(xiàn),Ret升高達5%—20%PB出現(xiàn)有核RBC等。BM幼RBC增生。LDH↑， RBC肌酸↑,三、溶血性貧血的分類,四、臨 床 表 現(xiàn),1、急性溶血：起病急，表現(xiàn)為寒顫、高熱、頭痛、嘔吐、腰背痛

7、，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和急性腎衰，多為血管內(nèi)溶血。2、慢性溶血：起病慢，貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。疾病過程中常，多為血管外溶血。并發(fā)膽石癥、溶血危象,在慢性溶血過程中，由于感染、藥物誘發(fā)使溶血加重→溶血危象； 也可出現(xiàn)急性BM造血功能衰竭，表現(xiàn)為Ret↓、全血細(xì)胞↓、BM增生低下→再障危象。,五、實 驗 室 診 斷,1、肯定溶血的證據(jù)： ①血清游離膽紅素↑、糞及尿膽原↑、Hb尿。②PB：Hb↓、Ret↑↑、出現(xiàn)有核RBC ，大

8、RBC↑、RBC畸形、破碎↑。③BM：各階段有核RBC↑。,2、肯定溶血部位：是血管外或血管內(nèi) 血管內(nèi)溶血 血管外溶血 血膽紅素 ↑ N or↑ HP ↓or (–) N or↓ URO

9、 ↑ N or↑ 糞膽原 ↑ N or↑ Hb尿 + – Rous試驗 + N 血漿游離Hb ↑

10、 N3、尋找溶血的原因：做出確定性實驗,,定義：是一類由于RBC自身異常而致破壞過多，且 超過了BM代償能力，而引起的各種HA。分類：包括RBC膜異常、代謝酶異常、珠蛋白肽鏈 異常。特性：多為血管外溶血，但也有血管內(nèi)溶血，也可 二者同時存在。,RBC本身異常性HA,二、RBC 膜 的 結(jié) 構(gòu) 人類RBC 膜有50%脂質(zhì)，50%為蛋白質(zhì)，其中脂質(zhì)雙

11、層形成基本結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層中或襯于內(nèi)表面。,※ 如果RBC膜上某種骨架蛋白的量或結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，RBC的形態(tài)和功能就會出現(xiàn)異常，而發(fā)生溶血。,遺傳性球形RBC增多癥（HS）,一、概念：HS是由于遺傳因素使RBC膜中某種骨架蛋白缺陷而引起RBC由雙凹盤形變成球形→致RBC柔韌性減低，變形性差，容易在脾臟阻留破壞而引起的溶血性貧血。 特征：①PB中球形RBC↑ ②RBC脆性↑ ③

12、脾切治療效果好,二、臨 床 表 現(xiàn)1、起病慢，有脾大家族史，常在體檢中被發(fā)現(xiàn),我國北方地區(qū)多見。2、貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。,三、實 驗 室 檢 查,1、PB：球形RBC↑（10%以上）、Ret ↑、易見嗜多色RBC及有核RBC、MCV↓、MCHN、MCHC ↑。成熟RBC呈小細(xì)胞高色素改變。2、BM：典型增生貧血BM象，紅系增生明顯，G/E↓，易見染色及結(jié)構(gòu)異常的RBC。3、特征性實驗：RBC脆性↑。,血 象,HA

13、血象,RBC 脆 性 實 驗,1、是在體外檢查RBC膜對低滲溶液抵抗力的方法。2、原理：RBC對低滲溶液抵抗力大小取決于RBC的S/V比值。比值大，脆性??；比值小，脆性大。3、方法：略4、臨床意義： ①脆性↑：遺傳性球形RBC↑癥，自身免疫性溶貧。 ②脆性↓：IDA、地中海貧血。,RBC脆性示意圖：,P N H,一、概念：是一種后天獲得性RBC膜缺陷性疾病，這種異常膜缺陷RBC對血清中補體溶血敏感性增高，而引起慢

14、性血管內(nèi)溶血。我國北方中青年男性較多見。 特征：與睡眠有關(guān)的間歇性Hb尿。,造血干細(xì)胞的PIGA基因發(fā)生突變，導(dǎo)致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyli- nositol，GPI）錨磷脂合成障礙。 CD59（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻擊復(fù)合物的組裝， CD55（衰變加速因子）：抑制補體C3轉(zhuǎn)化酶的形成 及其穩(wěn)定性。,都是補體惹得禍,二、發(fā)病機制,部分PNH是由于造血干細(xì)胞基

15、因突變→產(chǎn)生了膜異常的干細(xì)胞克隆→再分化成異常的RBC、WBC、PLT 而表現(xiàn)為PB中三少，這一類注意與AA區(qū)別。,三、臨床表現(xiàn)： ① 起病慢，20～40歲男性多見。 ②間歇性Hb尿發(fā)作：與睡眠有關(guān)。 ③血栓形成。 ④感染，可加重溶血。,四、實 驗 室 檢 查,PB：Hb↓ 、 Ret↑、RBC呈雙形性改變；部分病例 中性粒細(xì)胞↓、淋巴細(xì)胞↑，PLT正?；颉?。BM：Hb尿頻繁發(fā)作的病歷增生明顯活躍，尤其

16、紅系 可達50%，以中晚幼紅細(xì)胞為主；不伴有Hb尿的 病歷增生減低，各系細(xì)胞減少。,特殊檢查：①發(fā)作期Hb尿陽性 ②Rous試驗常持續(xù)陽性 ③確定性試驗：Hams試驗陽性,RBC 酶 缺 乏 癥,正常RBC的糖代謝分兩條途徑 ①無氧糖酵解：為代謝的主要途徑，約占90%，是RBC生存的主要能量來源。,②戊糖旁路：給RBC提供還原能力，約占5%-10%。此途徑產(chǎn)生的還原型

17、輔酶Ⅱ（NADPH）和谷胱甘肽（GSH），可以防止RBC產(chǎn)生的 H2O2等氧化劑對RBC的損壞。,G-6-PD酶缺乏癥,一、概念 是由于與RBC戊糖旁路代謝有關(guān)的G-6-PD酶基因遺傳性缺陷而引起的HA。發(fā)病率有地區(qū)性差異，河南南部地區(qū)發(fā)病率較高。,特征： ① 血管外及血管內(nèi)溶血均有 ② 慢性血管內(nèi)溶血的實驗可以陽性 ③ 高鐵Hb還原實驗陽性,海恩茨小體（Hein

18、z）陽性率↑,④,二、病機,G-6-P,6-磷酸G酸,G-6-PD,,,NADP,NADPH,,,GSH,GSSG,,,H?O?,H?O,谷光甘肽POX酶,,注：此途徑主要產(chǎn)生有抗氧化能力的NADPH和GSH,,H,,,H,H,RBC戊糖旁路能量代謝途徑,,1、如果G-6-PD缺乏，則不能將有毒的H2O2分解成水，致使氧化劑H2O2聚集于RBC內(nèi)，使Hb氧化、變性，沉淀形成Heinz小體。2、這類RBC的變形性↓，存活期↓（至15-2

19、0天），易被脾臟阻留或誘因存在時在血管內(nèi)被破壞而發(fā)生溶血。,三、臨 床 類 型,蠶豆?。汉Q豆嘧啶糖苷，有強氧化性。藥物致溶血：解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺藥、VitK、抗瘧疾藥 感染致溶血：傷寒、大葉性肺炎、傳單等?！陨险T因多致血管內(nèi)溶血；平時是慢性血管外溶血。,四、實驗室檢查,1、PB和BM同總論2、溶血常規(guī)檢查：Rous、Hb尿、膽紅素等。3、特殊檢查：高鐵Hb還原實驗、變性珠蛋白小體檢測。4、確診實驗：G-6-PD酶活性定量檢

20、測。,Heinz小體(變性珠蛋白小體）,高鐵Hb還原試驗,,6-磷酸G酸,G-6-PD,,,NADP,NADPH,,,還原型美蘭,氧化型美蘭,,,高鐵Hb,亞鐵Hb,高鐵Hb還原酶,,注：實驗中首先加入亞硝酸鈉將亞鐵Hb氧化為高鐵Hb,還原,還原,還原,,,,H,H,H,G-6-P,珠蛋白肽鏈異常性溶貧（Hb病）,Hb肽鏈異常包括質(zhì)異常和量異常： ① 珠蛋白肽鏈量異?！刂泻Ｘ氀?② 珠蛋白肽鏈質(zhì)異?！惓b病,地中海貧血

21、,一、概念：是由于控制某個多肽鏈合成的基因突變使珠蛋白肽鏈合成減少，而致溶貧。 發(fā)病情況： ?地中海貧血發(fā)病率0.7% ?地中海貧血發(fā)病率0.1%,特點：1、靶形RBC>10%,為小細(xì)胞均一性貧血。 2、RBC脆性↓。 3、屬血管外溶血。 4、癥狀：貧血、黃疸、肝脾腫大。,二、病機（以?-地中海貧血為例） ： ①由于控制?鏈合成的基因缺陷致?鏈合成減少。 ②正常情

22、況下?與?鏈合成是同步的即1：1關(guān)系。 ③此時?：?=2-5：1、即?鏈過?！鸭谟識BC和RBC中形成包涵體,,原位溶血,Hb合成不足,易被脾臟清除,,貧血、黃疸、肝脾腫大,三、實驗室檢查： 1、PB：RBC呈小細(xì)胞低色素改變，屬小細(xì)胞均一性 貧血， Ret↑，靶形RBC>10%，WBC及PLT正常。 2、BM：增生活躍，紅系增生明顯，粒/紅↓ 3、RBC脆性↓ 4、Hb定量分析：

23、 ① ?地中海貧血—HbA↓、HbF及HbA?↑ ② ?地中海貧血—HbA↓、HbF ↓、HbA?↓,異常Hb病 1、概念：是由于控制某個多肽鏈的基因突變，而引起珠蛋白肽鏈發(fā)生結(jié)構(gòu)異常而致HA性疾病。 2、發(fā)病情況：全世界已鑒定出600多種，多無表現(xiàn)，僅一部分產(chǎn)生臨床癥狀。最常見的危害最大的是不穩(wěn)定Hb病及HbS病（鐮狀細(xì)胞綜合征）。,,RBC自身異常,,膜異常,酶異常,珠Pr肽鏈異常,,,,先天異常：

24、遺傳性球形RBC↑癥，血管外溶血，RBC脆性↑后天異常：PNH，血管內(nèi)溶血，Hams陽性。,戊糖旁路代謝酶：G-6-PD酶，血管內(nèi)和血管外溶血均有，高鐵Hb還原實驗陽性，Heinz小體陽性。無氧酵解代謝酶：PK酶，血管外溶血。,量減少：地中海貧血，血管外溶血。RBC脆性↓，靶形RBC>10%，Hb電泳異常。質(zhì)異常：不穩(wěn)定Hb病，血管外溶血，Heinz小體陽性。,,RBC外在原因致溶貧,定義：是一類由RBC以外原因而致RBC

25、破壞過多，超過骨髓的代償能力時而引起的溶血性貧血。 血漿免疫因素（致免疫性HA） 分類 物理機械因素、脾亢 化學(xué)因素、感染因素 特征：血管外和血管內(nèi)溶血均有。,,,免疫性溶血性貧血,是由抗體參與的溶血反應(yīng)所致的貧血。這類免疫反應(yīng)是由于RBC表面抗原或外來的與RBC結(jié)合抗原（如藥物）,在有或無補體參與下，與相應(yīng)的抗體發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致RBC凝集、破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血；或在單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)被

26、破壞而發(fā)生血管外溶血。,分類： 1、自身免疫性HA（AIHA） 2、藥物免疫性HA 3、同種免疫性HA,一、概念 由于免疫功能紊亂產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合，激活補體使紅細(xì)胞破壞或被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬而致溶血性貧血。,自身免疫性溶血性貧血（AIHA）,二、特 點 1、血常規(guī)：典型溶血改變。 2、血細(xì)胞涂片：球形RBC↑、RBC有自凝、被

27、吞 噬現(xiàn)象。 3、Coombs試驗陽性。 4、血管內(nèi)及血管外溶血均有。,三、病 因 及 分 類病因：即自身抗體產(chǎn)生的原因 1、原發(fā)：病因不清 2、繼發(fā)：感染、腫瘤、自身免疫性疾病等。 ①病毒、細(xì)菌等致病因素作用于RBC膜，使RBC膜的抗原性發(fā)生改變，產(chǎn)生抗自身RBC的抗體或病毒、細(xì)菌刺激機體產(chǎn)生的抗體與RBC抗原之間發(fā)生交叉免疫反應(yīng)。,② 腫瘤（CLL、淋巴瘤、MM等）時，使抗體形

28、成器官失去了對自身RBC的識別和監(jiān)控能力，而產(chǎn)生了抗自身RBC的抗體。 ③ 自身免疫疾病時，機體的免疫監(jiān)控功能紊亂，產(chǎn)生了抗自身RBC 的抗體。,分類：按以上原因引起機體產(chǎn)生抗自身RBC抗體類型及 作用于RBC的最適溫度分類。 1.溫抗體型 2.冷抗體型,,冷凝集素綜合征（CAS）陣發(fā)性冷性Hb尿（PCH）,四、溶 血 機 制,1、溫抗體型： ①以上原因產(chǎn)生的抗自身RBC的不完全抗體IgG，大多

29、 吸附在RBC的表面（RBC致敏）。 ② 單核-巨噬細(xì)胞上有IgG的Fc受體，則在IgG的Fc段 介導(dǎo)下，致敏RBC被單核-巨噬細(xì)胞吞噬、破壞。,③ 也可僅細(xì)胞膜上有IgG的部分細(xì)胞膜被單核-巨噬細(xì)胞拖住并吞噬掉，從而使RBC的S/V↓，RBC趨于球形，易被脾臟阻留，發(fā)生血管外溶血。 上述過程，IgG致敏RBC上如有抗補體抗體吸附，可加速上述溶血過程。,2、CAS溶血過程： ①這類病人產(chǎn)生的自身抗體為冷凝集

30、素IgM完全抗體， 產(chǎn)生后多存在于血漿中。 ②故當(dāng)IgM隨血液流過體表溫度較低處（1～50C）時， 血漿中的IgM抗體可牢固結(jié)合在RBC上，使RBC致敏。 ③當(dāng)溫度回升20-250C時，補體被激活。,④通過以下兩個途徑破壞RBC： a、靠經(jīng)典途徑形成C5-9膜攻擊復(fù)合物，直接在血 管內(nèi)破壞RBC。 b、靠被激活的補體C3吸附在RBC膜上（巨噬細(xì)胞 表面沒有IgM的Fc受體） ，介導(dǎo)

31、RBC被巨噬細(xì) 胞吞噬破壞。,3、PCH溶血過程： 這種病人產(chǎn)生的自身抗體是一種冷熱雙相IgG（D-L抗體）。當(dāng)患者受冷后，流經(jīng)皮膚表面Cap的RBC即與D-L抗體結(jié)合，使RBC致敏。在致敏的RBC膜上，抗體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，暴露了與補體結(jié)合的位點，當(dāng)溫度到37?C時激活補體而發(fā)生血管內(nèi)溶血。,五、臨床表現(xiàn),1、溫抗體型：血管外溶血的癥狀和體征；部分病人可伴血小板減少性紫癜（伊萬斯，Evens 綜合征 ）；少數(shù)病人在誘因存在

32、下可發(fā)生急性血管內(nèi)溶血。,2、冷抗體型：較溫抗體型輕，一般不影響正?；顒印?①CAS：除貧血、黃疸外，寒冷季節(jié)可有一過性 Hb尿發(fā)作及雷諾現(xiàn)象。 ② PCH：罕見，患者一旦經(jīng)受寒冷數(shù)分鐘、數(shù)小 時后，即有腰背及下肢酸痛，高熱寒戰(zhàn)，出現(xiàn) Hb尿，伴貧血及黃疸。部分患者伴脾腫大或含 鐵血黃素尿。,六、實驗室檢查,1、PB：Hb↓、RBC ↓ 、Ret

33、↑↑、WBCN、PLT ↓或N。成熟RBC呈正細(xì)胞正色素改變。2、血涂片：球形RBC ↑，易見有核RBC，RBC有自凝、被吞噬現(xiàn)象及染色、結(jié)構(gòu)異常等。,3、骨髓：增生性貧血的髓象。4、確診試驗： ①Coombs試驗：溫抗體型AIHA陽性。 ②冷凝集素試驗：CAS陽性 ③冷熱溶血試驗：PCH陽性,冷凝集素試驗： CAS患者血清中存在IgM冷凝集素。低溫時可

34、使自身RBC發(fā)生凝集，當(dāng)溫度回升到370C時凝集消失。冷熱溶血試驗： PCH患者血清中有D-L抗體。該抗體在200C以下能與RBC牢固結(jié)合，同時吸附補體，但不溶血。當(dāng)溫度升到370C時，補體激活，發(fā)生急性溶血。,七、治 療,1、激素： 作用于淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，抑制抗體的產(chǎn)生；降低抗體對RBC膜的親和力；減少巨噬細(xì)胞上IgG及C?受體或抑制受體與RBC膜上的IgG結(jié)合。2、脾切3、免疫抑制劑4、輸血