溶血性貧血孫麗麗

1、,溶血性貧血,（Hemolytic anemia HA）,濟寧市第一人民醫(yī)院孫麗麗,,(一),定　義,定 義 Definition,溶血性貧血是由于紅細胞破壞過多過速，超過造血補償能力范圍所發(fā)生的一種貧血。,概 念,紅細胞正常壽命120天，正常骨髓有10倍的代償能力一般紅細胞壽命縮短至15－20天以下才出現(xiàn)貧血,概 念,溶血(Hemolysis)溶血性疾病Hemolytic disorders溶血性貧血Hemo

2、lytic anemia溶血性黃疸Hemolytic icterus,,(二),溶血性貧血的分類與發(fā)病機制,,,,,分 類 Classification,發(fā)病緩急分類： 急性、慢性溶血溶血場所分類：血管內、外溶血紅細胞破壞的原因分類： 紅細胞的內在缺陷： 遺傳性、獲得性 膜缺陷、酶缺陷、血紅蛋白病 外在因素異常,紅細胞內在缺陷,RBC 膜結構,+,,,,,遺傳性 Hereditary,紅細胞膜缺陷 ：支架

3、異常遺傳性球形紅細胞增多癥 Hereditary pherocytosis 遺傳性橢圓形紅細胞增多癥 Hereditary lliptocytosis 遺傳性口形紅細胞增多癥等 Hereditary stomatocytosis,,,,,遺傳性 Hereditary,紅細胞酶的缺陷 Enzyme defects：紅細胞磷酸巳糖旁路----葡萄糖-

4、6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）：海因小體，難以通過微循環(huán)紅細胞無氧酵解 ----丙酮酸激酶（PK ）： 陽離子通透性發(fā)生改變：有K+漏出，Na+增加，細胞穩(wěn)定性下降,,,,,,遺傳性 Hereditary,珠蛋白肽鏈的異常： 量的異常－－地中海貧血 Thalassemia 如HbS使分子間易發(fā)生聚集形成結晶，使紅細 胞硬度增多 質的異常－－血紅蛋白病 Hemoglobinopathy Hb不穩(wěn)定，氧

5、化導致Heinz body形成，紅細胞 變硬，難以通過微循環(huán),,,,,獲 得 性,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（Paroxysmal nocternal hemoglobinuria，PNH） 獲得性細胞膜錨連膜蛋白（GPI）異常 是一種慢性血管內溶血 Hams test (+)、 Rous test (+) CD55、59,紅細胞外在因素異常,,,,,紅細胞外在因素異常,大都是獲得性：免疫性 Immun

6、e hemolytic anemia輸血不配的溶血、新生兒溶血自身免疫性 Autoimmune紅斑狼瘡等風濕病淋巴系統(tǒng)惡性病藥物（奎尼丁、青霉素、甲基多巴） 化學因素：苯肼、蛇毒,,,,,紅細胞外在因素異常,物理及機械因素： 損傷性及微血管病性溶血 大面積燒傷、心瓣膜鈣化狹窄、人工瓣膜、微 血 管病 性 溶血、行軍性血紅蛋白尿 生物（感染）因素： 瘧疾、支原體肺炎 傳染性單核細胞增多癥,,(

7、三),發(fā) 病 機 制,,,,,發(fā)病機理 Pathogenesis,正常紅細胞：雙凹圓盤形、可變形性、可塑性、120天衰老紅細胞：球形每天 1/120紅細胞破壞,發(fā)病機理,紅細胞缺陷，受破壞血紅蛋白缺陷，受破壞免疫因素機械破壞,紅細胞破壞的場所,血管內(intravascular)嚴重破壞：將A型血→B型患者急性－血紅蛋白尿，慢性－含鐵血黃素尿血管外(extravascular)輕度異常→脾,如遺傳性球形

8、紅細胞增多癥(HS)顯著異?！渌麊魏司奘杉毎?肝、骨髓)無效紅細胞生成：骨髓內原位溶血（巨幼貧、MDS）注：血管外溶血比血管內溶血相對輕、發(fā)展慢。,,血 管 內,血紅蛋白→血紅素→原卟啉→膽紅素(血紅蛋白血癥),,珠蛋白,,Fe,,紅細胞衰老、破壞,,膽紅素白蛋白(未結合膽紅素),,全身蛋白池,,造血系統(tǒng)再利用,單核－巨噬細胞系統(tǒng),,腎臟排出,血管外,總膽紅素2-5mg％,,間接膽紅素80%以上,,大量溶血 ↓

9、 Hb,,Re＋75％,單核－巨噬細胞系統(tǒng),,直接膽紅素,,,,,肝,糞膽原,,注：肝功能好者溶血時糞膽原 高，尿膽原不一定升高。,,,,腎,,,,尿膽原>4mg/24h,糞膽原的腸肝循環(huán),血管內和血管外溶血比較,,,骨髓代償,增加造血組織： 造血部位，體積，密度 黃骨髓 紅骨髓 顱板間距增寬，甚至有髓外造血 將不成熟紅細胞釋放至外周血液 外周血液見晚幼紅細胞 網織紅細胞增多

10、 骨髓代償功能改變,,,,(四),臨 床 表 現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),貧血癥狀：發(fā)熱？黃疸肝、脾腫大：腹痛？,再生障礙性危象,溶貧基礎上并發(fā)病毒感染 激發(fā)機體產生大量抗紅細胞抗體 骨髓內幼紅細胞大量破壞　 純紅再障。,,,,,(五),診斷與鑒別診斷,,,診 斷 Diagnosis,分二步： 一. 是否是溶血性貧血 二. 何種溶血或病因,線　索,

11、同時有紅細胞產生增多、破壞過多的證據：網織紅細胞、膽紅素升高。雖有紅系增生，但無失血，仍貧血。貧血發(fā)展之快非紅系停止造血能解釋者。有血紅蛋白尿或血管內溶血證據。,明確溶血性貧血,1. 紅細胞壽命縮短直接壽命測定: 同位素標記法間接壽命測定：紅細胞形態(tài)改變紅細胞滲透脆性增加紅細胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應海因氏小體形成,明確溶血性貧血,2. 紅細胞破壞過度血清間接膽紅素增高：>85%尿膽原增多，糞膽原增多

12、血漿結合珠蛋白降低：10-40mg/L血紅蛋白尿，含鐵血黃素尿等,血管外,,,血管內,明確溶血性貧血,3. 骨髓代償性增生的表現(xiàn)： 網織紅細胞增多>8%。有核紅細胞出現(xiàn)周圍血液中。骨髓增生活躍，紅系明顯增生，粒紅比例倒置。,確 定 溶 血 原 因,查找病因,1. 病史：家族史 ， 發(fā)病年齡，飲食史， 藥物，物理，感染等因素2. 體檢：黃疸，脾腫大，淋巴結腫

13、大， 漿膜積液，顱骨畸型3. 實驗室：血涂片：球形，橢圓形，靶形 coombs試驗,鐮狀紅細胞,破碎紅細胞,球形紅細胞,,,脾臟，竇狀隙被球形紅細胞塞滿了,進一步確定溶血的病因,（1） Coombs試驗（AIHA）（2） 血紅蛋白尿者（PNH）：Hams’/Rous test、CD55/59（3） 血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血（4） 異丙醇試驗

14、：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?） 高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體） 生成試驗：G6PD缺乏癥（6） 紅細胞特殊形態(tài)：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞（7） 紅細胞滲透脆性：增加：球形細胞↑ 減低：海洋性貧血。,抗人球蛋白試驗,Coombs直接試驗－－RBC表面有無不完全抗體Coombs間接試驗－－病人血清中有無游離的不完全抗體,自身免疫性溶血性貧血檢測,直接Co

15、ombs test原理: 直接Coombs test,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,自身免疫性溶血性貧血檢測,間接Coombs test原理:病人血清 正常RBC 間接Coombs test,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Coombs試驗陽性臨床意

16、義,溫抗體型自身免疫溶血性貧血AIHA大多為IgG, IgG + C3，C3型，少數IgA，IgM新生兒同種免疫溶血病,思考秩序,先明確有無感染、接觸生物、化學、物理因素；看紅細胞形態(tài)有無異常；做Coombs test；若2、3陰性，再看地區(qū)、年齡等先后進行血紅蛋白電泳、熱變性（不穩(wěn)定血紅蛋白）試驗、G-6-PD缺乏、PNH等檢測；若以上均陰性，可能為少見酶缺乏。,鑒　別　診　斷,貧血伴網織紅細胞增多：失血性、缺鐵性、巨幼

17、細胞貧血恢復早期黃疸而無貧血者：家族性非溶血性黃疸(Gilbest syn) 幼紅幼粒細胞貧血：骨髓轉移瘤,,(六),治　療,治療 Treatment,一.不同疾病不同治療方法，病因防治二. 腎上腺皮質激素：AIHA，PNH 三. 脾切除：HS、AIHA 四. 輸血： Hb<60g/L輸血，PNH輸三洗紅細胞，　　　　血色病防治,自身免疫性溶血性貧血（autoi

18、mmune hemolytic anemia, AIHA）,,因某種原因產生紅細胞自身抗體使紅細胞破壞加速所引起的溶血性貧血。,溫抗體型AIHA:IgG、C3,冷抗體型AIHA:IgM,,臨床分型,37℃溫度下親和力最大AIHA中最常見的類型，見于任何年齡，以中青年女 性多見。,溫抗體型AIHA,原發(fā)性：病因不明 繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、感染、　　SLE、腫瘤、藥物等 藥物：常見藥物：利福平。與血漿蛋

19、白形成免疫復合物，產生抗體，非特異性吸附于紅細胞表面，激活補體。,病 因,臨床表現(xiàn),發(fā)病緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復發(fā)作?！∝氀簽橹饕憩F(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血?！↑S疸，肝脾可呈輕至中度腫大?！±^發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病?！〖毙园l(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)?！√厥忸愋停篈IHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。,Hb減少程度不一；網織紅細胞增多；LDH升

20、高。血涂片：可見球形紅細胞增多及體積較大的紅細胞和有核紅細胞。骨髓象以紅細胞系增生為主。血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主。Coombs試驗：多為直接陽性。少數Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效。,實驗室檢查,治 療,去除病因、治療原發(fā)?。簯e極控制感染立即停用可能相關的藥物繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術切除。,糖皮質激素：溫抗體型首選,用

21、法：1-1.5mg/kg.d，有效后逐漸減量，小劑量維持3-6月。82%患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13%～16%患者在撤除激素后能獲長期緩解?？赡軝C理：　作用于淋巴細胞及漿細胞，抑制抗體產生；　改變抗體對紅細胞膜上抗原的親和力；　減少巨噬細胞上的IgG及C3受體，或抑制這些受體與紅細胞相結合。,治 療,脾切除 ：糖皮質激素治療無效，或需要15mg／天潑尼松長期維持，或不能耐受激素副作用者。有效率60%，術后復發(fā)再

22、用激素治療，仍可有效。免疫抑制劑：激素和脾切除都不足以導致緩解者；脾切除有禁忌；激素量需10mg/d以上才能維持緩解者。硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤及環(huán)胞菌素等,其他治療： 達那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA。 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型AIHA可能有效，　　但價格昂貴，只有短暫療效。 血漿置換術：用于治療無效的危重病例?！≈С种委?嚴重貧血：輸注同型洗滌紅細胞，需嚴密觀察。 補充葉酸：由

23、于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足。 輸血：洗滌紅細胞。,治 療,總 結,溶貧的定義溶貧的分類溶貧的實驗室檢查溶貧的治療,護 理,護 理,休息與運動病情觀察用藥護理飲食指導下肢靜脈血栓的預防及護理心理護理,休息與運動,輕度：適當運動，不加重癥狀為主 預防跌倒。嚴重：臥床休息，給予氧氣吸入。,病情觀察,了解實驗室檢查結果貧血、黃疸有無加重。尿量、尿色，記入24h尿量。 警惕

24、：急性腎衰竭,用藥的護理,正確的指導用藥 糖皮質激素:口服時，應在飯后服用 不可自行停藥或減藥 預防感染及骨質疏松 免疫抑制劑：嚴密觀察副反應,初次使用，應50mg／h，60分鐘后，每30分鐘增加50mg／h。 常見副反應：發(fā)熱和寒顫、惡心、蕁麻疹/皮疹、頭痛、瘙癢、支氣管痙攣/呼吸困難、舌或喉頭水腫（血管神經性水腫） 、嘔吐、暫時性低血壓、潮紅、心律失常。

25、,飲食指導,高蛋白，高維生素多食綠色蔬菜和含鐵量高的食物多飲水，勤排尿減少酸性食物及氧化性藥物的攝入,酸性食物：豬肉、牛肉、雞肉、蛋黃、鯉魚、鰻魚、牡蠣、干魷魚、蝦、白米、花生、啤酒等 ，避免濃茶。氧化性藥物：維生素C、阿司匹林、 苯巴比妥、磺胺等。,下肢靜脈血栓的預防及護理,1、長期臥床，缺乏活動。2、血液成高凝狀。3、靜脈置管。,下肢靜脈血栓的預防及護理,臥床休息，避免劇烈活動。 抬高患肢20-30°，同

26、時膝關節(jié)微屈15°。 嚴禁按摩，避免血栓脫落。,溶栓治療時應觀察有無出血情況。警惕肺栓塞：若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應引起高度重視。,預防,避免在下肢輸液。適當活動，避免保持同一姿勢過久。飲食清淡，高蛋白、高維生素。禁煙。長期臥床患者，應抬高下肢，避免膝下墊枕，并做功能鍛煉。使用彈力襪。,心理護理,保持心情舒暢，避免精神緊張、勞累加重溶血。充分的解釋和安慰，關心患者。預見性的護理,

27、,健康指導,飲食指導。適當鍛煉。避免勞累、感染等加重病情的因素。重在預防，指導患者自我檢測。,一、選擇題,1、下列哪項結果不符合溶血性貧血（ ）。    A.尿中膽紅素陰性，尿膽原增多    B.網織紅細胞數明顯增高    C.紅細胞形態(tài)正常，而壽命縮短    D.骨髓內幼紅細胞明顯減少 

28、60;  E.血中膽紅素增高而肝功正常,一、選擇題,2、診斷溶血性貧血最可靠的指標是 （ ）。    A、網織紅細胞明顯增高B、尿膽原排泄增加C、尿含鐵血黃素陽性D、血清結合珠蛋白降低E、紅細胞壽命縮短,一、選擇題,3.溶血性貧血檢查下列哪項正確：（  ） A.尿中尿膽原排泄減少 B.血清結合珠蛋白減少 C.血中非結合膽紅素減少&

29、#160;D.網織紅細胞計數減少 E.骨髓幼紅細胞比值降低,一、選擇題,4.下列檢查結果支持溶血性貧血，除了：（  ） A.血漿游離血紅蛋白明顯增加 B.血清結合珠蛋白減少 C.血中非結合膽紅素減少 D.血漿高鐵血紅素清蛋白測定陽性 E.含鐵血黃素尿試驗陽性,一、選擇題,5.溶血性貧血時患者骨髓的代償造血能力可達正常的：（  

30、;） A.1～2倍       B.3～5倍      C.6～8倍 D.10～15倍     E.20倍以上,一、選擇題,6.溶血性貧血時，紅細胞代償增生的證據為：（  ） A.血漿中游離血紅蛋白

31、增高 B.網織紅細胞比例增高 C.血清中間接膽紅素增高。 D.紅細胞脆性增高 E.尿含鐵血黃素試驗陽性,二、填空題,1.血管內溶血時血漿游離血紅蛋白________，血清結合珠蛋白________。 2.正常紅細胞半衰期為________天，溶血性貧血時常小于________天。 3.尿含鐵血黃素試驗（Rous試驗）陽性常見于________。,二、填空題,4.直接

32、Coombs試驗陽性說明病人________包被有不完全抗體，間接Coombs試驗陽性說明病人________存在著不完全抗體。 5.新生兒溶血病抗人球蛋白試驗呈________陽性。,三、判斷題,1.血管內溶血時血漿游離血紅蛋白增高。（   ） 2.慢性血管內溶血時尿含鐵血黃素試驗（Rous試驗）可呈現(xiàn)陽性，并持續(xù)數周。（   ） 3.自身